我國《醫療保障法》立法過程中一個重大爭議問題是，該法是否應規定我國所有居住在境內的公民均必須參加基本醫療保險這一強制性義務？

從現有法律看，我國基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。我國《社會保險法》第二十三條規定了職工強制參加職工基本醫療保險的義務，即“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費”。但該法未明確規定未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他醫療保障的人員是否有強制性義務參加城鄉居民基本醫療保險，僅規定“國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合”。《中華人民共和國醫療保障法》（征求意見稿）第12條規定：“未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他醫療保障的人員依法參加城鄉居民基本醫療保險。”但該征求意見稿的規定也未明確未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他醫療保障的人員是否有依法參加城鄉居民基本醫療保險的強制性義務，即全民強制參保制度。

本文從公平和效率的目標出發，認為最新立法應進一步明確規定我國所有居住在境內的公民具有參加基本醫療保險的強制性義務，即“未參加職工基本醫療保險或者未按照規定享有其他法定醫療保障（即公費醫療）的人員必須參加城鄉居民基本醫療保險。”具體從以下四個方面進行分析：

第一、從實現公平目標的角度而言，參加醫療保險是保障我國每個居住在境內的公民享有健康權利的基本途徑，在既有法律已規定職工參加職工基本醫療保險的強制義務的同時，也應為其他居住在我國境內且未獲得法定醫療保障的公民、即前述居民設定強制參保義務，從而確保我國上述每個公民都能享有平等的健康權。此時，通過強制參保來實現每個公民平等的健康權類似于一項義務教育的權利，既是一項義務也是一項權利。義務主要指公民的少量甚至有時是名義上的醫保繳費義務，而權利主要指上述我國公民通過參加基本醫療保障計劃而獲得醫療保險待遇的權利。我國《社會保險法》已明確規定城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼而全部或部分免予繳交保費。考慮到在當前國家給予每個居民每人每年為640元的較高補貼但仍有極少部分居民不愿繳納每人380元的保費的實際情況，而從這少部分不繳費的居民處強制收取保費往往需要相關主管部門付出高于每人380多元的執法相關成本，立法可規定對這極少部分有繳費義務卻不繳費的居民不強制進行收取保費，而是采用提高起付線及其它減少其保險待遇的規定打消其故意不繳保費卻仍希望能享有正常醫保待遇的機會主義動機。這樣的安排有利于實現權利和義務的對等，也更有助于實現公平目標。

第二、從實現效率目標的角度而言，全民強制參保制度往往被認為是用來解決信息不足這一市場失靈問題的政府監管手段。一般認為，上述我國居民參加基本醫療保險將會受益于保險計劃，無需擔心一旦生病時需要支付難以承擔的高額醫療費從而陷入“因病致貧”等困境。如果上述那些不繳費的居民在充分了解基本醫療保障計劃的成本和收益后肯定會購買保險，在實踐中卻由于缺乏信息而沒有這樣做，此時信息不足就可以對我國上述居民施加強制性參保義務的理由。必須注意，我國居民對不同風險的反應往往不同。他們可能非常擔心生大病而必須支付大額醫療費的風險，但對生小病支付小額醫療費的風險卻不放在心上。從這一角度分析，我國強制參保的基本醫療保障制度應僅承保大病及因此產生的較大風險，而非承保小病及其相關風險。當然，上述關于信息不足的理由分析也有不足之處。原因在于，

不同居民對同一風險的態度可能會有所不同，這將對保險的需求也不同。如果一些居民有充分信息，即完全了解他們所面臨的風險較小從而拒絕參保，那么對其施加強制性參保責任將迫使這些沒有投保需求的居民被迫購買保險，進而造成他們的福利損失。在此情況下，為了證明強制性保險責任符合效率目標，我們至少需要說明該責任對那部分被迫購買保險的居民造成的福利損失額低于該責任給那部分本應參保卻由于信息不足而拒不繳費的居民帶來的福利增加值。此外，對于信息不足的問題，我們還可以通過要求有關部門或單位披露更多的信息等信息監管制度來解決，無需強制要求所有居住在我國境內的公民都參保。

第三、從實現效率目標的角度而言，全民強制參保制度可以解決僅靠市場機制調節參保時部分居民無力支付醫療費而需全社會負擔的外部成本問題。在沒有強制參保制度下，一小部分居民可能出于各自原因不予參保；一旦他們有急危重傷病又難以支付高額醫療費時，他們就會給醫院、政府部門乃至全社會帶來高昂的外部成本。我國國家相關主管部門明確要求院前急救人員必須及時、有效地對符合標準的急危重傷病患者實施急救，不得因患者無能力支付醫療費用等理由拒絕或拖延救治。在此情況下，那些未參保居民無力支付的醫療費就需要醫院、政府部門乃至全社會來承擔。那些沒有參保的居民可以將他們本應自行負擔的成本外部化。上述成本外部化的結果可能會導致更多的居民不參保而僅尋求急危重傷病時獲得醫院或其它部門付費的急救，還可能促使醫院投入更多的資源來實現合法拒收病人的目標。這容易造成進一步的社會矛盾和損失，并使一些未參保且無力支付醫療費的居民的健康權難以得到保障，從而造成較大的社會損失。針對該問題，法律規定我國所有居住在境內的所有公民均具有參加基本醫療保險的強制性義務就可以在相當程度上解決該外部成本相關問題。

第四、從實現效率目標的角度而言，全民強制參保制度可發揮規模經濟的優勢并降低交易成本。具體而言，全民強制參保制度的優勢在于可以采用適用于全部人口的統一安排;這可以產生規模經濟，并可能降低交易成本。但是，缺點是一部分公民個人可能會遭受福利損失，因為他們無法購買完全適應他們的特定需求和風險狀況的保險安排。此外，在沒有全民強制參保的情形下，醫院及醫生需要為避免自身損失而篩查病人償付能力，并為實現合法拒收無支付能力病人的目的而付出的較高成本。采用全民強制參保制度就可以降低上述交易成本。

總之，上述全民強制參保制度可以有助于實現公平和效率的目標。

（本文作者單位：中國政法大學法與經濟學研究院）