中醫藥文化雜志

導讀

一般而論，行醫之難，不在于治病，而在于認證識病。病證認對，病機找準，用藥一般都不至于出格，除非你是一介庸醫。名醫能治好常醫治不好的病，不見得用藥有多獨特新穎，主要還是在識證認病方面能動腦筋，肯下功夫。這個功夫，無非就是孫思邈所提倡的用心、全面、細致而已。

20世紀70年代，廣西中醫學院會診病例。患者是一老干部，發燒40多天不退。用過各種抗生素，服過不少中藥，體溫始終不降，于是請全院的名醫會診。就在大家聚精會神討論病情各抒己見的時候，林沛湘老中醫注意重到一個細節：病人從暖瓶中倒了一杯水，馬上就喝下去了。當時天氣很熱，喝些水是正常的。林老悄悄的用手觸摸了一下杯子，發現還在燙手。熱天喝這樣燙的水，說明體內大寒，僅此一點，病情就明白了。于是，林老力排眾議，以少陰病陰寒內盛、格陽于外論治，處以四逆湯加味，藥用附子、干姜、肉桂等，一劑而體溫大降，幾劑后體溫恢復正常。

這個病例很說明問題。西醫看病，靠的是化驗、影像學等檢查手段，重視的是客觀依據，往往忽略醫生的主觀能動作用；中醫看病，靠的是望、聞、問、切四診合參，重視的是病人的主觀感覺和醫家的積極思索，這需要醫家細致觀察，用心體會。

正如孫思邈所言：“省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針藥，無得參差。雖曰病宜速效，要須臨事不惑，唯當審諦覃思（審慎分析，深入思考）。”這里，“至意深心，詳察形候，纖毫勿失”三句話，提出了醫家診察疾病的高標準高要求，即：用心一至意深心；全面一詳察形候；仔細一纖毫勿失。

上案中，林沛湘老中醫正是注意到病人雖然發燒卻“喜飲熱水”這一細節，才斷定此案乃是“陰寒內盛，格陽于外”引起，透過現象，看到真寒假熱的病機本質，用四逆湯本屬的對之方，故而應手取效。四逆湯乃溫陽救逆第一方，一般誰都會用。但本案中，其他人都沒看出來該用，這就是林老中醫的高明之處，而他靠的就是細心。

圖為林沛湘先生

一般而論，行醫之難，不在于治病，而在于認證識病。病證認對，病機找準，用藥就不至于出格。名醫能治好常醫治不好的病，不見得用藥有多獨特新穎，主要還是在識證認病方面，能動腦筋，肯下功夫。這個功夫，無非就是孫思邀所提倡的用心、全面、細致而已。換句話說名醫之所以為名醫，能治疑難病，可能就在于在診病識證上多下了一些精細功夫。

南京名醫干祖望老先生對此很重視，他說：看病要“吹毛求疵，盡量找一些不受人們注意的小小變異之處，加以特別重視。那些細碎瑣事，平時不加注意的那些不起眼的變化，順藤摸瓜，會發現出很大的事來，誠如佛家所謂的須彌小事。”著名醫家張孝騫院士也說過：“診斷疾病的工作，就是偵探破案工作，哪怕一點小線索也不能丟失。”看來既使西醫也強調精細診察的原則。

下面列舉一些案例， 看看用心精細辨證的理念，被名醫們發揮得何等出色。

湯御龍，清代烏程縣名醫，治病能匠心別具，獨出心裁。昔月有二人凌晨爭吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵臥不醒，急請湯御龍診之。測其胸前尚溫。詢之，并未毆斗。后勘其脈，沉思良久，急取川椒、使君肉煎湯灌之，須臾而醒，下蛔蟲一升許乃愈。詢其故，曰：視其身體無處傷痕，且亦確未毆斗，脈亦并無死象，而面色發青，形體羸瘦，故斷為蟲積發作，促成厥逆。幸而未脫，故得愈之。

按：爭吵拉扯之中，忽然仆倒，無非斗毆，抑或氣厥，但湯醫“沉思良久”。均予排除。望聞問切，四診合參，可謂“詳整形候”矣。審視面色發青，形體贏瘦”，確為肝病之色，辨得蛔厥之癥，投藥取效自在情理當中。

寧波名醫范文甫(1870—1936)診病處處留心，常能從細枝末節中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他醫用硫磺等治之更甚。范至其家，見其水缸蓋上放有許多曬制信石，因問：“合家吃此水乎?”答曰：“不差。”由此認定系信石之毒所致。唯有防風可解，令從皮膚外達。遂以單味防風煎服，果然得愈。

又慈城馮某，素患痰飲之疾。夏月發病，長期低熱不退，他醫曾用甘溫除熱法治之無效，往求范文甫診治。范處以附子理中湯，家人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌蔥，并謂知犯戒否？原來范氏診前見其桌上有蔥烤鯽魚盆，詢知乃病人平素嗜食之物。而蔥與方中炙甘草之蜜相反。病人尊囑用藥果然熱退病愈。

按：此二案例，前者醫生未識病源，后者未察服藥犯忌，故而無效。范氏用藥均不稀奇，而能收效，皆由細微小事中察出病源或投藥不效原因，可謂“至意深心”矣。

曾經擔任周恩來總理保健醫的高輝遠曾治療一高燒病人，男，23歲。暑季發熱已4天，體溫39.4℃，身大熱，汗大出，口渴，脈洪大，一派陽明大熱之象。此前某醫投以白虎湯，自以為必效。可是連服二劑仍舊高熱不退。高輝遠臨診細察，見患者舌中心有白膩苔如拇指大，又訴胸悶，投以蒼術白虎湯，兩劑熱退病愈。原來舌中心拇指大白膩苔，提示熱中夾濕，濕阻中焦，白虎湯用治高熱多有良效，應對夾濕兼癥，則不敷于用。治應清熱同時兼予燥濕，僅于白虎湯中加一味蒼術，而取佳效。

按：前醫“自期必效”之方，用之卻無效，高輝遠僅于前方添加一藥，竟收全功，二者就差在觀察細致與否。舌中一點白膩苔，確屬纖毫之跡，留心與否，即見名醫、常醫高下之分。

晉?楊泉《物理論?醫論》指出：“貫幽達微，不失細小，如此乃謂良醫。”雖然說的是對醫理的掌握要精細入微，實際上也包括診病察證要“ 貫幽達微，不失細小”，不如此不能為良醫。明代名醫張景岳說：“醫有慧眼，眼在局外；醫有慧心，心在兆前。如果能洞能燭，知幾知微，此而曰醫。”當然，要做到具有慧眼慧心，“知幾知微”， 必須博學精思，前賢所謂“學不博無以通其變， 思不精無以燭其微”是也。

編輯：青皮

文獻來源：張存悌等,編著.品讀名醫略的中醫急救

原標題：《詳察形候，纖毫勿失——名醫精細辨證》

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