原創(chuàng) 放蕩不羈藥匣子 醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

與其糾結(jié)，不如來看這篇干貨！

“

最近大家非常關(guān)注的問題就是頭孢菌素類藥物到底需不需要皮試？

與其糾結(jié)頭孢需不需要皮試，不如全面掌握藥物超敏反應(yīng)時的處理方法。

”

重點呈上，哪怕大家只記住這一個知識點就是好的：“對于嚴重過敏反應(yīng)的搶救首選藥物是腎上腺素，給藥方式是肌肉注射，最佳注射部位是大腿外側(cè)”。

腎上腺素是必備的搶救首選藥物，無論各科室、各病房的搶救箱里，還是120急救車里，都會有這個“大佬”的身影。

但是很多人對腎上腺素認識得不夠全面，可能大家覺得只有心跳驟停的時候才會用。其實，腎上腺素才是搶救嚴重過敏的首選藥物，而激素和抗組胺藥都是輔助治療。

既然腎上腺素作為搶救藥NO.1，那我們就應(yīng)該熟練掌握。

可能護士小姐姐會問：“過敏性休克應(yīng)用腎上腺素在教科書里是皮下注射液呀？為什么前文強調(diào)的給藥方式是肌肉注射呢？”，不急，接下來我們就一起看看腎上腺素的正確打開方式。

腎上腺素的用法用量

藥品說明書

鹽酸腎上腺素注射液

【用法用量】

常用量：皮下注射，1次0.25 mg～1 mg；

極量：皮下注射，1次1 mg。

(1) 搶救過敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1 mg，也可用0.1～0.5 mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉注射液稀釋到10 ml），如療效不好，可改用4～8 mg靜滴（溶于5%葡萄糖液500～1000 ml）。

※※※ 過敏性休克使用腎上腺素時切不可直接靜脈使用（靜脈注射），必須稀釋，這條很重要，不是用生命開玩笑。※※※

(2) 搶救心臟驟停：以0.25～0.5 mg以10 ml生理鹽水稀釋后靜脈（或心內(nèi)）注射，同時進行心臟按壓、人工呼吸、糾正酸中毒。

(3) 治療支氣管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5 mg，3～5分鐘見效，但僅能維持1小時。必要時每4小時可重復(fù)注射1次。

(4) 與局麻藥合用：加少量（約1:200000～500000）于局麻藥中（如普魯卡因），在混合藥液中，本品濃度為2～5 μg/ml，總量不超過0.3 mg。

(5) 制止鼻黏膜和齒齦出血：將浸有1：20000～1:1000溶液的紗布填塞出血處。

(6) 治療蕁麻疹、枯草熱、血清反應(yīng)等：皮下注射1:1000溶液0.2～0.5 ml，必要時再以上述劑量注射液1次。

接著來看一大波文獻、書籍中的相關(guān)描述

《基礎(chǔ)護理學(xué)》——

搶救過敏性休克，首選腎上腺素，立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1 ml ，小兒劑量酌減，如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5 ml，直至脫離險期，此藥是搶救過敏性休克的首選藥物……

《2015年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》——

肌注劑量0.2～0.5（1:1000）mg，每15～20分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。對于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05～0.1 mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強調(diào)要有持續(xù)心電監(jiān)護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1～0.5 mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應(yīng)用，應(yīng)用過程中建議血液動力學(xué)檢測。

英國復(fù)蘇理事會（Resuscitation Council of UK）指南——

正確的劑量肌肉注射腎上腺素副作用極為罕見，有研究表明，腎上腺素肌肉注射是首選，因為肌肉注射腎上腺素快速起效，用藥后10 min達峰濃度，比靜脈用藥更加安全，且作用時間更長，注射的最佳部位在大腿外側(cè)。腎上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外側(cè)肌肉注射比三角肌注射迅速而有效：腎上腺素（1:1000）原液，通用：0.01 mg/kg，最大量0.5 mg；小于6歲0.15 mg；6～12歲0.3 mg；大于12歲0.5 mg；如有需要可每5分鐘重復(fù)1次。

梅奧醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）臨床建議 ——

因為肌肉內(nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達全身，建議是肌肉注射，推薦首選大腿外側(cè)肌注。

既然知道了首選藥物的給藥途徑和用法用量，還有不可不知的就是注意事項。

腎上腺素皮下注射或是肌肉注射，都有可能造成患者注射部位組織出現(xiàn)壞死，搶救時，碰到腎上腺素重復(fù)給藥的問題，注射時每次要輪換部位，以免局部皮膚壞死。

新生兒使用腎上腺素必須是稀釋到 1:10000 后才可以使用。如果已經(jīng)發(fā)生不可逆壞死的話則應(yīng)盡量讓壞死組織局限，及早采取外科手段介入。

嚴格掌握劑量，我們要明確腎上腺素的極量是 1次1 mg 皮下注射。我們常備用的腎上腺素為1 ml : 1 mg，可直接用于肌注。

敲黑板！

過敏性休克的搶救措施

1. 切斷過敏原：立即停止所有可疑藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器；

2. 保持呼吸道通暢：立刻給予吸氧處理，及時清除呼吸道分泌物，必要時氣管插管；

3. 盡早建立靜脈通路。

4. 抗休克治療：

(1) 腎上腺素：

肌肉注射，成人0.2～0.5 mg（1:1000），小兒0.01 mg/kg（1:1000），每5～15分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善；

出現(xiàn)低血壓休克或?qū)Τ跏贾委煹募∪庾⑸淠I上腺素?zé)o反應(yīng)，可給予1:10000腎上腺素0.1 ml/kg靜脈注射；

如持續(xù)存在低血壓，可給予腎上腺素1～5ｕg/kg·min（兒童0.1～1 ｕg/kg·min）持續(xù)靜脈滴注維持，或根據(jù)血壓、心率調(diào)整用量。

(2) 補充生理鹽水等保證足夠的組織灌注。

5. 抗過敏治療：

(1) 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)早期靜脈輸入大劑量糖皮質(zhì)激素?？蛇x用氫化可的松200 mg或高劑量甲潑尼龍（可用至30 mg/kg）；緩慢滴注；或靜脈推注地塞米松5～10 mg；然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療；

(2) 抗組胺藥物：通常肌注異丙嗪25～50 mg。神志清醒者可口服西替利嗪20 mg或氯雷他定10 mg。也可以靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20 ml，抗過敏治療。

6. 監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸。

接下來，筆者談一談關(guān)于“頭孢皮試”的個人看法（純屬個人觀點，與同道交流學(xué)習(xí)~）。

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首先我們要明確一個概念，藥物過敏的臨床表現(xiàn)包括多種癥狀和體征：從輕微的流鼻涕、皮疹或蕁麻疹到致命的血管水腫、哮喘發(fā)作和過敏性休克。

個人覺得很多藥物都存在過敏的禁忌癥問題，但是“嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生后，如何進行搶救”反而被忽略了。

除了頭孢、青霉素，其他的抗菌藥物也存在藥物過敏者禁用的情況。不單是抗菌藥物有過敏，氨溴索注射液的說明書也提示對本品過敏者禁用、維生素B1注射液存在偶發(fā)過敏反應(yīng)，這樣的藥比比皆是。難道都需要做皮試嗎？

皮試陰性≠不過敏，皮試期間偶有死亡的案例也有報道。

皮試陽性≠一定過敏，數(shù)據(jù)顯示美國自述過敏常見高達20%，但這些人中只有1～10%發(fā)生Ⅰ型過敏反應(yīng)。

在國外，DHRs（Drug hypersensitivity reactions，藥物超敏反應(yīng)）是需要明確診斷的，他們的診斷包括完整的臨床病史、標準化的皮膚試驗、可靠的體外試驗和藥物激發(fā)試驗。但是所有的測試都應(yīng)該嚴格遵循標準的程序，并且由訓(xùn)練有素的專家進行。

我們的皮試一般由護士小姐姐執(zhí)行，目前還沒有嚴格的標準，主觀判斷對結(jié)果的影響較大。尤其是在夜間值班的時候，可能對過敏的判斷更謹慎，導(dǎo)致假陽性率可能增高。對于成人還好，但是對于可選擇藥物本來就有限的兒童來說，抗菌藥物的選擇就會有局限性。

頭孢“過敏”假陽性導(dǎo)致其他更高級抗生素的過度使用，例如碳青霉烯類藥物使用率正在逐漸上升，耐藥率問題也愈發(fā)嚴峻。這也是國外指南所指出的對于患者DHRs病史錯誤的分類，可能會對患者的治療選擇上產(chǎn)生影響，對患者的危害比藥物過敏更大。

經(jīng)常聽到大家說國外青霉素不做皮試，藥品質(zhì)量好，巴拉巴拉……筆者想說不是國外不做，而是國外不推薦篩查沒有藥物過敏史的受試者，不做普遍篩查，而是給有青霉素過敏史的患者皮試。

青霉素過敏可能還有其他抗感染藥物替代，但是有些藥物過敏，但又沒有替代藥物，必須使用，這時候怎么辦？綜合考慮可能要選擇配合脫敏進行治療，例如破傷風(fēng)疫苗。

皮膚試驗是最快速、敏感、最容易確認或排除青霉素Ⅰ型過敏反應(yīng)的方法。成人和兒童均有預(yù)測價值。青霉素的皮試確實有預(yù)測價值。

但是頭孢菌素皮試的預(yù)測價值爭議很大，目前還沒有循證證據(jù)支持頭孢皮試有篩選價值。頭孢菌素類藥物有別于青霉素過敏，我們經(jīng)常看到一種頭孢菌素過敏時，換另一種頭孢菌素就可以安全使用；注射用頭孢呋辛，皮試結(jié)果陽性，而口服頭孢呋辛酯片則沒事兒。有限的證據(jù)表明，口服途徑比其他途徑更不容易引起過敏反應(yīng)。

與其靠沒有確定預(yù)測價值的皮試來預(yù)測頭孢菌素類藥物過敏性休克，不如熟練掌握急救措施、詳細地詢問患者病史、密切觀察用藥后的情況，時刻保持警惕。

還有值得強調(diào)的就是，DHRs是不均勻的，臨床上分為速發(fā)型和遲發(fā)型、過敏性和非過敏性，過敏反應(yīng)不太容易預(yù)測，因此過敏反應(yīng)的發(fā)生不能完全認為是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但是發(fā)生過敏反應(yīng)后的處理不適宜或者沒有積極的救治措施，則需承擔(dān)一定的法律責(zé)任。

所以不要覺得皮試陰性就萬事大吉，不要認為皮試陰性就不會發(fā)生過敏。臨床一線醫(yī)生應(yīng)該時刻警惕，同時熟練掌握過敏后如何的救治才正確的做法。

醫(yī)生詳細詢問患者病史非常重要，國外還注重個人預(yù)防措施：

在國外，如果對DHRs的診斷明確，對特定的藥物曾發(fā)生過敏狀態(tài)，無論既往臨床反應(yīng)強度如何，都應(yīng)有所警惕，以免未來出現(xiàn)更嚴重的反應(yīng)；

個人措施是指在個人電子病歷檔案中插入過敏反應(yīng)、過敏的藥物以及可能替代品的清單，目前我國還沒有類似完備的電子病歷系統(tǒng)，但就醫(yī)者需要盡可能地配合醫(yī)務(wù)工作者的詢問。如果自己既往有過敏反應(yīng)的情況，一定要主動告知醫(yī)師。

寫在最后：

頭孢皮試的預(yù)測意義有局限性（假陽性、假陰性），詳細詢問過敏史比皮試更重要。

密切觀察，保持警惕，具備處理速發(fā)型過敏反應(yīng)的能力、設(shè)施、藥物（腎上腺素）。

做一名有擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)務(wù)工作者。

（本文僅代表筆者個人觀點）

參考文獻：

1.BSACI GUIDELINE：Management of allergy to penicillins and other beta-lactams.Clin Exp Allergy 2015 Feb;45 (2): 300-27

2.International Consensus on drug allergy. Allergy 2014; 69: 420–437

3. Emergency management of anaphylaxis in children and young people: new guidance from the Resuscitation Council (UK).Arch Dis Child Educ Pract Ed 2009;94:97–101.

4. The Management of Anaphylaxis in Childhood：Position Paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.Allergy 2007;62:857-8

5.《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導(dǎo)意見》

6.《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年版）》

7.鹽酸腎上腺素注射液說明書（修改日期2015年12月01日【執(zhí)行標準】《中國藥典》2015年版二部）

8.《基礎(chǔ)護理學(xué)（第6版）》

本文來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

本文作者：放蕩不羈藥匣子

責(zé)任編輯：施小雅

版權(quán)申明

本文原創(chuàng) 轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)

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原標題：《你還在關(guān)注“頭孢皮試”嗎？更重要的是這件事！》

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