原創(chuàng) 酸菜 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

該結(jié)論在學(xué)術(shù)界會(huì)存在比較大的爭(zhēng)議，還需要出具更有利的證據(jù)。

英國(guó)當(dāng)?shù)貢r(shí)間6月16日13時(shí)，牛津大學(xué)發(fā)布一則新聞稿，同步發(fā)表在nature新聞板塊上，報(bào)道了一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究結(jié)果——地塞米松可降低新冠肺炎重癥患者1/3的住院死亡率。

圖1：RECOVERY官網(wǎng)截圖

圖2：nature截圖

地塞米松試驗(yàn)是RECOVERY試驗(yàn)其中的一種，旨在為新冠肺炎住院患者提供可能的治療，目前英國(guó)175家NHS醫(yī)院已加入RECOVERY試驗(yàn)，超11500新冠肺炎患者參與其中。

地塞米松臨床試驗(yàn)具體是怎么進(jìn)行的呢?

（目前來(lái)源僅從官方新聞稿獲得）

實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)納入2104名新冠肺炎患者接受地塞米松（口服/肌肉注射）治療，6 mg qd，持續(xù)10天。并與隨機(jī)納入的4321名接受常規(guī)治療的新冠患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較。

該試驗(yàn)得出：

僅接受常規(guī)治療的患者中，接受機(jī)械通氣的患者28天死亡率最高，占41%，詳見(jiàn)圖3；

使用地塞米松可使機(jī)械通氣患者的死亡率下降1/3[RR 0.65（95%可信區(qū)間0.48-0.88），p = 0.0003]，詳見(jiàn)圖3。

圖3：地塞米松臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，來(lái)源于RECOVERY官網(wǎng)

作為該臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人之一的牛津大學(xué)傳染病學(xué)專(zhuān)家Peter Horby教授表示，“地塞米松是目前第一個(gè)可以提高新冠肺炎患者，尤其對(duì)于重癥患者生存率的藥物，應(yīng)該成為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法?！?/p>

結(jié)果一經(jīng)公布，便引發(fā)熱烈關(guān)注。

圖4

該項(xiàng)報(bào)道發(fā)布后，英國(guó)衛(wèi)生大臣Matt Hancock說(shuō)，英國(guó)患者將立即開(kāi)始接受這種藥物。他說(shuō)，在初步試驗(yàn)顯示出該藥物潛力后，政府已于今年3月開(kāi)始儲(chǔ)備地塞米松，現(xiàn)可用于治療20萬(wàn)名患者。

難道地塞米松真的是所謂的“特效藥”？

讀者們似乎并不買(mǎi)賬。

圖5：網(wǎng)友評(píng)論

在這次的新冠疫情中，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用均持謹(jǐn)慎態(tài)度。

《新型冠狀肺炎診療方案（第七版）》指出：

對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3-5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍1-2 mg/kg/d，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。

《上海市2019冠狀病毒病綜合救治專(zhuān)家共識(shí)》表明：

需謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。

影像學(xué)檢查提示肺炎出現(xiàn)明顯進(jìn)展，靜息未吸氧狀態(tài)下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸頻率≥30次/min）或氧合指數(shù)≤300 mmHg，特別是病情進(jìn)展速度明顯加快，面臨插管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素?；颊咴诓骞芑駿CMO支持可維持有效血氧濃度時(shí)，則建議迅速撤退糖皮質(zhì)激素的使用。對(duì)于非重型患者使用甲潑尼龍，建議劑量控制在20-40 mg/d，重癥患者控制在40-80 mg/d，療程一般為3-6 d?？筛鶕?jù)體質(zhì)量酌量增減。

《軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)新型冠狀病毒病診療方案（試行第二版）》也提到：

雖然至今沒(méi)得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但經(jīng)過(guò)表決，多數(shù)認(rèn)為臨床有效。

糖皮質(zhì)激素不建議應(yīng)用于輕型及普通型患者，當(dāng)出現(xiàn)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化，并伴影像學(xué)滲出影迅速增多時(shí)，可以考慮應(yīng)用。建議最高日劑量不超過(guò)相當(dāng)于甲潑尼龍160 mg，療程不超過(guò)7 d，注意個(gè)體化差異，反對(duì)使用大劑量激素沖擊療法。

國(guó)內(nèi)使用潑尼松龍偏多，該研究應(yīng)用地塞米松，兩者之間的應(yīng)用有區(qū)別嗎？

潑尼松龍和地塞米松均屬糖皮質(zhì)激素，從半衰期長(zhǎng)短來(lái)看，潑尼松龍為中效糖皮質(zhì)激素（半衰期為18-36 h），地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素（半衰期為36-54 h）。

在劑量換算上，5 mg潑尼松龍=0.75 mg地塞米松，換言之該研究中所使用的6mg地塞米松相當(dāng)于40 mg的潑尼松龍，該劑量屬于大劑量（大劑量范圍＞30 mg，但≤100 mg潑尼松龍）。

地塞米松的抗炎、抗過(guò)敏作用相較潑尼松龍更顯著，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕，但對(duì)垂體腎上腺抑制作用較強(qiáng)，不建議長(zhǎng)期給藥。

上海市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科周新主任告訴“醫(yī)學(xué)界”：

“

國(guó)內(nèi)很少使用地塞米松。地塞米松半衰期長(zhǎng)，副作用大，一般不推薦使用。國(guó)外的報(bào)道供參考，我們無(wú)法評(píng)價(jià)。

”

對(duì)此，另外一位醫(yī)師也表示贊同，來(lái)自杭州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科沈凌副主任醫(yī)師表示贊同：

“

在武漢支援期間，我們應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍比較多，地塞米松用的比較少。雖然甲強(qiáng)龍抗炎作用沒(méi)有地塞米松強(qiáng)，但是起效快；而地塞米松由于是長(zhǎng)效藥物，對(duì)內(nèi)分泌功能影響更大。

”

目前該研究并未給出詳細(xì)的臨床報(bào)道，對(duì)于地塞米松是否繼羥氯喹“撲街”后成為首個(gè)降低新冠死亡率藥物仍有待觀察。

最后，上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥學(xué)科李鋒主任表示：

“

對(duì)于長(zhǎng)療程大劑量的糖皮質(zhì)激素使用甚至短期小劑量的使用，學(xué)術(shù)界都是存在一定爭(zhēng)論的。單從今天發(fā)布的新聞稿內(nèi)容來(lái)看，該結(jié)論在學(xué)術(shù)界會(huì)存在比較大的爭(zhēng)議，還需要出具更有利的證據(jù)。

”

參考資料：

[1]上海市2019冠狀病毒病臨床救治專(zhuān)家組. 上海市2019冠狀病毒病綜合救治專(zhuān)家共識(shí) [J] . 中華傳染病雜志,2020,38 (03): 134-138.

[2]新型冠狀病毒肺炎診療方案（第七版）

[3] 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 [J] . 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28( 02 ): I0002-I0033.

[4]臨床用藥速查手冊(cè)[M].中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015.

[5]Beigel, J. H. et al. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007764 (2020).

[6.軍隊(duì)前方專(zhuān)家組. 軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)新型冠狀病毒感染疾病診療方案（試行第二版)中華結(jié)核和呼吸雜志, 2020,43 ：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表 . DOI:10.3760/cma.j.112147-20200315-00338

[7]https://www.fiercepharma.com/pharma/u-k-endorses-dexamethasone-covid-19-after-groundbreaking-study

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：酸菜

原標(biāo)題：《地塞米松成新冠“特效藥”？話(huà)說(shuō)早了！》

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