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肥胖這幾年受到的關注越來越多，因為雖然肥胖大多時候是不致命的，但它是2型糖尿病等代謝疾病和心血管疾病的風險因素，而心血管疾病在全世界范圍內都是引起死亡的主要原因。

同時，2型糖尿病本身也是心血管疾病的風險因素，因此，控制體重一直被認為是預防糖尿病和心血管疾病的一個重要“戰場”。

但是對于即將，或已經發展為2型糖尿病，且具有心血管疾病風險因素的患者，肥胖對他們可能有不一樣的意義。

在最近的《歐洲心臟雜志》上[1]，德國柏林Charité大學醫學院的研究人員對一項隨機臨床試驗的一萬多名參與者的數據進行了分析，他們發現，有心血管疾病風險的糖尿病和前驅糖尿病患者中，超重和輕度肥胖的總死亡率最低，與BMI在正常范圍內患者相比，死亡風險分別下降了20%和18%，心血管疾病死亡也是同樣，風險均下降了21%。

而在患病后，與一直沒有體重減輕的患者相比，2年中體重持續減輕的，總死亡風險和心血管疾病死亡風險分別增加了32%和18%。

圖片來自于：pixabay.com

其實之前就有研究發現，隨著年齡的增加，“理想BMI”（18.5-24.9kg/m?2;）可能會向更高的范圍推移[2,3]，而超重和輕度肥胖的心血管疾病患者似乎有更大的生存優勢[4]。

這次的分析使用的是ORIGION試驗的結果，一共有12537名，平均年齡為63.5歲的，心血管疾病風險較高的2型糖尿病和前驅糖尿病患者參與了試驗。患者被隨機分配接受甘精胰島素（每天注射一次的長效胰島素）和標準治療，并且以2x2交叉試驗的方法進行n-3脂肪酸和安慰劑的對比，隨訪時間為6.2年。

整個試驗過程中，研究人員在開始前記錄了患者的體重和身高，之后第二個月和每年的隨訪時持續記錄體重，試驗的主要終點為心血管疾病死亡、非致命性心肌梗塞或非致命性中風的復合終點，以及全因死亡、總心肌梗塞和總中風的發生。

而這次，研究人員的目的在于，分析患者中，體重和體重變化與心血管疾病死亡之間的關系。

在隨訪期內，共發生了1910例死亡，其中1153例是心血管疾病相關。

按照BMI進行分組，一萬多名患者中，比例最高的是超重組（25-29.9kg/m?2;，40.3%），其次是輕度肥胖（30-34.9kg/m?2;，28.8%），BMI在正常范圍（22-24.9kg/m?2;）內的為12.5%。

患者BMI比例分布

在調整了一系列的影響因素后，與BMI正常組相比，超重和輕度肥胖組全因死亡率、心血管疾病死亡率和主要復合終點發生率都明顯降低，反之，BMI較低組（＜22kg/m?2;）死亡率升高。而即使是中至重度肥胖，與更高的死亡率也是無關的。

根據計算，超重和輕度肥胖患者，全因死亡風險分別下降20%和18%（P＜0.01），心血管疾病死亡風險均下降21%（P＜0.05），BMI較低的患者全因死亡風險和心血管死亡風險則分別增加了28%和34%！

不同BMI組患者心血管疾病死亡率對比

由于隨訪期間，研究人員連續記錄了患者每一年的體重，因此，他們還計算了每年的體重相對于試驗開始時的變化。

持續體重增加意味著，在連續的2年中，體重均增加≥1kg，且后一年比前一年的體重減少不超過0.5kg。持續體重減少意味著，在連續的2年中，體重均減少≥1kg，且后一年比前一年的體重增加不超過0.5kg。

舉個例子來說，假如一名患者試驗開始前體重為80kg，如果持續體重增加，那么他至少有連續2年，體重為81kg或更重，如果第一年的體重為85kg，那么第二年的體重不能低于84.5kg。持續體重減少可以以此類推。

在分析中，符合持續體重增加的共有2863人，持續減少的則有1755。與體重沒有增加的患者相比，持續體重增加與評估的任何結果的風險增加都沒有關系，而反過來說，與體重沒有減少的患者相比，體重持續減少與全因死亡率和心血管疾病死亡率更高相關，風險分別增加了32%和18%。

圖片來自于：pixabay.com

總的來說，這項研究表明，對于心血管疾病風險較高的2型糖尿病和前驅糖尿病患者，超重和輕度肥胖與更低的死亡風險心血管疾病死亡風險有關，同時，患病后持續的體重降低也可能增加死亡風險。

這個結論乍看很驚人，但其實和以往一些心血管疾病隊列研究的結果是一致的[5,6]，研究人員稱這種現象為“肥胖悖論”。

另外，一項名為LOOK-AHEAD的隨機對照試驗曾經驗證過，給2型糖尿病患者制定綜合減肥計劃，并且成功地實現了試驗組的減肥目標，但是，這種措施并沒有改善患者的總死亡率和心血管疾病死亡率。

因此，研究人員表示，未來，還需要進一步的研究來闡明，體重控制的建議在具有高風險心血管疾病因素的已確診糖尿病患者中是否同樣適用，又或者，體重和BMI可能其實并不是合適的衡量因素，應該用其他因素，比如說腰圍來替代？這些問題都需要一個明確的解答，才能幫助患者們更好地進行疾病管理。

參考資料：

[1] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa293/5836748

[2] Flegal K M, Kit B K, Orpana H, et al. Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2013, 309(1): 71-82.

[3] Afzal S, Tybj?rg-Hansen A, Jensen GB, Nordestgaard BG. Change in body mass index associated with lowest mortality in Denmark[J]. JAMA, 2016, 315(18): 1989–1996.

[4] Doehner W. Critical appraisal of the obesity paradox in cardiovascular disease: how to manage patients with overweight in heart failure?[J]. Heart Failure Reviews, 2014, 19(5): 637-644.

[5] Doehner W. Critical appraisal of the obesity paradox in cardiovascular disease: how to manage patients with overweight in heart failure?[J]. Heart Failure Reviews, 2014, 19(5): 637-644.

[6] Flegal K M, Kit B K, Orpana H, et al. Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA, 2013, 309(1): 71-82.

本文作者 | 應雨妍

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