對于美國的醫(yī)保制度而言, 每天都是一場賭博。買過保險、日子相對富裕的人,因?yàn)橐淮未蟛《墓庑量喾e攢的退休存款。二十出頭的人, 職業(yè)剛起步, 因?yàn)楦恫怀鲅簷z查或一場小病的費(fèi)用而拉低了信用評級。截至2014年, 信用報告中52%的未償債務(wù)來自醫(yī)療欠費(fèi), 每5個美國人中就有1個在信用記錄上有醫(yī)療欠債, 從而影響到他們的抵押貸款或購車?！皧W巴馬醫(yī)改法案”的意義，是想要讓每個美國人都能享受到足夠的醫(yī)療服務(wù)，并推動逐利型醫(yī)療體制轉(zhuǎn)變?yōu)楦玫胤?wù)于病人。不過，“奧巴馬醫(yī)改法案”對美國失控的醫(yī)療支出幾乎無能為力。美國醫(yī)改已成為各屆總統(tǒng)的難題。

為什么，美國一家頂尖教學(xué)醫(yī)院收費(fèi)1000美元的檢查，在新澤西州的一些小型社區(qū)醫(yī)院要花費(fèi)7000美元，而在德國和日本，卻只需要100美元？在疾病面前，所有人都是醫(yī)療豪奪的潛在受害者。美國將其GDP的近五分之一用于醫(yī)療保健，全年超過3萬億美元，相當(dāng)于法國的全部經(jīng)濟(jì)總量。盡管如此，美國依靠這筆錢所實(shí)現(xiàn)的醫(yī)保效果，卻普遍低于任何一個發(fā)達(dá)國家，而這些國家的人均花費(fèi)，只有美國的一半。對于普通的美國人而言，誰沒有為一次血液檢查而收到500美元賬單，為在急診室打了三針而收到5000美元賬單，為一次足部門診小手術(shù)而收到50000美元賬單，或者因?yàn)樾呐K病住院治療三天而收到500000美元賬單，發(fā)過懵？錢，都到哪兒去了？

《紐約時報》醫(yī)學(xué)記者伊麗莎白·羅森塔爾（Elisabeth Rosenthal）博士采訪了諸多學(xué)者、醫(yī)生、病人和商人，寫成了《美國病》一書，直擊美國醫(yī)保體制之痛！身為哈佛醫(yī)學(xué)院的內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)博士，曾經(jīng)擔(dān)任急診科醫(yī)生，羅森塔爾還在《紐約時報》做過22年的記者和高級撰稿人，現(xiàn)為專門從事醫(yī)療保健及保健政策獨(dú)立報道的“愷撒保健新聞”網(wǎng)站的主編。普利策獎得主、《基因傳》作者悉達(dá)多·穆克吉評價：“伊麗莎白·羅森塔爾的這部美國醫(yī)保危機(jī)史，理應(yīng)是我們這一代人的必讀之作。我從來沒有讀過這樣一本書，用如此清晰的方式來診斷美國的醫(yī)保體系，并開出明確的處方。這本書大膽，簡潔，富有想象力，充滿了憤怒和同情。對于理解美國醫(yī)保制度的過去與未來，這本書將成為一個標(biāo)桿?！?/p>

下面分享一篇書摘，感受下美國看病的昂貴和艱難。

《美國病》
（美）伊麗莎白·羅森塔爾 著 李雪順 譯

維基澤女士的醫(yī)療賬單

摘自《美國病》

（美）伊麗莎白·羅森塔爾 著，李雪順 譯

2015年1月，弗吉尼亞州諾福克市的治安官將一張傳票使勁地貼到萬達(dá)·維基澤家的前門上；危機(jī)始于十三個月前的圣誕日，她的大腦深處發(fā)生了隨機(jī)爆裂。

五十歲的維基澤女士是一名寡婦，身體健康，精力充沛，撫養(yǎng)著兩個十幾歲的孩子，不停地說自己頭痛，并伴隨惡心嘔吐。十幾歲的兒子十分警覺，撥打了急救電話。急救車的醫(yī)護(hù)人員說是食物中毒，不愿意拉她。凌晨3點(diǎn)，她開始意識混亂，有氣無力；她的未婚夫把她急送到森塔納諾福克醫(yī)院，掃描結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血。一根血管破裂，血液滲入頭蓋骨和腦組織之間的狹窄腔室。情況危急。

如果不采取急診手術(shù)緩解顱內(nèi)壓力，血液會在封閉空間內(nèi)不斷積聚，并將腦組織擠壓進(jìn)頸部的狹小管道?？刂坪粑鸵暳Φ闹匾窠?jīng)會隨之受到擠壓。呼吸放緩，雙眼不能協(xié)同轉(zhuǎn)動。死亡迫近。她乘坐一輛救護(hù)直升機(jī)，被緊急送到160英里外的一家大醫(yī)院。

經(jīng)過急診手術(shù)，血管得以修復(fù)；隨后的幾天，她都處于半昏迷狀態(tài)。不過，她的機(jī)能一項項地恢復(fù)過來；到1月中旬，她被送回了家；她對自己能活著回家，既感到幸運(yùn)，又充滿感激。不過，2014年4月，她給奧巴馬總統(tǒng)寫了一封信：“我活了過來，除了背部有些疼痛，每天會有些頭疼，狀況還算不錯。我的孩子、父母和未婚夫都感到十分開心。但是我不開心?！?/p>

維基澤女士回到充滿愛意的家里后不久，開始收到一摞摞賬單：森塔納醫(yī)院收費(fèi)16000美元（不包括掃描檢查和急診醫(yī)生的費(fèi)用），救護(hù)直升機(jī)收費(fèi)40000美元。1月底，她收到了那家大醫(yī)院的幾個醫(yī)生的賬單，收費(fèi)24000美元?！安凰闾?，我覺得還行，”維基澤女士回憶說?？墒且粋€月后，她又收到一張賬單，來自同一撥醫(yī)生，收費(fèi)54000美元，包括240美元的“滯納金”。接著，醫(yī)院的賬單也到了，356884.42美元。

治療蛛網(wǎng)膜下腔出血出院后的幾個月，是最艱難的一段時間。雖然急診手術(shù)截去了破潰的血管，但滲漏的血液只能緩慢吸收，因擠壓而受損的神經(jīng)需要數(shù)月才能完全康復(fù)。2月前，維基澤女士幾乎記不得什么東西。之后，她在集中精神和遣詞造句上仍有障礙；一年多后，她說話時仍字斟句酌，語速緩慢。

維基澤女士居住在一座軍港小鎮(zhèn)，一直奉公守法，按期支付各種費(fèi)用，因此她清點(diǎn)了自己的資產(chǎn)。她一直在諾?？耸泄ぷ鞯恼煞蛉ナ篮?，社會保險每月發(fā)放2000美元的遺屬撫恤金，一家保險公司往她的退休賬戶里打了10萬美元的死亡撫恤金。因?yàn)橐獡狃B(yǎng)兩個孩子，她時常到一家印刷廠和兄弟會旅館做工，但一年的收入從未超過15000美元。這次的醫(yī)療賬單差不多近50萬美元，上述數(shù)字加起來都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。“我爸說，人家也許根本沒指望你會埋單，”她告訴我，“但人家確實(shí)希望我埋單?！?/p>

因?yàn)樯顥l件所迫，維基澤女士沒有購買保險。丈夫去世后，她利用丈夫的醫(yī)療保險延期，繼續(xù)為家人投保，包括兩個到了讀書年齡的孩子（根據(jù)《統(tǒng)一綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法案》的規(guī)定，遭遇解雇或死亡等生活變故時，雇員或其家人可自掏腰包，繼續(xù)享受公司保險）。每個月的花費(fèi)是400美元；這是一筆不菲的支出，但她通過打零工的方式，湊齊了這筆錢，而零工本身一概沒有保險。

2010年，保險延期到期，她試圖加入商業(yè)保險，結(jié)果被幾家公司拒之門外；據(jù)她說，是因?yàn)樗谋Ｇ芭懦龡l件：她曾因?yàn)檩p度抑郁接受過治療（自《平價醫(yī)療法案》實(shí)施以來，此舉不再合法）。這讓她成為全州的高風(fēng)險人群，如果她購買保險，每個月需要支付800美元，可享受5000美元的自付額度和80/20的報銷額度。她無力支付。她辭了工作，以便兩個孩子有享受Medicaid的資格。她決心從退休金賬戶里省出一點(diǎn)錢，作為兩個孩子的大學(xué)費(fèi)用。她堅持健康飲食，并參加體育鍛煉，盡量控制自己的臨界高血壓，因?yàn)樗緹o力支付醫(yī)療費(fèi)用。用她自己的話來說，她“一直感覺身體很好，直到腦袋里的一根血管突然爆裂”。

大腦一片混沌，醫(yī)療費(fèi)高得嚇人，維基澤女士采取的措施有條有理：為顯示誠意，她向醫(yī)院支付了1500美元，向幾位醫(yī)生支付了1000美元，并要求對方提供收費(fèi)明細(xì)。一個月后，也就是3月19日，醫(yī)院終于發(fā)來了收費(fèi)清單。盡管長達(dá)六十多頁，但很多標(biāo)記并不完善，諸多項目顯得莫名其妙。有一項為期一天的病房收費(fèi)，金額是4762美元（想必是住在重癥監(jiān)護(hù)室的那一天），日期是1月12日；1月15日那天的收費(fèi)是1509美元。她住院治療的另外十九天，沒有顯示收費(fèi)金額。1月12日的斷層掃描收費(fèi)1579美元，但其他的幾項掃描檢查沒有收費(fèi)記錄。1月12日的兩粒大便軟化劑收費(fèi)12.18美元，盡管在藥店里用5美元就能買到百顆裝的一大瓶（見規(guī)則9，開具賬單沒有任何標(biāo)準(zhǔn)。任何東西，每樣?xùn)|西，都可以掙錢、開賬單）。簡單設(shè)想一下，當(dāng)你收到信用卡月度賬單時，上面凌亂地標(biāo)注著你不定期購買的飲食和衣服清單，同時要求你支付所有項目，其中還包括一些你見都沒有見過的東西。

她還收到了醫(yī)院開出的總額為356884.42美元的詳細(xì)清單：病房收費(fèi)111162美元，藥品收費(fèi)34755.75美元，實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)19653美元，手術(shù)室收費(fèi)8640美元，麻醉劑收費(fèi)8325美元，恢復(fù)室收費(fèi)1143美元，醫(yī)療器材收費(fèi)44524美元，放射服務(wù)收費(fèi)40489美元，等等。這份清單同時指出，醫(yī)院打算按照標(biāo)準(zhǔn)，給她20％的折扣，因?yàn)樗菦]有購買保險的病人；因此，她看到了“您尚欠”285507.54美元的數(shù)字。清單還指出，醫(yī)院可以提供其他經(jīng)濟(jì)救援措施，但前提是她的家庭財產(chǎn)低于3000美元（“如銀行賬戶或退休金賬戶”）；這讓維基澤女士，以及只要有過工作的大多數(shù)美國人都不夠資格?！案兄x你出于醫(yī)療保健的需要選擇我們的醫(yī)院，”通知單中如此寫道，“若仍有醫(yī)療保健的需要，我們愿意再次為你提供服務(wù)?！?/p>

不到三個月前，維基澤女士還住在重癥監(jiān)護(hù)室里嘮嘮叨叨地說，她要下河去喂馬；由于病危，醫(yī)院讓她父親填了一份委托書，有權(quán)作出性命攸關(guān)的決定。然而，她被送入急救室時簽寫的表格，被作為她同意付款的證據(jù)。

經(jīng)過在網(wǎng)上搜尋有關(guān)急救直升機(jī)公司的聊天內(nèi)容，維基澤女士與急救直升機(jī)公司進(jìn)行了協(xié)商，后者同意收取賬單數(shù)字，即40000美元中的8000美元。從她一輩子的積蓄中劃走10％的金額后，公司接線員要她承諾，不向任何人透露這一折扣信息，仿佛她獲得的是本世紀(jì)最劃算的折扣額。

她希望用自己的退休金賬戶支付醫(yī)院的費(fèi)用，因此她設(shè)法去弄清，如果由Medicare付費(fèi)，將會支付多少金額。2013年，Medicare為蛛網(wǎng)膜下腔出血（編碼是“顱內(nèi)出血或腦梗死，DRG021，伴隨治療或重大合并癥或并發(fā)癥”）支付的費(fèi)用為65000至80000美元。如果軍隊有人遭遇同一疾病，為軍隊提供醫(yī)療保險的三軍保險（Tricare）可以報銷72127.19美元（見規(guī)則8，無論手術(shù)還是化驗(yàn)，根本沒有固定的價格。沒有保險的人支付的價格最高）。

（美國有好幾個州以Medicare的報銷額為標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)院向未購買保險和低收入病人的收費(fèi)額度。例如在新澤西州，未購買保險且收入不超過貧困線五倍的病人，收費(fèi)不能超出Medicare支付額度的115％。在弗吉尼亞州，則沒有這樣的保護(hù)性政策。）

當(dāng)醫(yī)院的收費(fèi)人員打來電話，堅持要全額收取285507.54美元時，她十分耐心地解釋說：“我沒有這么多錢?！彼岢?，可以從自己的退休金賬戶里支付10萬美元，但遭到了醫(yī)院的拒絕；醫(yī)院提出，可以簽一份每月5000美元的還款計劃，對此，她也無能為力。

她開著車來到醫(yī)院，找到了財務(wù)部門?！柏攧?wù)主管說，我們可以用你的房子作為抵押，”她回憶說。當(dāng)我讓她確認(rèn)，醫(yī)院曾經(jīng)威脅要拿走她的房產(chǎn)時，她這樣回答道：“不，我不能說她采取過威脅手段。我只能說，她有過這樣的提議，她覺得這是一種很好的解決方案?！遍_車回家的三個小時內(nèi)，她做出了決定，把退休金賬戶里的錢全部花光，然后在放棄自己的房子前宣布破產(chǎn)（她和兩個孩子當(dāng)時住在租來的房子里，而把自己僅有的財產(chǎn)，即一套小房子租了出去）。那真是令人動容的時刻?！皟蓚€孩子真的沮喪極了，因?yàn)槲腋嬖V他們（我也確實(shí)是這個意思）如果我死了，你們就會有錢上大學(xué)。情況就會好一點(diǎn)?！?/p>

正如那些在經(jīng)濟(jì)危機(jī)中關(guān)門停業(yè)的掠奪性貸款公司，這家醫(yī)院對維基澤女士步步緊逼，它就是位于夏洛茨維爾的弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)療保健系統(tǒng)。它是全美國最有聲望的公立大學(xué)之一，1819年托馬斯·杰斐遜創(chuàng)辦它的目的，是為公共服務(wù)領(lǐng)域培養(yǎng)領(lǐng)袖人才。跟大多數(shù)醫(yī)療保健中心一樣，它以提供“慈善醫(yī)療和社區(qū)福利”作為交換條件，納稅金額少之又少。

跟諸多醫(yī)學(xué)中心一樣，弗吉尼亞大學(xué)將其部分賬單和債務(wù)轉(zhuǎn)給專業(yè)機(jī)構(gòu)，即從不假惺惺地吹噓慈善使命的第三方承包人，因?yàn)楹笳咚@取的金額，往往是病人所交費(fèi)用的一定比例。維基澤女士的賬單最終交給位于弗吉尼亞州溫徹斯特市的丹尼爾&海澤爾公司，因?yàn)檫@家公司對討債業(yè)務(wù)十分在行。

研究結(jié)果顯示，醫(yī)院向未購保險病人和自付費(fèi)病人收取的費(fèi)用，往往是醫(yī)療保險覆蓋病人（這部分病人可以議價收費(fèi)）的兩點(diǎn)五倍以上，是Medicare認(rèn)可金額的三倍以上。自1980年代以來，差額正在急劇擴(kuò)大。

維基澤女士在互聯(lián)網(wǎng)上公布自己的困境后，一個來自其他州由計費(fèi)專家、病人利益維護(hù)者和醫(yī)療保健律師組成的夢之隊主動向她提供了免費(fèi)援助，但是在各個環(huán)節(jié)都遭遇了碰壁。醫(yī)院多次拒絕維基澤女士關(guān)于完整收費(fèi)單據(jù)的審查申請。來自西弗吉尼亞州的計費(fèi)專家諾拉·約翰遜說，早前發(fā)給維基澤女士的賬單目錄“錯誤百出”。其中有個項目是“非住院手術(shù)”，收費(fèi)82640美元，這明顯是個錯誤，因?yàn)楫?dāng)時維基澤女士陷入昏迷，所以才被送到醫(yī)院做了急診手術(shù)。另一位計費(fèi)專家克里斯汀·克拉夫特在查閱了弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院必須提交給Medicare的成本報告預(yù)算后估計，即便按照醫(yī)學(xué)中心的估算，其用于治療維基澤女士的開支也僅有77000美元。

維基澤女士提出，用自己的退休金賬戶向該大學(xué)支付費(fèi)用，這一請求不但遭到拒絕，而且時常招致言辭激烈的羞辱?！澳銈兊奈腥丝赡苡X得，永遠(yuǎn)無法付清這筆費(fèi)用，因?yàn)樵诮?jīng)歷過腦出血之后，她可能沒覺得真的康復(fù)了，”作為合伙人的彼得·海澤爾如此寫道，借以諷刺維基澤女士的精神有問題，不太明白自己所處的糟糕境地。他同時指出，人人都知道，本地的法官一向站在醫(yī)院這一方（見規(guī)則7，規(guī)模經(jīng)濟(jì)并未帶來價格下降。利用其市場力量，大供應(yīng)商要的更多）。2016年4月，在接受手術(shù)兩年多后，維基澤女士仍然焦急地等待著與弗吉尼亞大學(xué)及其律師團(tuán)隊在法庭上的正面交鋒。

作者伊麗莎白·羅森塔爾（Elisabeth Rosenthal）