從丁香園到華西麻醉科

2008年8月26日，還在讀研的醫學生小吳沒想到，大名鼎鼎的四川醫院華西醫院麻醉科主任劉進，會回復他在丁香園論壇上的留言。

小吳留言的是四年前的一篇帖子。有人在其中轉載了劉主任及合作者發表的一篇關于麻醉科醫療質量的文章，邀請人們討論他們倡導的“麻醉科住院醫師規范化培訓”。

所謂住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培），指的是醫學生畢業后不直接參加工作，而是以住院醫師的身份在培訓醫院接受系統性的臨床訓練。

早在1993年，當時的衛生部就以《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》的形式，提出過規培的理念。2009年，在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，中共中央國務院明確要求，“建立住院醫師規范化培訓制度”。

規培屬于畢業后醫學教育的一部分，旨在培養新晉畢業生的臨床勝任力，幫助他們完成從醫學院到醫院的角色轉變。大多數發達國家都已采用類似的培養模式。

劉進是規培制度最堅定的推廣者之一。1994年，美國歸來的劉進就在北京阜外醫院嘗試推動住院醫師規培。2000年加入華西醫院后，他把規培帶到了四川。

2003年，華西醫院招收了首批82名規培學員。他們與醫院簽訂培訓合同，完成為期五年的培訓之后，再尋找工作單位。大量的教學活動，高強度的工作，以及不確定的未來出路，讓華西規培獲得“魔鬼培訓”的稱號。

四川大學華西醫院

而四年后，醫學生小吳認為，支持華西規培的人很可能是“腦子進水了”。他回復了丁香園上的那篇帖子。

在他看來，規培只不過是讓人們用五年青春換一個不確定的未來。

因為這是一道簡單的計算題：“五年可不是一個短時間……這五年可能將你的自信、尊嚴、勇敢、創新消磨殆盡。五年后很多本科畢業生已經讀完碩博連讀拿到博士學位了，而你只有一個住院醫培訓證”。

讓小吳始料未及的是，在自己連續發言之后，劉進在論壇上邀請他，親自到成都體驗華西規培，并留下了自己的手機號碼。小吳不敢相信這是劉進的回復。經過一個星期的反復考慮，他給劉進發了一條短信。兩人通話二十分鐘的后，小吳敲定了為期五天的參訪計劃。

2007年9月21日，小吳以丁香園戰友的身份，走進華西醫院第一住院大樓。他坦言，自己只是“普通的在校研究生”，沒有采訪經驗。因此，從9月30日開始在丁香園連載的考察日記，更多以白描的筆法，記錄了五天中的事件和對話。

在這五天中，小吳敏銳地嗅到了矛盾和分歧。收入和工作是避不開的話題。焦慮的住院醫師希望小吳能為他們“多抱怨一下”。有人告訴他，退出培訓是常態，因為大家都“對今后的出路感到茫然”。

劉進卻認為，退出的人“目光短淺”，“看不到長遠”。收入和工作猶如浮云流水，臨床能力才是醫生的根本。他告訴小吳，“能給你保障的只有你自己，你有了技術，這才是終極保障”。

小吳參觀麻醉科手術室的工作與教學（轉自丁香園）

可住院醫師似乎并不認同他們的領導。在小吳收回的44份匿名問卷中，近70%的人選擇規培是因為“不會的東西太多，想學習”，但65%的人表示，難以“安心學習”，因為“壓力大，毫無確定感”。有人直言“有上當受騙的感覺”。

小吳也一度糾結。他能理解年輕醫生的苦衷，也能體會劉主任的用心良苦。他希望自己能做兩邊的“信使”，“把住院醫師的真實心聲帶給劉主任”，并“把劉主任的一些想法也帶回給他們”。論壇上眾說紛紜，他不確定自己是否完成了這個任務。

不過，小吳留下的考察日記，以一種戲劇化的方式，記錄了中國醫生與規培的糾葛和牽絆，成為網絡社群的一份歷史樣本。而在規培轉型過程中，丁香園論壇成為獨特的見證者。

在論壇上，有人指責，原本反對規培的“急先鋒”小吳已經“投敵”了。在考察日記末尾的個人感想中，小吳表示：“如果我現在是本科畢業，我會選擇參加住院醫培訓。”

無論網友如何評判小吳的轉變，至少有一件事需要承認，那就是規培“在不久的將來肯定會在全國范圍內實行”。2013年最后一天，國家七部委聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，提出全國各省市的規培工作于2015年全面啟動，規培結業證書將成為晉升中級職稱的聘用條件之一。

現在，每個醫學畢業生都成了小吳，開始與規培的“第一次親密接觸”。只不過他們步履沉重，一點也沒有“輕舞飛揚”的樣子。

2014年我國啟動住院醫師規范化培訓改革

“犧牲品”和“受害者”

今天，直接搜索“規培”兩個字，會看到不少語氣尖銳的批判。比如“規培真的好到需要醫學生強制進行？”或是“規培生：為什么我們會淪為醫院的另類存在”。但這不是年輕醫生遭遇規培的最初感受。

《指導意見》出臺后，各省市落實的速度各不相同，要求強制參加規培的學屆也不同。彼時，在知乎和丁香園提問的醫學生，關心的大多是“規培是什么”以及“我是否需要參加規培”。

2015年5月4日，丁香園的“規培天地”開版。建版之后，它逐漸成了醫生社群分享規培信息和咨詢問題的重要平臺。有人貼出不同省市的報名信息和考試題目，有人介紹培訓基地的待遇情況。

丁香園“規培天地”版塊（作者截圖，2019年7月19日）

在制度尚不明確時，積累信息才能做出正確選擇。此時關于規培利弊的討論只是零星可見。然而，伴隨人們對規培的“知情去魅”，負面情緒也在滋生。

2015年7月，當我在南方某市的三甲醫院進行住院醫師培訓的田野調查時，對規培的抱怨已成了年輕醫生口中的熱門話題。

小劉是八年制的醫學博士，醫學畢業生眼中的“天之驕子”，然而談起規培來仍然憤恨不已。

原本她已經定了工作單位和具體的科室，但在正式入職之前，醫院要求她在本院完成兩年的規培。后來在八年制新員工的集體反對下，才調整成一年。

在小劉看來，要求所有醫學畢業生都參加規培是可以理解的，但目前他們所做的工作和本科實習沒有什么區別。她一邊應付來來往往的病人和護士，一邊對我抱怨說，自己就像個“廉價的勞動力”。

作為“廉價的勞動力”，小劉自然對自己的工資收入不滿。2015年9月，丁香園曾經調查過3126名規培醫生，發現他們平均月收入僅為2350元，還有10.4%的人月收入低于1000元。

同時，培訓時間的延長導致職業生涯與人生歷程的錯位。在中國情境下，三十歲是成家立業的年齡，而規培醫生還處在“工作都定不下來，不知道自己的未來在哪里”的狀態。小劉質疑，在這種情況下，當年輕人“連給女朋友的承諾都給不了”，他們怎么能夠成家立業？

就算已成為編制內員工，仍有可能受到規培的影響。小林2012年從醫學院本科畢業，當時規培即將實行的風聲已四處流傳。他決定以考研來避開“這個操蛋的政策”，因為“拿著一千多塊的工資去當住院醫師不如去讀個研究生”。

當他研究生畢業后，規培政策已經全國鋪開，但執行不夠嚴格。在某些省份，畢業生不需要規培證就能報考中級職稱。而小林所在省份卻要求必須完成規培，于是他在其他省份的師弟師妹，反而比他提前工作和先進職稱。他苦笑著說，自己還是成了改革的“犧牲品”。

小林面對的是過渡政策的公平性問題。他并不是孤例。2016年3月，“規培天地”出現了網上請愿高潮。來自各個高校的醫學生受到彼此啟發，相繼發帖呼吁更合理的規培過渡政策。天津醫科大學的學生們，在請愿書中動情地說：“我們不要成為受到’改革陣痛’影響的第一批受害者！”

2016年12月，山東大學臨床醫學七年制學生抗議規培政策的銜接問題

受困于待遇和公平性的問題，互聯網醫生社群哀鴻遍野。微博、知乎、丁香園都成了年輕醫生發泄怨氣的場所。個體的困境和不滿積累成洪流，眼看就要決堤。

在知乎上，年輕醫生開始討論“如何有效抗議”和“應該如何應對”規培制度。丁香園的站友指責規培制度是“對新一代醫學生殘酷的剝削”，培訓精英化沒有換來待遇精英化。

2016年1月12日，這種負面情緒達到了頂峰。是日，國家衛計委官方微博“健康中國”發布新聞，表明國家將開展規培之后的專科醫師規范化培訓的試點工作。這條不到120個字的微博，像是壓倒駱駝的最后一根稻草。

兩萬多條夾雜著咒罵和憤恨的留言填滿了評論區。年輕醫生，抱怨規培還沒完善，專培就出現了。培訓年限又一次拉長，而收入卻還在原地踏步。無論是待遇補助問題，還是公平性問題，他們仿佛都看不到解決的希望。

更加飛揚的“炮灰”

始料未及的反對意見讓所有人困惑不已。規培制度有助于醫學畢業生磨煉臨床技能，但年輕人似乎并不買賬。不過，這并不是網絡社群給出的唯一回應。實際上，年輕醫生對規培的態度更復雜。

在前面提到的丁香園調查中，92%的醫生都表示，在規培中有所收獲。有人加深了對全科的了解，有人提高了臨床操作能力。雖然有28.7%的人希望規培立即廢止，剩下的71.3%的人仍寄望于制度繼續改進。

即便在批評的炮火最猛烈的知乎上，也有人表示，能理解國家推行規培的原因：“國家此番改革，最終目的是讓大部分醫生資源下沉到社區，形成全科醫療和專科醫療相互配合的局面”。

規培屬于醫療體系結構性改革的一部分。國家的初衷并非為了“折磨”年輕醫生，而是意在以醫生的均質化來重建分級診療，緩解大醫院“戰時狀態”的窘迫。如果推行順利，三甲醫院醫生的工作狀況也能改善。

住院醫師為患者進行體格檢查

如果說知乎醫生擅長批判和戲謔，丁香園和“規培天地”就屬于另一幅光景。建版初期，論壇整體的討論氛圍相對溫和，也帶有很強的“正能量”色彩。這得益于第一任版主小楊。

2015年5月4日，小楊發布了“規培天地”的第一個帖子。當時她還是哈醫大的碩士研究生。三年后，她辭去版主職位時，已經到了博士畢業的階段。她見證了規培制度的建立，也親歷了“規培天地”的發展繁榮。

在小楊眼中，規培制度是應時代而生的產物，是大多數醫學發達的國家通行的臨床醫師培養模式。因此，“規培是正確的，是大勢所趨”。只是因為缺乏經驗，制度轉變的過程，是“曲折的、風險的以及漫長的”。

她不是不知道年輕醫生當前的困頓。“規培天地”誕生之初，就有很多人在論壇上抱怨制度的不合理。她也承認，當前制度存在諸多弊端，并組織站友討論如何“維護我們的權利”。但她更愿意以一種鼓勵的筆觸，為對規培有怨言的同行加油打氣。

在她看來，制度的問題固然存在，但個人不應“因噎廢食”。她總在積極發帖，鼓勵大家調整自己的心態。因為“只有先做個正能量的人，才有正能量的規培”。如果規培失敗會讓年輕醫生“淪為炮灰”，“那請讓我們成為更加飛揚的炮灰”。

小楊版主代表了把醫學當成事業，而不僅是工作的呼聲。在知乎上，協和八年制的小張，原本因為規培待遇問題，對從醫前景充滿了悲觀和質疑。在請教過一位老教授后，他重新看到信念和堅持的重要性，因為只有不變的初衷和熱愛，“能讓你達到理想和現實的平衡點”。

知乎上最熱門的規培討論帖之一（作者截圖，2019年7月19日）

這也是包括劉進在內的很多臨床教師對規培醫生的期許。沈主任常年擔任某三甲醫院的內科基地秘書，負責管理規培的大小事務。他一方面認可規培帶來的標準化和規范性；另一方面，也對如今住院醫師的積極性和主動性頗有微詞。

回憶自己的從醫經歷，沈主任當住院醫師時，只有“輪科”，沒有規培。當時的培訓“沒有規定真正的步驟”，而現在的規培已成為“生產線和流水線”。

在更優越的培訓條件下，現在的住院醫師能不能有收獲，還是取決于他們“是否努力學習”。

“我知道很多人在網上抱怨”，沈主任說，“但我們都是這么熬過來的，這就是跟美國一樣，堅持過來了，收獲就很豐碩，守得云開見月明”。

另一個醫生在“規培天地”上，也從這個角度重新解讀了中美醫療差異。雖然大部分年輕醫生“都羨慕美國同行的高薪和受尊重”，但他們沒看到美國的住院醫師“每天必須3：30起床”。他向戰友們提問：“你是否真的像他們一樣努力？”

并不是所有人都愿意做“飛揚的炮灰”。小楊版主貼出“正能量”的帖子不久后，就有人發帖反駁，提出截然相反的命題：“先有正能量的規培，才有正能量的人，才能成為更好的醫生”。在他們看來，主觀能動性受限于客觀制度環境。不解決制度問題，再怎么努力也沒有意義。

于是，當論壇上回響著“我們拒絕承擔改革的陣痛”、“我們不做政策的棄兒”、“我們為什么要做犧牲品”的呼聲時，互聯網醫生社群已割裂成諸多意見群體。不同陣營有著不同的價值和利益的追求。誰才是“我們”中的一員？

“大V”、圍觀與規培的未來

2015年2月10日上午，國家衛計委發布了《中國住院醫師規范化培訓制度發展報告》。報告認為，規培政策“起步平穩，開局良好”，未來將繼續推進，以期實現“由量變到質變的飛躍”。

于是，國家衛計委在2016年推出一系列政策文件，從不同方面完善了規培制度的頂層設計。但是，有關領導和醫學界代表在不同場合也表示，規培制度仍然存在很多深刻問題有待解決。

例如，兩會期間，醫學界代表強調當前規培實施中待遇問題“極為突出，不容回避”，督促建立有效的監督機制，保障國家補貼的及時和準確發放。2017年6月15日，中國醫師協會作為全國規培基地的評估和考核機構，開放了規培問題的實名投訴電子信箱。

住院醫師規范化培訓合格證書

在互聯網醫生社群，待遇和過渡政策固然是討論的重點，但由此延伸出的多元和分裂同樣是重要的問題。如何看待規培，堅持理想還是向邁向現實？在這場屬于中國醫生的“潘曉討論”中，規培就像一面鏡子，每個人都照見自己所想見的東西。

在論壇的自由辯論背后，是情緒宣泄和自我封閉的隱憂。表達的空間被割裂成不同陣營，針鋒相對的觀點背后，是自我強化的認知邏輯。開放和多元不必然帶來理解和認同。

作為醫學界的意見領袖，燒傷超人阿寶認為，問題出在上下溝通不暢和對政策的普遍誤解。尤其是專培政策出臺后，很多年輕醫生并不充分了解政策，就在網絡上“隨意發表特別激烈的言論”。

阿寶本名寧方剛，是積水潭醫院燒傷科的醫生。在網絡上以打擊醫鬧和維護醫生權益聞名的他，受聘成為中國醫師協會畢業后醫學教育專家委員會執行委員會委員。

作為醫療界的“大V”，阿寶就像夾在體制和群眾中間的那棵“樹”。他既要聽取“草”的聲音，又要傳達“風”的意志。要協調好兩者并不容易。

2017年6月15日，阿寶決定，在微博上就專培問題組織一場直播和答疑。這大概是衛生部門的領導和專家，第一次借助非正式的網絡社群，以新穎的直播方式，公開討論規培政策。

阿寶試圖彌合醫生社群的誤會和分歧。顯然，他是一個比小吳更有能量的“信使”。在直播中，他坦言，曾有醫生希望他能以意見領袖的身份來傳達年輕醫生反對專培的呼聲和訴求。

但他沒有像過去那樣，用充滿激情的文字來維護醫生權益，而是選擇以執行委員的身份與衛生部門溝通。因為他知道，要改變風向不太可能，規培“是板上釘釘的事情”。

他希望，醫生們充分利用這個制度來自我提升，同時不要采取過激的行動，而是要“在國家的規則內，按已有的規則來解決問題”。這場一個半小時的直播，高峰時段有十六萬人同時在線觀看。

國家衛計委和中國醫師協會的專家領導和阿寶在直播中

阿寶的目的是否實現了？目前不得而知。但由互聯網社群中的意見領袖和論壇上的“大V”來推動社群整合和塑造共識的努力，指出了未來的另一種方向。

與此同時，意見領袖還面對如何讓理想照進現實的問題。論壇討論能否帶來實際轉變？發帖圍觀是否能推動規培制度完善？互聯網社群中的分析和建議，是否有途徑和渠道進入政策制定者的考量范圍？

十年前，小吳在華西考察日記中提到，希望借助網絡社群對輿論的放大效應，讓“小人物的呼聲”開始引起決策者的“一點注意”。然而，引起注意并不等于調轉船頭，反而可能給“小人物”們帶來麻煩和困擾。

例如，在規培爭議中，部分年輕醫生選擇從線上走到線下。小劉一直在通過論壇和微信，關注某地規培醫生的“散步”事件。年輕醫生們拉著橫幅，步行到市政府請愿，要求解決國家補貼發放中存在的問題。

提到這件事，小劉的臉上藏不住贊許的神色。“他們真的有骨氣”，她說，“我為自己是他們的一員而感到驕傲”。請愿的結果是，補貼問題確實得到了解決。

然而，說起后續情況，小劉突然面露難色。她聽說，幾位組織行動的規培醫生遭遇了“秋后算賬”。原本定了單位的他們失去了工作的機會。她沮喪地說：“你以為我們可以反抗嗎？我們沒有資格反抗。”

無論網絡社群有過多么激烈的討論，如果不能賦予醫生群體更多的職業自主性，拓寬他們參與政策制定的渠道，問題仍然會一而再地出現。

姚澤麟著《在利益與道德之間：當代中國城市醫生職業自主性的社會學研究》，中國社會科學出版社，2017年11月

一位已工作五年卻因政策所迫不得不參加規培的“老醫生”向丁香園投稿，希望國家能夠“認真聽取一線醫生的心聲”，畢竟“臨床醫生最清楚自身需求，也懂得怎樣更快更好地成才”。國家應該為醫生創造良好的“外部條件和硬件環境”，而不是“一刀切”式的強制實施政策。

正如華東師范大學社會學系副教授姚澤麟在其專著《在利益與道德之間》所言，“國家應當承認醫生職業形成維護自身利益的行業組織，其能代表廣大醫生更多地通過正式渠道發聲并參與到國家的政策制定當中，逐漸改變目前一系列不合理的的醫療衛生政策”。

說到底，網絡只是生活的一部分。當我在微信上詢問一位規培醫生好友是否觀看了阿寶的直播，只見他用表情包告訴我，他在加班。

（本文中的小吳、小劉、小林、小楊、小張和沈主任均為化名；除特殊說明外，本文的圖片來自網絡）