原創 兒科蠟筆小新 醫學界兒科頻道

專業的事情留給專業的人判斷！

編者按

什么是好的醫學科普？

竊以為，好的科普是讓老百姓了解一些基本的醫學常識，是讓人們知道怎么樣生活更加健康和科學，是讓人們知道什么時候應該尋求幫助。

然而，我們現在有些科普走上了歪路，他們嘗試教人們如何自己當醫生，甚至妄想通過三言兩語就讓人掌握浩如煙海的醫學知識。更有甚者，通過“攻擊”同行所謂的過度醫療來博取眼球，以便實現病患分流，盡管他們知道自己也曾在相同的崗位也會做著一樣的事情。

最近，遇到一例輕微頭部碰傷案例，讓我更加擔心這種科普導向。

此前，曾有文章《拒絕過度醫療，如何“明智選擇”？——兒科篇》稱，美國兒科學會（簡稱AAP）“醫生和患者應該質疑的10項檢查和治療”，其中一條關于兒童輕微頭部損傷的評估中，不用立即進行CT檢查，而是建議先行臨床觀察，認為這是一種有效的方法。

按理說，來源于AAP的信息應該是比較可靠的，但是注意AAP說的是“其中許多可能是不必要的”，并不是“全部不必要”，刊文醫生顯然也知道這一點，但是這并不代表說沒有醫學背景的讀者會接收到相同的信息。不少寶爸寶媽可能更傾向于認為所有輕微磕碰且沒有癥狀的情況都完全沒必要進行頭顱CT檢查，或者至少是認為在頭顱CT檢查之前，可以先觀察，有癥狀再進行檢查。

那么，這種推薦對嗎？這種推薦有沒有什么前提？需要注意哪些問題？我們先來看一個案例。

7月大男性嬰兒（小A），因為“意識障礙半天”入院。

小A就診當天下午開始出現反應不好、目光呆滯、肢體活動少，隨后入睡，3小時后呼喚無反應、無法互動、面色蒼白、四肢活動少。剛來醫院急診科時，筆者發現其重度昏迷、左右瞳孔不等大。

瞳孔不等大，是嚴重顱內疾病的危險信號，僅憑這一點都應引起足夠重視。立即予行頭顱CT檢查，發現顱內巨大血腫和腦疝形成！

圖一：患兒頭顱CT檢查

但是，小A在最近幾天里沒有任何頭部外傷或碰撞的情況。筆者追問，那更久之前呢？

父母思索了很久，說2周前和1周前分別有一次從床上滑下來的經歷，床高約40cm左右，似乎并非頭部首先著地，只是滑落，當時身上、頭部都沒有任何創傷，就沒有來看病了。而近1周內沒有再發生任何碰撞。

那么，1-2周前的碰撞能解釋其顱內出血的病因嗎？難道是顱內血管畸形自發破裂？

來不及考慮更多的病因，腦疝可能會在短時間內加重直接致命。我們立即聯系顱腦外科，手術干預。

很快，凝血功能的結果回報解開了患兒顱內出血的謎底。患兒凝血功能顯示活化部分凝血活酶時間（APTT）為91.3秒（正常范圍28~45秒），顯著延長。后來，進一步檢查考慮小A為血友病A型。

圖二：小A的凝血功能顯示APTT明顯延長

圖三：小A的凝血因子全套顯示VIII因子活性明顯下降，為血友病A型的典型特征

也就是說，患兒是凝血功能異常，在輕微頭部外傷下誘發的顱內出血。

那么，為何在早期創傷后沒有癥狀呢？

美國AAP認為的“行頭顱CT檢查前，先行臨床觀察，是一種有效的辦法”為什么會失效呢？

首先，早期出血量不大，血腫包裹后壓迫其他組織不明顯，可能因此而無明顯癥狀（或者輕微癥狀家長沒發現，如一側活動量減少）。

其次，嬰幼兒，特別是2歲以內的嬰兒，顱縫沒有閉合，有很大代償空間，當出血量不太大時，壓迫癥狀不明顯。

再次，AAP的“觀察法”適用于健康兒童，但并不適用于所有人，如凝血功能異常的出血性疾病患兒。

再次，有些顱內出血會延遲出現癥狀，猜測可能是早期血腫局限，再次輕微誘因（如晃動或輕微磕碰）后血腫擴散，而表現為延遲發病。

最后，AAP的“觀察法”是有許多前提的，而沒有交代這些前提，就讓家長自行觀察，是極不負責任的。

那么，所有患兒都適合于先臨床觀察再決定是否需要做CT嗎？

非也。我們臨床上，通常將有頭顱外傷患兒分為高風險、中風險和低風險（以2歲以下為例，2歲以上標準又不同）。

一般認為，具有高風險或疑似顱骨骨折的2歲以下嬰幼兒應接受頭部CT檢查。

這些高危因素包括：

疑似兒童虐待；

局灶性神經系統表現；

急性顱骨骨折，包括凹陷性或顱底骨折；

神志改變，如嗜睡或易激惹；

囟門隆起；

持續嘔吐；

受傷后癲癇發作；

持續超過數秒意識喪失（LOC）。

中等風險患者可在損傷后密切觀察4-6小時，在此期間出現任何情況惡化則實施影像學檢查，或者也可立即行頭部CT評估。

中等風險患者存在以下一種或多種癥狀或體征：

自限性嘔吐；

不確定的LOC，或非常短暫（不足數秒）的孤立性LOC；

嗜睡或易激惹病史，但目前已緩解；

照料者所述的行為改變；

由高危損傷機制造成的傷害，例如從超過3英尺（0.9米）處跌落、患兒被拋出、有其他乘客死亡、翻車、高沖擊性頭部損傷；

頭皮血腫，尤其是非額區血腫；

超過24小時的顱骨骨折（非急性）；

擔心有未目擊到的創傷，例如在相鄰房間聽到跌落聲伴可能的LOC；

3月齡以下發生嚴重創傷。

而對于低風險患兒不推薦行頭顱CT檢查，應滿足以下全部條件：

神經系統檢查結果正常（包括囟門正常）；

無出血風險的基礎疾病；

無癲癇發作病史且無持續嘔吐；

醫生也未懷疑有虐待；

精神狀態正常；

無頂區、枕區、顳區頭皮血腫；

無超過5秒的LOC；

無顱骨骨折證據；

日常照料者述患兒行為正常；

無高危損傷機制，這些嚴重機制包括：從超過0.9米（3英尺）處跌落，頭部遭受高沖擊性物體撞擊，機動車碰撞后患者被拋出、有其他乘客死亡或翻車，行人或未戴頭盔的騎自行車者遭受機動車碰撞。

那么，家屬有沒有可能自己全部排除不需要影像學檢查的指征呢？

我認為是有很大難度的。

首先，家長需要在碰傷后第一時間觀察是否有一過性意識喪失，我相信多數家長在寶寶受傷后的第一反應是趕緊抱起來，撫摸頭部，安慰說“不哭不哭”之類的。在寶寶摔傷后，還要保持理性先觀察患兒的意識，以及是否出現短暫的意識喪失，我相信多數家長無法冷靜到這種程度。

其次，還需要知道什么是意識喪失、什么是出血風險的基礎病、什么是神經系統體格檢查正常以及什么是顱骨骨折的證據（如Battle征等）等。

隔行如隔山，筆者認為，專業的事情還是要留給專業的人去判斷。作為兒內科醫生，我們碰到此類病人，在初步評估之后還會讓兒外科醫生再次評估，因為人家比我們更專業。因此，我并不認為沒有醫學背景的老百姓能夠通過一篇科普文便知道孩子磕到頭后是否需要做頭顱影像學檢查。

有人可能會反駁，我們只是在分析說不要過度醫療，不要所有的人都做頭顱CT檢查，并沒有說要讓家長自行觀察。這點當然無可辯駁，但是“言者無心，聽著有意”，這種信息到家長那里，可能變成懷疑醫生的任何行為都是過度醫療、一味恐懼頭顱CT的輻射、對醫生的不信任和對某些科普知識掌握的過度自信。

我以為，醫學知識浩如煙海、晦澀難懂，科普難能可貴，但應對醫學保持敬畏，應“有所為而有所不為”。

參考文獻：

Up To Date,2020,嬰兒和兒童輕微頭部創傷的評估

本文來源：醫學界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

責任編輯：李小榮

版權申明

本文原創 如需轉載請聯系授權

- End -

原標題：《孩子輕輕磕到頭就不需要做CT嗎？區分這3種情況！》

閱讀原文