原創(chuàng) 李自平 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

呼吸科臨床工作中，聯(lián)合用藥的現(xiàn)象十分普遍。同時(shí)使用兩種或兩種以上的藥物，其中一種可影響另外一種的吸收或療效，應(yīng)該避免同時(shí)使用。

如確需聯(lián)合使用，應(yīng)考慮間隔一段時(shí)間。下面通過幾個(gè)案例來為大家規(guī)避這些陷阱。

案例一

氟喹諾酮類與含多價(jià)金屬陽離子合用

病 例

患者，男性，成人。咳嗽3日，咳黃色粘液痰，無發(fā)熱。有慢性支氣管史10年，慢性胃炎史2年。

▎診斷：

支氣管炎；

慢性胃炎。

▎處方：

左氧氟沙星膠囊，0.5 g，口服，qd；

鋁碳酸鎂片，2片，口服，tid；

氨溴索片，60 mg，口服，tid。

處方點(diǎn)評(píng)：

含鋁、鎂的制酸藥與左氧氟沙星合用，可減少左氧氟沙星的口服吸收，從而降低療效，不宜同時(shí)合用[1]。

建議：

如需合用，應(yīng)在左氧氟沙星服用前2小時(shí)，或服用后6小時(shí)服用[2]。

案例二

復(fù)方甲氧那明膠囊

與氨茶堿、環(huán)丙沙星合用

病 例

患者，老年男性。反復(fù)咳嗽咳痰15年，加重1日。有慢性阻塞性肺病病史。

▎處方：

環(huán)丙沙星片，0.5 g，口服，bid；

復(fù)方甲氧那明膠囊，2粒，口服，tid；

茶堿緩釋片，0.1 g，口服，bid。

處方點(diǎn)評(píng)：

復(fù)方甲氧那明膠囊每粒含氨茶堿25 mg，與茶堿合用，每天達(dá)350 mg，劑量偏大。環(huán)丙沙星可降低茶堿清除率、增加其血藥濃度，聯(lián)合應(yīng)用有茶堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)。在常用的氟喹諾酮中，左氧氟沙星對(duì)茶堿類的影響最小[1]。

建議：

密切監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度；

換用其他對(duì)茶堿影響較小或無影響的藥物。

案例三

利奈唑胺與右美沙芬合用

可發(fā)生5-羥色胺綜合征

病 例

患者，老年男性，咳嗽、咳痰、氣促5日。發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺炎7年，高血壓病史3年，正在服用降壓藥。

▎診斷：

慢性阻塞性肺病；

高血壓。

▎處方：

利奈唑胺注射液 0.6 g靜脈滴注，q12h；

氫溴酸右美沙芬片，15 mg，tid。

處方點(diǎn)評(píng)：

利奈唑胺與右美沙芬合用，可發(fā)生5-羥色胺綜合征（意識(shí)模糊、極度興奮、不安、震顫、潮紅、發(fā)汗及體溫身高等），屬禁用。利奈唑胺可逆、非選擇性的單胺氧化酶抑制劑，禁止與5-羥色胺類似物如右美沙芬等、哌替啶、丁螺環(huán)酮、抗組胺藥等合用。禁止與單胺氧化酶抑制劑合用或間隔不足2周使用[3]。

建議：

停用氫溴酸右美沙芬片，換用其它化痰藥。

案例四

美羅培南與丙戊酸鈉合用

可以降低丙戊酸鈉血藥濃度，導(dǎo)致癲癇再發(fā)

病 例

患者，成年男性，重癥肺炎入院，有癲癇史5年。

▎診斷：

重癥肺炎；

癥狀性癲癇。

▎處方：

丙戊酸鈉1000 mg，靜脈推注；

美羅培南0.5 g，靜脈滴注，q8h。

處方點(diǎn)評(píng)：

美羅培南與丙戊酸鈉合用，可降低丙戊酸鈉血藥濃度，導(dǎo)致癲癇再發(fā)[4]。

建議：

避免美羅培南與丙戊酸鈉合用；

若必須合用，密切觀察，監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充丙戊酸鈉劑量或更換其它抗癲癇藥物。

案例五

乙酰半胱氨酸與頭孢菌素同時(shí)服用

降低頭孢菌素療效

病 例

患者，幼兒，男性，16 kg。發(fā)熱、咳嗽3天。查體雙肺可聞痰鳴音。

▎診斷：急性支氣管炎。

▎處方：

頭孢克洛顆粒，0.125 g，tid；

乙酰半胱氨酸顆粒，0.1g，tid。

處方點(diǎn)評(píng)：

乙酰半胱氨酸可降低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等的藥效，不宜混合或并用，必要時(shí)間隔4小時(shí)交替使用[2]。

建議：

乙酰半胱氨酸與頭孢克洛間隔4小時(shí)交替使用。

案例六

對(duì)乙酰氨基酚與酚麻美敏

增加不良反應(yīng)

病 例

患者，成年女性。發(fā)熱、流涕、鼻塞、咳嗽3日。既往有癲癇發(fā)作史。

▎處方：

左氧氟沙星片 0.5 g qd；

對(duì)乙酰氨基酚緩釋片 2片 bid；

酚麻美敏片 1片 tid。

處方點(diǎn)評(píng)：

氟喹諾酮類抗菌藥物與非甾體抗炎藥合用，可能增加對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，增加癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有癲癇病史的患者，兩者聯(lián)用，應(yīng)密切觀察[5]；

對(duì)乙酰氨基酚緩釋片含對(duì)乙酰氨基酚650 mg。而酚麻美敏片每片含對(duì)乙酰氨基酚325 mg，鹽酸偽麻黃堿30 mg。兩者合用，對(duì)乙酰氨基酚每天總量達(dá)3575 mg，劑量過大。對(duì)乙酰氨基酚解熱鎮(zhèn)痛一日量不宜超過2 g，骨性關(guān)節(jié)炎一日最大量不超過4 g[2]。

建議：

取消其中一種退熱藥；

換用其它抗菌藥物，若必須使用氟喹諾酮類，注意減少退熱藥劑量及采取其它物理降溫等措施。

案例七

克林霉素與阿米卡星合用

會(huì)增加氨基糖苷類神經(jīng)-肌肉阻斷作用

病 例

患者，老年男性。發(fā)熱、咳嗽10余天，腹瀉3天。有慢性阻塞性肺病5年。

▎診斷：

慢性阻塞性肺病急性加重；

急性腸炎。

▎處方：

注射用克林霉素磷酸酯1.2 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，qd；

阿米卡星注射液0.4 g+5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，qd。

處方點(diǎn)評(píng)：

克林霉素可增強(qiáng)氨基糖苷類抗生素的神經(jīng)-肌肉阻斷作用，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暫停），應(yīng)避免合用[6]；

注射用克林霉素磷酸酯每0.6 g需用至少100 mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液稀釋成小于6 mg/mL濃度的藥液，緩慢滴注，通常每分鐘不超過20 mg[7]；

克林霉素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，每天一次使用不合理。

建議：

克林霉素避免與氨基糖苷類抗生素合用，可以換用其它類抗菌藥物；

注意克林霉素用藥濃度，給藥時(shí)滴速與頻率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 仲兆金.從藥物動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)看喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)[J].國(guó)外醫(yī)藥(抗生素分冊(cè)),2002,23(6):272-273,288.DOI:10.3969/j.issn.1001-8751.2002.06.008.

[2]陳廣斌等.抗感染臨床藥學(xué).p464.

[3]張曉芬.右美沙芬的合理使用[J].中國(guó)藥業(yè),2006,15(20):62-63.DOI:10.3969/j.issn.1006-4931.2006.20.046.

[4] 黃秀華.注射用美羅培南與丙戊酸鈉的藥物相互作用分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,(25):426-427.

[5] 林文豐,張曉琳.氟喹諾酮類藥物常見不良反應(yīng)及藥物相互作用[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2010,21(1):91,96.DOI:10.3969/j.issn.1673-5013.2010.01.043.

[6]陳幼亭. 克林霉素和阿米卡星等藥物間相互作用致1例患兒死亡的原因分析[J]. 抗感染藥學(xué),2016,04:826-828.

[7]注射用克林霉素磷酸酯藥品說明書.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：呼吸用藥小組 李自平

責(zé)任編輯：施小雅

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