【編者按】海南萬寧一位醫(yī)生舉報(bào)自己和同事收回扣一事，再次將這條“行業(yè)潛規(guī)則”推到公眾面前。

輿論喧囂，舉報(bào)者與被舉報(bào)人來回互懟。

回扣現(xiàn)象有多普遍？醫(yī)生在灰色交易中扮演何種角色？他們的真實(shí)心態(tài)如何？又能如何改變這一現(xiàn)象？

以下是一位從業(yè)十多年的主治醫(yī)師對(duì)醫(yī)生拿回扣現(xiàn)象和思考。文中評(píng)論部分僅代表其個(gè)人觀點(diǎn)。

醫(yī)生拿回扣這事也不是一天兩天出現(xiàn)的，大概從醫(yī)療市場化之后就有了，以前醫(yī)院都是政府養(yǎng)著，后來醫(yī)院要自負(fù)盈虧，醫(yī)院不僅要治病救人，還要賺錢。

我工作了十幾年，加上本科讀醫(yī)學(xué)到博士畢業(yè)，在這個(gè)行業(yè)有20多年了吧，拿回扣這個(gè)事好像隔段時(shí)間就會(huì)被炒作一番，每次醫(yī)生好像都成了眾矢之的，可是大家為什么不去想想醫(yī)生為什么拿回扣？為什么呼吁了這么多年，也沒有辦法根除這個(gè)問題？

第一次看到回扣，感到很氣憤

包括我自己在內(nèi)，不少學(xué)醫(yī)的同學(xué)、同事，當(dāng)初都抱著理想選擇了這個(gè)職業(yè)——白衣天使多讓人羨慕，治病救人多有意義。我想說我們的初心并沒有變，只是這個(gè)醫(yī)療環(huán)境和制度，讓一些人迷失了，但這能全怪醫(yī)生嗎？

我自認(rèn)為是一個(gè)善良的人，是一個(gè)好醫(yī)生，也得到了很多病人的肯定。小時(shí)候看南丁格爾的故事，就立志長大要做一名醫(yī)生，可是我也會(huì)拿回扣，而且在這個(gè)環(huán)境下，還不得不拿。

記得我剛畢業(yè)的時(shí)候，在南方一個(gè)醫(yī)院，那里很多病人都是打工者，我不忍心，給他們開藥都是開最便宜的，那時(shí)自己管的病人也不多，第一個(gè)月主任突然給了一個(gè)信封，里面是一百多塊錢，這個(gè)就是回扣。

我開始還很氣憤，很不解，學(xué)醫(yī)這么多年，本科五年，研究生三年，博士三四年，我本來就應(yīng)該有像樣的收入，但現(xiàn)在卻需要用不正規(guī)的手段獲得收入，我感到自己被侮辱了。

我們?yōu)槭裁床荒芡ㄟ^一個(gè)合理的制度，合理的途徑獲得這個(gè)收入呢？

當(dāng)時(shí)跟我一起進(jìn)去的同事，信封里都有好幾千，我們主任還好心“提點(diǎn)”我，說我知道你心好，替病人著想，但是你也要吃飯啊，有些藥你還是可以適當(dāng)用點(diǎn)的。

后來自己管的病人慢慢多了，回扣也就多了，但我還是有一個(gè)底線，一個(gè)月也就拿到三四千，多是時(shí)候有七八千，我那些同事，不少人一個(gè)月都能拿一萬多。那些同事也想得開，說即便開很貴的藥，大部分還是醫(yī)保承擔(dān)了。

正常工作給病人看病開藥，也會(huì)產(chǎn)生回扣

那個(gè)時(shí)候管得不嚴(yán)，“藥代”（注：即醫(yī)藥代表）經(jīng)常在醫(yī)院穿梭，他們對(duì)每個(gè)科室的醫(yī)生可能比我們還熟，某個(gè)醫(yī)生的工作量怎么樣，每個(gè)月都用什么藥，他們都掌握得很清楚。時(shí)間久了，我們一看到他們過來，也就知道什么意思。

每個(gè)月月底，醫(yī)藥代表都會(huì)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在醫(yī)院，有些是直接把錢給醫(yī)生，有些是通過科室主任給的。據(jù)我了解，一般的藥物給醫(yī)生的提成，是10%-15%，高的話能到20%，中成藥的提成比例比較高，而且中成藥的用量大，所以很多醫(yī)生喜歡用。比如30塊錢的注射藥劑，一次不可能只用一支，好幾支用下來可能就是一百多元了，按照15%你也能拿幾十塊錢。

這部分本來就屬于灰色收入，他們當(dāng)然不會(huì)明目張膽地給你，他們會(huì)給你打電話，也不會(huì)明說，只說有事在哪里見一面，你一看是醫(yī)藥代表的電話，也就明白什么意思的。約個(gè)沒人的地方，比如走廊里，把裝錢的信封給你，或者買一本雜志，把錢加在雜志里給你。因?yàn)椴煌乃幤酚胁煌拇恚砸粋€(gè)月可能會(huì)見到六七個(gè)這樣的醫(yī)藥代表，他們都會(huì)準(zhǔn)時(shí)到來，哪怕你這個(gè)月的回扣只有幾十塊錢，也要給你，他們知道要是這個(gè)月不給你，下個(gè)月你就不用他的藥了。

有時(shí)候，回扣是主任發(fā)下來，他會(huì)單獨(dú)把我們叫過去，給現(xiàn)金，告訴你這月是多少錢，你愿意數(shù)就數(shù)一下，不愿意數(shù)就直接拿走，但一般沒有人還站在那里數(shù)。

記得有一次，全院的職工在領(lǐng)導(dǎo)們的強(qiáng)烈要求下，觀看了一個(gè)反映醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部醫(yī)生拿回扣的宣教片，被徹底“洗了一次腦”，看完后估計(jì)有些人會(huì)有點(diǎn)愧疚感吧，至于他們是否真認(rèn)為自己像里面說的那樣十惡不赦就不知道了，可是我除了氣憤還是氣憤。

這個(gè)問題的責(zé)任，不能歸咎于醫(yī)生。哪些藥品能夠進(jìn)醫(yī)院，不是我們普通醫(yī)生能決定的；藥品的定價(jià)高低，也不是我們醫(yī)生能決定的，我們即便按照正常工作給病人看病，開藥，最后都會(huì)產(chǎn)生“回扣”，你不想拿都不行。

“羊毛出在羊身上”

就像那部宣傳片里說的那樣，一個(gè)藥品要進(jìn)入醫(yī)院本來需要正規(guī)的招標(biāo)競爭，而且同類的藥物只能有那么幾種進(jìn)入同一個(gè)醫(yī)院，這樣就可以避免醫(yī)生為了拿回扣只開貴的藥，也可以給疾病的治療提供更多藥品種類。

可是現(xiàn)在的醫(yī)院，一般并沒有完全按照文件規(guī)定的那樣通過正規(guī)招標(biāo)來進(jìn)藥，那些藥劑科的主任們，是這些藥物進(jìn)入醫(yī)院的重要關(guān)卡，于是醫(yī)藥公司便會(huì)想方設(shè)法讓自己的藥品進(jìn)來。

一般來說，同類藥品會(huì)同時(shí)有三四種，比如ACEI類降壓藥就有卡托普利、福辛普利、培哚普利、西拉普利、雷米普利、貝那普利等一堆，這些藥物里只有卡托普利最便宜，效果也最不穩(wěn)定，畢竟是短效控制藥，容易使血壓波動(dòng)，其他的藥物一般降壓效果都比較好，且是長效的，但是價(jià)格也相對(duì)貴一些。

作為醫(yī)生，如果患者確實(shí)經(jīng)濟(jì)條件太差，病情也不是非常嚴(yán)重，那你可以給他吃卡托普利，只是得告訴他這個(gè)效果不是很好。如果面對(duì)一個(gè)病情比較嚴(yán)重，也能負(fù)擔(dān)起這些藥費(fèi)的病人，你還讓他吃卡托普利，估計(jì)你會(huì)被投訴，因此你會(huì)選用除卡托普利外的任何一種ACEI類藥，但是這些藥基本都有所謂的回扣，只是每個(gè)藥給的提成比例不一樣而已。

試問面對(duì)這種問題，做醫(yī)生的該怎么處理呢？

難道你為了避免拿回扣就讓病人只吃卡托普利這種效果不好的藥嗎？

其他的情況也類似，所以說醫(yī)生其實(shí)是沒有選擇的，你可以不用這種藥或那種藥，可當(dāng)所有的藥都被貼上了“回扣”的標(biāo)簽后你還該怎么辦呢？除非你的病人可以不藥而愈。

其次，藥物在進(jìn)入市場流通之前都有個(gè)定價(jià)，這個(gè)定價(jià)是物價(jià)部門監(jiān)管的，與全天下的醫(yī)生沒有任何關(guān)系。物價(jià)局的定價(jià)，我想總應(yīng)該根據(jù)這個(gè)藥品的所有生產(chǎn)成本來制定的吧，該沒有那么隨意把？那為什么最后的市場價(jià)卻是藥物本來成本的十幾倍甚至幾十倍呢？這么大的利益到底關(guān)系到哪些人呢？都說“羊毛出在羊身上”，你們可不可以少從羊身上薅點(diǎn)毛啊？

經(jīng)常看到衛(wèi)生部門下發(fā)的各類的文件，都有明確規(guī)定各地要配合當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門，加強(qiáng)對(duì)基本藥物成本調(diào)查和市場購銷價(jià)格監(jiān)測，進(jìn)一步完善基本藥物定價(jià)方式，動(dòng)態(tài)調(diào)整基本藥物指導(dǎo)價(jià)格水平，指導(dǎo)各地合理確定集中采購價(jià)格之類的話，可總是雷聲大雨點(diǎn)小，最后總是事與愿違。

一個(gè)藥品的提成，基本是醫(yī)藥代表占20%，醫(yī)生20%，采購15%，如果能把這多出來的55%全部控制，藥價(jià)不就降下來了嗎？老百姓不就看得起病了嗎？社保的壓力不就沒這么大了嗎？這些，好像都超過了一個(gè)醫(yī)生的職責(zé)。

要杜絕回扣，先要“疏通河道”

最后我想說的是，醫(yī)生的收入，還是應(yīng)該體現(xiàn)在他的技術(shù)屬性上，畢竟我們光學(xué)醫(yī)都學(xué)了十幾年。我們的社會(huì)應(yīng)有個(gè)共識(shí)，醫(yī)生這個(gè)工作是有門檻的，什么是門檻？門檻就是技術(shù)含量。

之前有一些醫(yī)改方案，在朝著這個(gè)方向進(jìn)行，就是盡量讓醫(yī)生是收入往技術(shù)性勞動(dòng)上傾斜，而不是像現(xiàn)在都像個(gè)賣藥的。

我們不知道為什么這些改革進(jìn)行到哪一步了，但是我們的收入中，所謂的技術(shù)性的那一部分，還是少得讓人笑話。

就拿護(hù)理來說吧，一級(jí)護(hù)理一天是18塊錢，最糟糕的是，烈性傳染病的護(hù)理，比如鼠疫、霍亂等，一天才30塊錢，這點(diǎn)錢多低啊，你在外面洗個(gè)頭都不只三十塊。再比如，在ICU的護(hù)理，這里都是一些不能動(dòng)彈的人，給病人洗個(gè)頭是5塊錢，做擦身的抹洗，一次也才5塊錢，住院醫(yī)師查房是15塊錢一天，是不是太低了？

醫(yī)生的手術(shù)，診療，還有查房，也都屬于“技術(shù)性收入”，但都沒幾塊錢，這點(diǎn)錢根本沒有把醫(yī)生技術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)出來。如果我不出門診，就只是平時(shí)查房的一些費(fèi)用，沒有別的工作，就沒有別的收入。

不是醫(yī)生，無法想象我們的辛苦，查一天的房15塊錢，上一個(gè)夜班30塊錢，你是什么感受？你愿意去嗎？媒體都在報(bào)道醫(yī)生舉報(bào)自己和同事拿回扣，但沒有探討這背后的東西。

按照我現(xiàn)在的業(yè)務(wù)能力，現(xiàn)在應(yīng)該每個(gè)月能能拿到一萬五或者兩萬元，如果你有一個(gè)正規(guī)的途徑給到我這個(gè)數(shù)字，我完全不用考慮拿什么回扣，但目前我工資只有七八千，跟我的勞動(dòng)付出完全不成比例，是個(gè)人都覺得委屈吧。我聽說廣州一些醫(yī)院的專家號(hào)，應(yīng)該是50塊錢，有些甚至是100多的，醫(yī)院給到醫(yī)生手上是比較高的。如果我一個(gè)上午能看20個(gè)人，診療費(fèi)就有一千多，給到醫(yī)生的至少有一半，那我就不用再考慮去開藥創(chuàng)收了。

但不得不說，這兩年打擊回扣也很厲害，很多醫(yī)藥代表都不敢來醫(yī)院了，所以以前有的藥也沒有了，醫(yī)生的收入自然也就下降了。但他們不來醫(yī)院，并不等于這個(gè)現(xiàn)象就杜絕了，只是換了一種方式存在，不然也就不會(huì)有這次沸沸揚(yáng)揚(yáng)的舉報(bào)了。

醫(yī)生拿回扣的問題，本來就不是個(gè)可以簡單劃分責(zé)任的問題，“正本”還得“清源”，如果不找到問題最根本的原因，就像在泛濫的河流下游，拼命地去堵水一樣，結(jié)果只會(huì)讓河道崩塌，給這個(gè)群體積累更多不滿情緒。

何不先好好地疏通河道呢？