原創 格地章 醫學界消化肝病頻道

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奧美拉唑是一種質子泵抑制劑（PPI），在酸性環境下可通過質子化轉化為次磺酰胺化合物，后者能夠特異性與H+/K+-ATP酶α亞基相結合，抑制其泌酸活性，是目前臨床上最常用的治療酸相關性疾病的藥物之一。

圖1：奧美拉唑化學結構式

因其化學結構中的亞磺?；ㄒ妶D1）在酸性溶液中可分解出現聚合、變色現象，穩定性可能會受到溶液的pH值、光照、溫度等多種因素的影響，從而致奧美拉唑與多種藥物存在配伍禁忌。

本文主要討論與奧美拉唑存在配伍禁忌的藥物種類，以指導臨床合理用藥，減少藥物不良反應發生。

與pH值有關的配伍禁忌

奧美拉唑是一種苯并咪唑類化合物，屬于弱堿性物質。pH值變化對其穩定性的影響尤為明顯，可導致其變色和生成沉淀，其原理主要為：

①引起化學結構變化：奧美拉唑在pH值為9.0左右時比較穩定，而在偏酸性環境中易分解，產生磺砜化物和硫醚化物，致溶液變色。

②引起溶解度變化：奧美拉唑在水中不溶，將其制成鈉鹽后，溶解度有所提高。臨床常用的最大濃度為40mg奧美拉唑鈉溶于100ml生理鹽水中（濃度為0.4mg/ml）。當奧美拉唑鈉溶液的pH值降低，游離的奧美拉唑生成，致使產生渾濁或沉淀。

■ 奧美拉唑與溶媒之間的配伍禁忌

我國藥典規定葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，氯化鈉注射液的pH值為4.5～7.0。奧美拉唑在pH值為9.0左右時比較穩定。因此，其在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比在5%葡萄糖注射液等偏酸性溶媒中更為穩定。對于無鹽、糖禁忌的患者推薦選用pH值較高的氯化鈉注射液來配制奧美拉唑。

■ 奧美拉唑與酸性藥物之間的配伍禁忌

奧美拉唑鈉呈弱堿性，與酸性藥物配伍會發生化學反應而產生新的化合物，出現沉淀、變色等不良反應,同時會導致有效成分減少。這類酸性藥物有酚磺乙胺、青霉素鈉、頭孢噻肟、哌拉西林、果糖二磷酸鈉、維生素C、維生素B6、氨茶堿、西咪替丁、慶大霉素等。

■ 奧美拉唑與吸收依賴胃內pH值的藥物之間的配伍禁忌

鐵劑主要以亞鐵離子形式吸收，其依賴于胃酸的存在。不被吸收的三價鐵在胃酸的作用下可轉變為可被吸收的二價鐵，而奧美拉唑的抑酸作用可抑制這種作用，影響鐵劑的吸收，降低療效。胃內pH升高，四環素藥物易變成難溶性游離性四環素，吸收減少，療效降低。酮康唑的吸收也依賴于足夠的胃酸分泌，奧美拉唑的抑酸作用可使酮康唑的吸收減少，血藥濃度降低。低酸環境也可減少伊曲康唑吸收，因此必要時可用酸性飲料送服其膠囊制劑。

與代謝酶有關藥物之間的配伍禁忌

奧美拉唑主要經CYP2C19代謝為5-OH-奧美拉唑，或經CYP3A4代謝為奧美拉唑砜，前者為其主要代謝途徑。奧美拉唑可延緩經肝臟細胞色素P450系統代謝的藥物在體內的消除，因此奧美拉唑與CYP2C19代謝酶有關的藥物合用時，也易產生相互作用。

■ 氯吡格雷（CYP2C19底物）

氯吡格雷是一種前體藥，進入體內經CYP2C19代謝后才能發揮抗血小板作用，奧美拉唑同樣也經CYP2C19在肝內代謝。二者同時使用可能產生競爭性抑制，氯吡格雷達不到抗血小板聚集的效果，使患者缺血性卒中、復合卒中及心梗風險增加。

■ 地西泮（CYP2C19底物）

臨床試驗分析得出結論，奧美拉唑可通過抑制肝臟細胞色素P450酶而減弱地西泮的代謝，增加其暴露量。故合用時，應監測是否出現增強的鎮靜作用，必要時可降低地西泮給藥劑量。

■ 華法林

奧美拉唑通過作用于CYP450酶系而延緩華法林的清除，華法林暴露量增加，使國際標準化比值（INR）升高，凝血酶原時間延長，從而可能導致異常出血甚至死亡。合用時應監測INR及凝血酶原時間，如有需要，調整華法林劑量以保證INR在目標范圍內。

■ CYP2C19或CYP3A4抑制藥（如伏立康唑）和誘導藥（如利福平）

伏立康唑可增加奧美拉唑暴露量，除了卓-艾綜合征患者可能需調整奧美拉唑的給藥劑量外，其他一般無需調整。利福平可降低奧美拉唑血藥濃度，應避免二者合用。

■ 西洛他唑（CYP2C19底物）

奧美拉唑可增加西洛他唑活性代謝產物（3,4-二氫-西洛他唑）的暴露量。合用時西洛他唑的給藥劑量應降為一次50mg，一日2次。

■ 西酞普蘭（CYP2C19底物）

奧美拉唑可增加西酞普蘭的暴露量，增加發生Q-T間期延長的風險。合用時西酞普蘭的最大劑量應為一日20mg。

其他配伍禁忌

■ 甲氨蝶呤

奧美拉唑可抑制腎臟的H+/K+-ATP酶，抑制甲氨蝶呤的主動分泌，升高其血藥濃度和毒性。

■ 鉍劑、蒙脫石、鋁碳酸鎂等

這三種藥物對奧美拉唑有一定吸附作用，可降低奧美拉唑的療效。另外，鉍劑在酸性環境下才會更好地形成薄膜，起到最佳的保護胃黏膜作用。若在低酸環境下，其療效降低。

如何規避配伍禁忌？

使用藥物前，醫護及患者均應詳細閱讀藥品使用說明書，注意有無配伍禁忌。

配有專用溶媒應選擇專用溶劑；無專用溶劑的宜使用100mL以下的0.9%氯化鈉注射液稀釋為宜。

奧美拉唑鈉凍干制劑分為供靜脈滴注和供靜脈推注2種配方，前者因給藥時間長，通常加入穩定劑依地酸二鈉。依地酸二鈉可與溶液中微量金屬離子形成螯合物，避免金屬離子加速奧美拉唑的自身氧化作用；而后者推注時間短，一般不加入穩定劑。當使用供滴注用制劑進行推注時，由于稀釋劑用量減少，配制后pH值過高，易造成局部刺激；而當使用供推注用制劑稀釋后用于滴注時，由于配制后pH值偏低，且制劑中不含有穩定劑，在配制和使用過程中容易造成變色和沉淀等。因此，應避免兩種制劑混用。

序貫給藥時應在輸液后用0.9%生理鹽水沖洗輸液管道或分開輸液。奧美拉唑的半衰期是0.5~1h，若同時靜脈滴注與奧美拉唑鈉具有配伍禁忌的藥物，建議在靜脈滴注奧美拉唑鈉后3h再輸注。

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本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：格地章

本文審核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院副主任醫師

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