對于席卷全國的這場新冠病毒引發(fā)的危機(jī)，敬畏比“不要浪費(fèi)”更重要。

2003年非典之后，經(jīng)過西安楊森和禮來中國的安排，我在全國18個(gè)城市給超過1000名醫(yī)院管理者做過危機(jī)管理的培訓(xùn)。開課伊始，我的第一張課件永遠(yuǎn)是下面的危機(jī)瑞士奶酪圖。這張來自溫哥華總院的用藥醫(yī)療事故圖生動地說明：

1）危機(jī)發(fā)生之前，我們一般經(jīng)歷了一系列的誤差、失誤和事故。

2）沒有任何一場危機(jī)是一個(gè)環(huán)節(jié)單獨(dú)造成的。

3）有漏洞的一片片“奶酪”（子系統(tǒng)）被打穿后，平時(shí)循環(huán)自洽、周而復(fù)始的秩序突然無法維持。這時(shí)，危機(jī)發(fā)生了！

4）所謂的突發(fā)性危機(jī)實(shí)際上早已經(jīng)發(fā)生，管理者往往選擇性忽視子系統(tǒng)的漏洞，因?yàn)槲覀兤脝蜗蚍答伒男氏到y(tǒng)。

因此，“扁鵲見蔡桓公”的故事重復(fù)上演。

我在課程中的最后一句建言是：“警惕不要把應(yīng)急系統(tǒng)變成馬奇諾防線”！

第二次世界大戰(zhàn)前，法國人建筑強(qiáng)大的馬奇諾防線。它給指揮官帶來盲目自信，直至德軍從意想不到的另一側(cè)入侵。強(qiáng)大的應(yīng)急系統(tǒng)也容易造成認(rèn)知懈怠，忽視深度反思的必要性。

應(yīng)急系統(tǒng)一般以提高組織韌性為目標(biāo)。可是，建立組織韌力（Resiliency），提高組織魯棒（Robustness）和組織抗脆變能力（Antifragile）有著本質(zhì)區(qū)別。如特萊布（Nassim N. Taleb）所言，“韌力”強(qiáng)調(diào)“系統(tǒng)失衡后再回到過去的平衡”。“魯棒”是在系統(tǒng)中設(shè)計(jì)對偏差的容忍度，讓系統(tǒng)不容易失衡（失敗）。“抗脆”則把每次系統(tǒng)失衡當(dāng)作學(xué)習(xí)的機(jī)會，培養(yǎng)全面深究（Deep probing）的認(rèn)知能力。

舉例來說，非典過后，野味市場復(fù)活，這代表著那個(gè)市場系統(tǒng)的韌力。經(jīng)過2008年金融危機(jī)，銀行增加備用資金。這是讓組織更加魯棒。而這次危機(jī)中，疾控中心的信息系統(tǒng)沒有發(fā)揮應(yīng)有的效果。它成為影響一些專家盲目自信的馬奇諾防線。

因?yàn)樾袠I(yè)不同，組織千變?nèi)f化。那么，我們怎樣才能辨別不同組織的一片片瑞士奶酪，提高抗脆變能力呢？

我們可以從維爾伯（Ken Wilber）的四維整體論模型開始。每個(gè)系統(tǒng)秩序基本的四維包括內(nèi)、外、個(gè)體、集體。在外部，它們的表現(xiàn)是集體的基礎(chǔ)設(shè)施和個(gè)體的行為。在內(nèi)部，它們表現(xiàn)為個(gè)體的心理和集體的文化。基礎(chǔ)設(shè)施（Infrastructure）, 個(gè)人行為（Behavior），心理建設(shè)（Psychology），集體文化（Culture）, 它們組成任何一個(gè)系統(tǒng)秩序的必要子系統(tǒng)，缺一不可。當(dāng)系統(tǒng)發(fā)生問題時(shí)，一般也是這四個(gè)方面都有漏洞，并被打穿而造成的。

在過去的經(jīng)典危機(jī)事件中，我們不難從這四個(gè)維度發(fā)現(xiàn)它們的肇因。換言之，沒有任何一場危機(jī)是單個(gè)維度的問題造成的。

航空史上，特內(nèi)里費(fèi)空難是必須研究的經(jīng)典。1977年3月27日，荷蘭皇家航空與泛美航空兩架滿載乘客的747客機(jī)在特內(nèi)里費(fèi)海島機(jī)場迎面相撞，造成航空史上最大的空難死亡，583人喪生。表面上看，荷航機(jī)長沒有得到起飛指令就上跑道。

可是，事后深究發(fā)現(xiàn)，海島機(jī)場單跑道和歐洲航空法對飛行時(shí)數(shù)限制（有形和無形的基礎(chǔ)設(shè)施）是影響因素。荷航機(jī)長一直擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師的經(jīng)歷助長了他自作主張決策的習(xí)慣（個(gè)人行為），西班牙裔航管員的有限英文語言能力和語言習(xí)慣（個(gè)人行為）是不可排除的肇事因素之一。機(jī)組人員急于趕路和焦慮的精神狀態(tài)（個(gè)人心理）導(dǎo)致他們選擇性忽略問題信號。而上世紀(jì)80年代，在飛機(jī)座艙內(nèi)，機(jī)長主導(dǎo)一切，機(jī)組成員順從機(jī)長。這是基本工作氛圍（集體文化）。當(dāng)上述的子系統(tǒng)（瑞士奶酪）都發(fā)生問題，有漏洞，并且被打穿后，意想不到的大危機(jī)就發(fā)生了。

敬畏，從層層反思系統(tǒng)決策的失誤開始！特內(nèi)里費(fèi)空難后，航空界和管理學(xué)界開始抽絲剝繭的深度探究。他們沒有簡單停留在一個(gè)層面的系統(tǒng)漏洞上，而是全面改革提升航空安全。例如，語言層次，“起飛”（Take off）只專門留給最后一個(gè)指令。文化層次，座艙內(nèi)開始“機(jī)組資源管理”，機(jī)長接受權(quán)威的邊界。事關(guān)安全，機(jī)組成員有平等發(fā)言權(quán)。

沒有例外，類似的四維系統(tǒng)的失誤在各個(gè)經(jīng)典危機(jī)中都有體現(xiàn)。1984年，美國聯(lián)合碳化公司設(shè)立在印度博帕爾的化工廠發(fā)生40頓甲基異氰酸脂（MIC）毒氣泄漏，造成50萬人死傷。深究其原因，它們涉及到設(shè)施、行為、心理、文化。1986年，“挑戰(zhàn)者”號航天飛機(jī)爆炸事件中行政文化和政治資源分配的現(xiàn)實(shí)早就預(yù)埋下危機(jī)的種子。

一次又一次的案例分析得出同樣的結(jié)論：沒有任何危機(jī)是單個(gè)子系統(tǒng)的事故獨(dú)自制造的。每一場危機(jī)都是系統(tǒng)中諸多子系統(tǒng)發(fā)生問題并串聯(lián)而形成。反思危機(jī)，我們起碼可以從基礎(chǔ)設(shè)施、行為、心理和集體文化四個(gè)維度去理解和防范。

建立全面深究的學(xué)錯(cuò)文化

比下一場危機(jī)更令人擔(dān)心的是蔓延開來的急切心理，急切地想迅速翻過疫情這一頁。馬基雅夫利的“千萬不要浪費(fèi)一場好危機(jī)”已經(jīng)被消費(fèi)成為一句口頭禪。沒有對危機(jī)敬畏的態(tài)度，“危中找機(jī)”就變成集體無感的化石概念。

事實(shí)上，大部分的企業(yè)無法從災(zāi)難性事件中發(fā)掘新的商機(jī)。我們的研究表明，企業(yè)是否能“危中找機(jī)”受到企業(yè)高管三種認(rèn)知特征的影響：

1）對事件感受到的集體緊迫感。

2）對事件產(chǎn)生的戰(zhàn)略性破壞的認(rèn)識。

3）對事件未來發(fā)展的把握能力。

太高的緊迫感導(dǎo)致焦慮。心理緊張的管理團(tuán)隊(duì)首先想到的是避禍，而不是找機(jī)會創(chuàng)新。只能看到技術(shù)層面的影響，也不利于危中找機(jī)，因?yàn)樗龑?dǎo)管理層集中關(guān)注解決眼下的問題。當(dāng)高管缺乏把握事件未來發(fā)展的信心和能力的時(shí)候，他們不敢嘗試新主意。在后視鏡中懊喪追悔，這是危機(jī)后企業(yè)高管的通常反應(yīng)。

什么樣的企業(yè)可能為例外，是更加有危中找機(jī)的能力？它一般屬于那些在系統(tǒng)反思基礎(chǔ)上建立學(xué)錯(cuò)文化的企業(yè)。

學(xué)習(xí)有兩種模式。一曰學(xué)對，一曰學(xué)錯(cuò)。學(xué)對，它是重復(fù)已經(jīng)被證明有效的過去做法，并不斷消除變差。我們熟悉最佳表現(xiàn)管理、KPI、六西格瑪?shù)取Ｋ鼈兺瑢儆趯W(xué)對范疇。“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦說乎”。學(xué)對能給學(xué)習(xí)者帶來自然而然的心理滿足。它成為學(xué)習(xí)的主要和強(qiáng)勢模式。

學(xué)錯(cuò)，它是從失誤和失敗中尋找回避的方法。這是第一層次的反饋。它還包括發(fā)現(xiàn)新的活動規(guī)律，找到新的關(guān)系特征，進(jìn)而培養(yǎng)適應(yīng)新規(guī)律和關(guān)系的方法。這是第二個(gè)層次的反思。學(xué)錯(cuò)是痛苦的，既有生理又有心理上的痛苦。痛苦則是自然進(jìn)化過程設(shè)立的一種直接反饋信號。錯(cuò)誤-痛苦-回避，這樣的反饋機(jī)制簡單有效，幫助動物避險(xiǎn)求生。動物和人都有第一層次的反饋。但只有人可以做第二層次的反思。反思不僅要有思考認(rèn)知能力，還要能夠批判和否定自己。因?yàn)橥纯嗪妥晕曳穸ㄟ@兩個(gè)原因，人們往往愿意學(xué)對，而不愿意學(xué)錯(cuò)。建立學(xué)錯(cuò)的組織習(xí)性，它是企業(yè)高管需要有的自覺行為。

一個(gè)有學(xué)錯(cuò)組織習(xí)性或文化的企業(yè)表現(xiàn)在下面幾個(gè)方面：

1）對變差敏感。與其消滅變差，他們更多思考的是變差帶來什么樣意想不到的信號。例如，一個(gè)外國公司因?yàn)榉羌夹g(shù)原因拒絕我們的產(chǎn)品，它發(fā)送的是怎樣的市場變化信號？

2）對錯(cuò)誤不匆忙下結(jié)論。匆忙的結(jié)論難免受限于業(yè)已熟悉的思維邏輯。因?yàn)槿狈?yīng)的概念去解釋新現(xiàn)象，匆忙之中，人們?nèi)菀子门f概念去套用新事務(wù)。2003年，非典開始時(shí)期，一些專家用熟悉的“衣原體”去解釋新的冠狀病毒就是一例。

3）對小概率事件，有針對性的理解方法。危機(jī)學(xué)習(xí)不容易，因?yàn)闃颖旧伲野l(fā)生的概率小。對于少樣本和小概率的危機(jī)事件，我們可以多角度去理解，換角色來解釋，用生動的敘事方法把握其中細(xì)膩的線索。

4）對無知，始終詢問下面的問題：我們類似的經(jīng)歷是什么？其他人有過同樣的經(jīng)歷嗎？誰可能知道？最讓我們大吃一驚的現(xiàn)象有哪些？鎖定和匯集專家經(jīng)驗(yàn)，可以用怎樣的方法？如果上面的回答都是否定的，如何設(shè)計(jì)一個(gè)探索的方法和方案？

5）對影響戰(zhàn)略的未知領(lǐng)域，設(shè)計(jì)成功的失敗。在組織可以承擔(dān)的預(yù)算和人員前提下，創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)試驗(yàn)，找出各種各樣的失敗類型。例如，假如新技術(shù)試驗(yàn)發(fā)生事故，我們怎樣及時(shí)知道？假如知道的時(shí)候失敗已經(jīng)發(fā)生，我們怎樣控制？假如控制失敗，怎樣救濟(jì)，把影響降低？

6）對因果關(guān)系，持權(quán)宜方便的認(rèn)知態(tài)度。在復(fù)雜動態(tài)的社會系統(tǒng)中，任何因果關(guān)系的見解都是機(jī)械的、簡單化的、甚至幼稚的。為溝通說服方便，我們?nèi)匀皇褂靡蚬P(guān)系的邏輯。事實(shí)上，社會大系統(tǒng)只有反饋關(guān)系。因果可以倒置，目標(biāo)和手段也隨著社會參與者價(jià)值偏好和認(rèn)知能力的改變而轉(zhuǎn)化。我們在每個(gè)階段看到的現(xiàn)象不過為系統(tǒng)綜合反饋關(guān)系的總體表現(xiàn)。

7）對失敗人物，組織文化要給悲劇英雄一席之地。失敗者往往是一些自愿或不自愿趟地雷的角色。在文化敘事之中，為悲劇人物保留一個(gè)有另類人生價(jià)值的英雄故事。否則，他們交的個(gè)人學(xué)費(fèi)，組織要十倍、百倍付出。

只有通過全面深究的學(xué)錯(cuò)文化，企業(yè)決策者才能真正獲得透視危機(jī)現(xiàn)象的洞察力。有自我深切體會的洞察力是危機(jī)決策的關(guān)鍵。1187年，薩拉丁（Saladin）派他的兄弟阿迪爾（Al-Adil I）攻打耶路撒冷。臨行時(shí)，薩拉丁叮囑道：一定要聽取（軍事）專家的建議。阿迪爾得令。走到了中軍帳門口，又被叫了回來。薩拉丁再次叮囑：聽專家建議……但要自己決策！

凡是書本上有答案的，都不是危機(jī)。所以，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人要聽專家建議，但必須自己決策。敬畏危機(jī)和學(xué)錯(cuò)文化是危機(jī)決策的不二法門。

（本文原題為《敬畏危機(jī)從系統(tǒng)思維開始》，作者鮑勇劍為加拿大萊橋大學(xué)迪隆商學(xué)院終身教授、復(fù)旦大學(xué)管理學(xué)院EMBA特聘教授，首發(fā)于界面新聞，澎湃新聞獲授權(quán)轉(zhuǎn)載。）