文 / 雷瑞鵬（華中科技大學哲學系）、邱仁宗（中國社會科學院哲學研究所、應用倫理研究中心）

疫情是突然暴發的，每天增加的病例有數十、數百甚至數千。人的生命重于泰山。他們急需住院治療，需要醫生、護士、護工、病床、藥物、呼吸器、防護服、水、食品等，這些資源也因此一下子變得稀缺而嚴重不敷應用。在這種情況下，如何能做到合乎倫理地分配這些稀缺的醫療資源呢？

一般情況下用于醫療的資源是充足的，因為醫院大致知道每年就診、住院病人的人數以及所需的各類資源數量，會事先做好計劃并采購到位。當然，也會出現突發資源短缺的情況，例如天氣突然變冷、兒童感冒人數突然增加引起醫療資源緊張。但這是暫時的，隨著病人減少，資源短缺問題便不再存在。

器官模型。（圖片來自Unsplash @jessedo81）

然而，有一項治療卻面臨長期、慢性的資源短缺，那就是器官移植。在器官移植領域，供移植用的器官永遠求大于供。盡管技術、抗免疫藥的發展使器官移植的成功率不斷提高，病人術后存活率連續增長，存活年限日益延長，但由于對煙草和酒精的濫用控制力度嚴重不足，求方的需求量也增長迅速，而可供移植的器官供給量卻增長緩慢。結果便是，大量器官衰竭的病人在等待稀缺器官供應。器官共享聯合網絡（NUOS）的數據顯示，美國每年有11.4萬人在等候名單上，另據中國官方統計，在中國這一數字大約為30萬人。每天有數十、上百人因等待不及而死亡。那么，在器官移植中該如何合理地分配這些少而又少的稀缺資源呢？

稀缺醫療資源的分配是一項悲劇性的任務。因為不管多合適的分配總會有人因得不到資源而去世。我們時常將這個問題比作在一個滿載逃難者而負載超重的救生艇上將誰扔下大海，或是從群狼在后面追逐的雪橇上將誰扔下去喂狼的問題。器官是救命的珍貴資源，分配后必須使其能真正得到最佳使用，發揮其救命的價值；但這種分配又必須是公平的，不能使弱者因無權無錢而失去救命機會。因此，稀缺資源的分配首先要制定倫理原則，衡量對稀缺的器官移植資源分配是否合乎倫理有兩個標準：效用原則和公平原則。

勾勒姆醫生：作為科學的醫學與作為救助手段的醫學
 [英] 哈里·柯林斯、弗雷特·平奇 / 著
雷瑞鵬 / 譯
上海世紀出版集團，2009-12

效用原則認為一種分配行動是合適的，僅當它促進的總體凈受益（總體受益減去總體風險）比其他可供選擇的分配行動更多時。這一原則要求器官分配應使預期總體凈受益量最大化，以體現有益和不傷害基本倫理原則。制定基于效用原則的分配政策，就要求用標準的結局測量來比較受益和傷害，至少進行大體的估計以確定哪一種分配將產生最大受益。移植的良好后果包括但不限于：拯救生命、緩解痛苦和失能、消除心理創傷以及促進安康。移植器官預期生存率、預期增加的生命年（從移植算起）以及預期增加的按質量調整的生命年，都是相關的判定移植受益后果的重要因素。移植可能引起的傷害性后果包括但不限于：死亡、短期患病 （術后并發癥、急性器官功能障礙或排斥）以及長期患病（免疫抑制藥物引起的副作用和并發癥、心理創傷以及對器官可能排斥）。效用原則要求將這些能夠設想到的所有受益和傷害都考慮到，考慮各種各樣后果的數量和概率。受益和傷害還不限于醫學方面，應用效用原則時要考慮的因素還包括：病人的存活、移植器官的存活、生活質量、其他可供選擇的治療的可得性以及年齡。

此外，在與器官分配有關的政策方面存在兩點共識：其一，不應考慮效用的某些社會方面，尤其不應考慮個體的社會價值，包括社會地位、購買力、職業等；其二，判定預期醫學受益和傷害時，將社會群體之間移植結局的差異作為預測個體結局的基礎的做法是不可接受的，即使有經驗證據證明，某一種族、性別或社會經濟群體的存活率比另一群體高，用來為分配決策辯護的效用模型應該考慮這些因素，但這些群體移植結局也不能因此成為分配的標準。

上述兩點共識主要基于兩種理由。其一，基于目前流行的社會價值觀念——認為一個人比另一個人對社會更加有用，這也許是一種意見，也可能是某人運氣好，正好有機會受到社會的培養從而獲得這些才能和能力。我們不將移植的受益分配給那些對社會的貢獻可能不如幸運兒的人，那是對這些不幸者的雪上加霜、落井下石。其二，即使數據顯示，那些在社會上處于弱勢地位的群體，其移植結局較糟，但根據對公正的要求，對病人要進行個體的評估，而不應將他們看作某一群體的一個成員來評估，以減少因社會不公平引起的醫療方面的不平等。

效用（凈醫療受益）原則對于許多人來說是如此明顯，以至他們認為，有充分根據預測移植的醫療結局良好，這是合乎倫理的分配器官可依據的唯一合理根據。然而，也要承認在器官分配時還有同樣重要的另一原則，即公正原則。

在器官的分配中，人們強烈關切病人對器官移植的公平可及（equitable access），確保捐贈的器官在醫學上有資格接受器官移植的病人之間進行公平分配。在這里，公正是指某一器官分配計劃的受益和負擔分配的公平性。因此，我們不僅僅關切移植產生的總體醫療受益，也關切這種受益在潛在的受益人之間如何分配。這并不是說，對待所有病人都一個樣，而是要求以平等的尊重和關心對每一個病人。一般而言，基于社會特征（如種族、社會經濟階級、性別）的器官分配與公正原則相沖突。常規做法是，器官分配模式既要考慮醫療需要，也要考慮醫療受益，將病得最嚴重的病人置于優先地位，即使可預測到病得不那么嚴重的病人將會有更佳的結局。在應用公正原則時，需要考慮的因素有：醫療的緊迫性、在未來找到一個合適器官的可能性、排隊等待時間、第一次移植、年齡以及地理上的公平性（如在我國大城市獲得移植器官的可及機會多，但如有來自偏遠地區的病人，在其他因素相同的條件下，則應優先考慮將器官分配給他們）。

上述的器官移植中稀缺資源的分配原則和做法，在多大程度上可以適用于傳染病流行的情境呢？傳染病流行時的情況要比器官移植緊急得多，涉及的病人規模也大得多，資源短缺尤其嚴重。然而，效用和公正這兩條基本的資源分配原則仍然適用，但對二者需要有更多的考慮。

生命倫理學
邱仁宗 / 著
人民大學出版社，2010-01

效用和公正要平衡。效用原則要求分配資源以實現受益最大化和負擔最小化，而公正原則要求注意受益和負擔的公平分配。在某些情況下，受益和負擔平等分配可能被認為是公平的，但在另一些情況下，優先分配給處境糟糕的人，如窮人、病人或脆弱的人，可能更為公平。完全實現效用和公正并不總是可能的。例如，在大城市設立治療中心可以提高效用價值，因為它可以用相對較少的資源治療大量病人。但是，如果這種辦法意味著偏遠農村地區的孤立社區獲得的資源將較少，那么它就可能與公正原則相沖突。

根據與健康相關的考慮來界定效用。應用效用的倫理原則，首先必須界定將被視為改善人類福祉的結果類型。一般來說，重點應該放在與健康相關的受益上，無論是根據挽救的總生存人數、挽救的總生存年數，還是根據總生活質量矯正年數來界定，都該如此。出于這個理由，優先考慮對應對疫情至關重要的人員（如第一線醫護人員、維持社會運轉的服務人員）可能是合乎倫理的。

關注脆弱群體的需要。在應用公正倫理原則時，應該特別注意那些容易受到歧視、污名或孤立的個人和群體。必須特別考慮那些被限制在機構（養老院、護理院、監獄等）中的個人，他們高度依賴他人，可能比生活在社區中的人面臨更高的感染風險。

向無法獲得挽救生命資源的人提供支持性和姑息性醫療。即使不可能向所有能夠從中受益的人提供拯救生命的醫療資源，也應努力確保不拋棄任何病人。做到這點的一種方法是，確保有足夠的資源用于提供支持性和姑息性醫療。

類選法（triage）來源于戰場上對傷病員的處理。一場戰役結束后留下了大量傷病員，而醫務人員和藥品嚴重缺乏，這時該如何處理這些傷病員呢？當時的醫療救護人員不得不把病人分成三類：其一，即使不治療也有可能恢復的；其二，即使治療也不能恢復的；其三，治療可使其存活和恢復，不治則可能死亡或殘疾的。醫療救護人員將優先治療納入第三組的病人，然后再來照顧第一、二組病人。這是根據需要分配有限資源，也是有效使用資源的一種辦法。在疫情時期我們能否用此法分配稀缺資源？這也許是一種既合乎倫理又可行的稀缺資源分配辦法。

在疫情期間，考慮到病人有緊急和嚴重的需要，醫院里醫療資源特別是呼吸器分配的類選法更為引人注目。不能使用呼吸器的患者可能很快死亡，醫生和護士將面臨深刻而悲劇性的困境。哪些病人應被優先考慮？類選法要將患者“分門別類”：有些患者被排除在治療之外，有些則被認為有資格接受治療。治療和非治療決定在醫療中是至關重要的，但有些病人就會由于被認為對其進行干預在醫學上無用而被排除在治療之外。然而，在極度缺乏醫療資源的情況下，排除標準將比醫學上的無用標準具有更大的限制性，因為其還將排除那些仍被認為治療是必需和有用的患者。誰能優先獲得醫療資源應該基于每個人都可合理接受的一般類選法標準。這一方面涉及前文討論的基本倫理原則的要求，即最大限度地提高健康受益（特別是拯救生命）和公正；另一方面則應根據有關健康需要的醫學證據和判定康復機會的因素來確定具體標準。

在重癥監護中，重點應該置于通過應對急性健康危機來拯救生命。公正和有效的類選法制度的第一步是排除那些被認為呼吸器對其不是絕對必要的患者。可以說，這些病人在正常情況下也不會被送入重癥監護室。從醫學的觀點來看，所有剩下的病人都將面臨同樣的糟糕處境，即他們都需要呼吸器才能存活。

第二步是制定類選法標準，目的在于拯救最多的人。這些標準應該盡可能以證據為基礎。一些人提出了幾個層次的標準（主要是醫學方面的），對可及方面施加了越來越嚴格的限制。其想法是，當第一層標準的應用不適應供求關系（需求更加大于供給）時，類選法需要更加嚴格，因此除了第一層標準外，還應用更嚴格的第二層標準。第三層標準甚至更具限制性。另一些人最近提出了一種不同的類選法方案，它同樣基于盡可能有效地使用資源的相同基本原則，但其規定的標準旨在排除即使接受治療但預后非常差的人，也不包括那些可能受益于治療，但僅僅在大量使用資源和延長重癥監護之后才可受益的人，這種做法在疫情大流行期間得不到辯護。

生命醫學倫理原則
[美] 湯姆·比徹姆、詹姆士·邱卓思 / 著
李倫 / 譯
北京大學出版社，2014-08

如果分層標準不足以滿足需求大于供應的情況，怎么辦？在這種情況下，一種辦法是讓醫生根據他們對所有病人情況的醫學評估做出自主裁量決定。而這將引發一些問題。這種做法很難避免偏差、主觀判斷，甚至偏見。特別是如果選擇必須在兩個病人之間做出，而在理論上這兩個病人都可以獲得基于合格標準的治療時。病人之間的差異太小，不可為挽救A的生命而不為挽救B的生命辯護，因此這樣的選擇既不能根據挽救最多生命的理由，也不能根據公平的理由得到辯護。也許在實在沒有更好的辦法時，我們只能選擇程序公平：如果兩個病人之間沒有相關的差異，那么他們都應該有平等的機會接受挽救生命的治療。這種“最后的決定”可能就是基于“先到先治”的程序。

（原載于《信睿周報》第27期。題圖來自 Unsplash @jairlazarofuentes）