原創(chuàng) 兒科嚴醫(yī)生 兒科嚴醫(yī)生

（提醒：這是一篇枯燥的文章，純粹為解答我個人的疑問而寫，沒興趣可以不看）

01

疑問

在我執(zhí)業(yè)的很長一段時間里，一直困惑于幼兒急疹患兒為什么熱退后會出疹？

隨著我診治大量這類患兒、堅持隨訪和查閱文獻，發(fā)現(xiàn)少部分患兒其實熱退前就可出疹，于是寫了這篇文章：。

在這篇文章中我沒有解釋患兒為什么有時“熱退后出疹”？有時卻“出疹后熱才退”？

這不是一個簡單問題。

想要揭示熱退和出疹之間的關系，還得先弄清幼兒急疹患兒為什么發(fā)熱？為什么熱退？為什么出疹？

02

為什么發(fā)熱？為什么熱退？

為了解答這個問題，得從31年前日本兒醫(yī)們發(fā)表的一篇論文說起。這個研究首次揭示了幼兒急疹患兒的病毒血癥和體內出現(xiàn)HHV6B抗體的時間關系。（如果您不知道HHV6B是什么，建議先學習一下這篇文章：）

△ 摘自參考資料［1］

患兒病毒血癥的時間特點

如上圖藍框內數(shù)據(jù)所示：所有患兒在病程最初3天（D0-D2，發(fā)熱當天為D0，隨后2天為D1和D2）都檢測到HHV6B病毒血癥（在單核細胞中檢測到HHV6B病毒）。

3天后，病毒血癥逐漸消退。隨時間推移，檢測到病毒血癥的患兒比例逐漸減少，D3：82%；D4：20%，D5-7：17%，到第8天，病毒血癥消失。

病毒感染后癥狀的嚴重性（比如發(fā)熱）和病毒血癥往往呈正相關。從上圖可以看出，病毒血癥的高峰期（發(fā)熱頭3天），也是患兒反復高熱高峰期。我想，有寶寶患過幼兒急疹的家長都有深刻體會：這幾天非常煎熬。

此后，隨著病毒血癥的消退，體溫逐漸下降并恢復正常。

患兒出現(xiàn)抗體的時間特點

如上圖紅框內數(shù)據(jù)所示：針對HHV6B的抗體在發(fā)熱后第3日出現(xiàn)在體內，并逐漸增多；到第8日，所有患兒均檢測到抗體。

該抗體在體內長期存在，至感染后7個月，仍可檢出。

當我們綜合分析抗體出現(xiàn)時間（D3）、病毒血癥消退時間（D3）、患兒發(fā)熱時間（通常3-5天，平均發(fā)熱3.8天），就會發(fā)現(xiàn)：抗體出現(xiàn)后，病毒血癥開始消退、體溫恢復正常。

所以，目前認為是患兒免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對HHV6B的抗體清除了病毒，使病毒血癥消退，使發(fā)熱癥狀得以緩解。

03

為什么出疹？

那幾位一直研究幼兒急疹的日本兒醫(yī)在1994年又發(fā)表一篇研究，結果顯示（如下圖）：約18.5%的患兒在熱退前1天起出疹，隨后出疹比例迅速增加（熱退當天：45.1%，熱退后第1天：25.3% ）。

△ 摘自參考資料［2］

我們把94年和89年的研究結果放一起分析，就會發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)皮疹的時間和體內出現(xiàn)抗體的時間幾乎重合，這提示抗體在皮疹發(fā)生中可能扮演重要角色。

△ 摘自參考文獻［1］

所以，目前推測是皮膚內HHV6B病毒（作為抗原）和隨血液流經(jīng)此處的抗體發(fā)生了反應，反應產(chǎn)生的免疫復合物導致局部皮疹。

04

熱退和出疹的時間關系

綜上所述，幼兒急疹患兒的熱退和出疹分別涉及兩個機制：

熱退機制：患者免疫系統(tǒng)針對HHV6B產(chǎn)生的抗體使病毒血癥消退，體溫恢復正常

出疹機制：患者免疫系統(tǒng)針對HHV6B產(chǎn)生的抗體同皮膚內HHV6B病毒發(fā)生了免疫反應，生成的免疫復合物引發(fā)皮疹

因為引起熱退和出疹的兩個機制在時間上沒有先后關系，所以不是必須熱退后才能出疹。

因為幼兒急疹患兒的熱退和出疹均需抗體參與，所以這兩個癥狀在時間線上會有重疊（上圖的棕色區(qū)域）。

如果你有足夠的臨床工作經(jīng)歷，就會發(fā)現(xiàn)幼兒急疹既可在熱退后出疹，也可在熱退前出疹，當然，在熱退過程中出疹也很常見。

參考文獻

1. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Viremia and neutralizing antibody response in infants with exanthem subitum. J Pediatr. 1989;114(4 Pt 1):535.

2. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994 Jan;93(1):104-8.

3. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition

△ 2020.6.30 我拍的窗外粉蝶