原創 風城黑鷹 美國醫人

自年初開始以來在在武漢爆發的新型冠狀病毒感染肺炎（2019-nCoV，新冠），一發千鈞，導致除夕前武漢封城抗毒。不出所料，病例陸續在世界各地開始出現，美國作為一個開放性的國家，自然也無法幸免。于一月二十日由CDC正式宣布確診了第一例美國本土病例。美國醫人也報道了這個病例。

新冠病毒感染至今沒有有效的針對病毒的藥物，所以人們千方百計地要找秘方，如“雙黃連”。不過，美國人想出了一個辦法，因新冠與艾滋病毒HIV均屬逆轉錄病毒，因為抗HIV藥已經很成熟了，抗艾藥很有效，所以老美總是有大膽的想法，當然沒有想“雙黃連”，而是想到了這個抗逆轉錄病毒新藥Remdesivir，在病人身上開天辟地第一試，居然顯示了奇效，下面沿新英格蘭醫學雜志來回顧一下這個治療成功的病例。

2020年1月19日

2020年1月19日，一名35歲的男子來到了華盛頓州斯諾霍米什縣的一家醫院的緊急護理診所（urgent care )。該男子有4天的咳嗽和發燒史。病人到診所檢查時，在候診室戴上了口罩。等了大約20分鐘后，他被帶到檢查室接受了醫護人員檢查。他告訴醫護人員，他在中國武漢探望家人后于1月15日剛剛返回華盛頓州。該患者表示，他已經從美國疾病控制和預防中心（CDC）網站上看到有關中國武漢新型冠狀病毒暴發的健康警報，由于他的癥狀和最近到武漢的旅行史，他決定去看醫生。

除了高甘油三酸酯血癥的病史外，該患者基本健康，不吸煙。

體格檢查發現患者生命體征：體溫為37.2°C，血壓為134/87 mm Hg，脈搏為每分鐘110次，呼吸頻率為每分鐘16次，氧飽和度為96％。

肺部聽診顯示有干羅音，胸片檢查未顯示異常（圖1）。

圖1。胸部前后和外側胸部X光片，2020年1月19日（疾病日4）。

甲型和乙型流感的快速核酸擴增試驗（NAAT）為陰性。

醫生獲得了鼻咽拭樣本，送去檢測做NAAT病毒性呼吸道病原體。據報道，在48小時內對所有測試的病原體均呈陰性，這包括：甲型和乙型流感，副流感，呼吸道合胞病毒，鼻病毒，腺病毒和已知的會導致人類疾病的四種常見冠狀病毒株（HKU1，NL63、229E和OC43） ）。

因為患者的武漢旅行史，醫生立即通知了地方和州衛生部門。華盛頓衛生部與緊急護理診所臨床醫生一起通知了CDC緊急行動中心。盡管該患者報告說他沒有去過武漢華南海鮮市場，在中國期間也沒有與任何病人接觸，但疾病預防控制中心的工作人員同意有必要根據目前的疾病預防控制中心標準對患者進行2019-nCoV新冠病毒測試。

根據CDC的指南，醫生收集了包括血清，鼻咽和口咽拭樣本。標本采集后，告訴患者回家進行家庭隔離，并由當地衛生部門進行積極監測。

2020年1月20日

2020年1月20日，美國疾病預防控制中心（CDC）確認，該患者的鼻咽和口咽拭子通過實時逆轉錄酶-聚合酶鏈反應（rRT-PCR）檢測為2019-nCoV陽性。

在疾病預防控制中心的主管專家，州和地方衛生官員，緊急醫療服務以及醫院領導和工作人員的配合下，患者被送往普羅維登斯地區醫療中心的空氣隔離病房進行臨床觀察，并跟隨疾病預防控制中心的醫護人員一道，采取戴防護眼鏡，接觸感染預防，飛沫和空氣傳播預防措施。

入院時患者報告持續咳嗽，有2天的惡心和嘔吐史。他報告說他沒有呼吸急促或胸痛。生命體征在正常范圍內。體格檢查發現患者粘膜干燥。其余的檢查無異常。

入院后，患者接受了支持治療，包括2升生理鹽水和恩丹西酮(Ondansetron)以緩解惡心。

在住院的第2至5天（患病的第6至9天），患者的生命體征基本保持穩定，除了間歇性發燒并伴有心動過速（圖2）。

圖2。2020年1月16日至1月30日根據疾病日和住院日的癥狀和最高體溫。

患者繼續報告干咳，并開始出現疲倦。在住院第二天的下午，患者排便通暢，但有腹部不適。晚上有第二次大便稀疏的報道。

醫生收集了該糞便的樣品用于rRT-PCR測試，以及其他呼吸道標本（鼻咽和口咽）和血清。糞便和兩個呼吸道標本后來均通過rRT-PCR檢測為2019-nCoV陽性，而血清仍為陰性。

在此期間的治療在很大程度上是支持性的。為了對癥處理，患者根據需要接受解熱療法，該療法包括每4小時650 mg對乙酰氨基酚和每6小時600 mg布洛芬。在住院的前六天，他還因持續咳嗽而服用了600毫克愈創甘油醚(Guaifensen)和約6升生理鹽水。

最初，患者隔離病房僅允許實驗室測試；全血細胞計數和血清化學研究。醫院第3天和第5天（疾病第7天和第9天）的實驗室結果顯示白細胞減少，輕度血小板減少和肌酸激酶水平升高（表1）。

表1：臨床實驗室結果。

此外，肝功能指標也有所變化：堿性磷酸酶（每升68 U），丙氨酸氨基轉移酶（每升105 U），天冬氨酸氨基轉移酶（每升77 U）和乳酸脫氫酶（每升465 U）的水平分別為：在住院的第5天所有升高。鑒于患者反復發燒，在第4天獲得了血培養物。迄今為止，這些都沒有細菌或病毒生長。

住院第3天（患病第7天）胸部X光片未顯示浸潤或異常跡象（圖3）。

圖3。胸部前后和外側胸部X光片，2020年1月22日（疾病第7天，醫院第3天）。

但是，從住院第5天晚上（患病第9天）晚上第二次胸部X光片檢查顯示，左肺下葉有肺炎（圖4）。

這些影像學發現與從住院第5天晚上開始的呼吸狀態變化相吻合，當時患者血氧飽和度值降至90％。

在第6天，患者開始通過鼻導管以每分鐘2升的速度輸送氧氣。考慮到臨床表現的變化和對醫院獲得性肺炎的關注，開始使用萬古霉素（1750 mg負荷劑量，然后每8小時靜脈注射1 g）和頭孢吡肟（Cefepime每8小時靜脈注射）治療。

在醫院第6天（患病第10天），第四次胸部X射線照片顯示兩個肺中都有基底條狀混濁，這一發現與非典型肺炎相符（圖5），

圖5。前后胸部X光片，2020年1月26日（疾病第十天，醫院第六天）。

并且在聽診時在兩個肺中都出現了羅音。

鑒于放射線影像學發現，決定給予氧氣補充，患者持續發燒，多個部位持續出現2019-nCoV RNA持續陽性的情況，并發表了嚴重肺炎的進展報告，該時期與影像學肺炎的發展相一致。

對于該患者，臨床醫生富有同情心地使用了研究性抗病毒治療。這是本文的關健事情。

在第7天晚上開始使用靜脈注射瑞姆昔韋（Remdesivir，一種正在研發中的新型核苷酸類似物前藥）進行治療，未觀察到與輸注相關的不良事件。在對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌進行了連續的降鈣素原水平和鼻PCR檢測后，在第7天晚上停用萬古霉素，并于第二天停用頭孢吡肟。

在住院第8天（患病第12天，用新藥次日），患者的臨床狀況有所改善。開始停止輸氧，血氧飽和度升至94％-96％。

先前的雙側下葉羅音不再存在。食欲得到改善，除了間歇性干咳和流鼻涕外，沒有其他癥狀了。

截至2020年1月30日，患者仍在住院。他不發燒了，除咳嗽外，所有癥狀均已緩解，咳嗽的程度正在減輕。達到基本痊愈。

這可是第一例成功案例，能不激動嗎？不過醫學除了人文，藝術，可也是科學啊，醫學不是神學，不能有一例治好了，就認為該藥有效性就成立了，也許第七天本身就是炎癥高峰，第八天開始自癒呢？所以個例有效提示有進一步證實的必要，但不等于被科學地證實過。大規模，雙盲，安慰劑對照的結果才是真正期待的東西，但好期待啊！

Ref:

First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States; Holshue, M et al; DOI: 10.1056/NEJMoa2001191

原標題：《美國首例新型冠狀病毒患者治愈了，治療有了希望》

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