【編者按】海南萬寧一位醫生舉報自己和同事收回扣一事，再次將這條“行業潛規則”推到公眾面前。

輿論喧囂，舉報者與被舉報人來回互懟。

回扣現象有多普遍？醫生在灰色交易中扮演何種角色？他們的真實心態如何？又能如何改變這一現象？

以下是一位從業十多年的主治醫師對醫生拿回扣現象和思考。文中評論部分僅代表其個人觀點。

醫生拿回扣這事也不是一天兩天出現的，大概從醫療市場化之后就有了，以前醫院都是政府養著，后來醫院要自負盈虧，醫院不僅要治病救人，還要賺錢。

我工作了十幾年，加上本科讀醫學到博士畢業，在這個行業有20多年了吧，拿回扣這個事好像隔段時間就會被炒作一番，每次醫生好像都成了眾矢之的，可是大家為什么不去想想醫生為什么拿回扣？為什么呼吁了這么多年，也沒有辦法根除這個問題？

第一次看到回扣，感到很氣憤

包括我自己在內，不少學醫的同學、同事，當初都抱著理想選擇了這個職業——白衣天使多讓人羨慕，治病救人多有意義。我想說我們的初心并沒有變，只是這個醫療環境和制度，讓一些人迷失了，但這能全怪醫生嗎？

我自認為是一個善良的人，是一個好醫生，也得到了很多病人的肯定。小時候看南丁格爾的故事，就立志長大要做一名醫生，可是我也會拿回扣，而且在這個環境下，還不得不拿。

記得我剛畢業的時候，在南方一個醫院，那里很多病人都是打工者，我不忍心，給他們開藥都是開最便宜的，那時自己管的病人也不多，第一個月主任突然給了一個信封，里面是一百多塊錢，這個就是回扣。

我開始還很氣憤，很不解，學醫這么多年，本科五年，研究生三年，博士三四年，我本來就應該有像樣的收入，但現在卻需要用不正規的手段獲得收入，我感到自己被侮辱了。

我們為什么不能通過一個合理的制度，合理的途徑獲得這個收入呢？

當時跟我一起進去的同事，信封里都有好幾千，我們主任還好心“提點”我，說我知道你心好，替病人著想，但是你也要吃飯啊，有些藥你還是可以適當用點的。

后來自己管的病人慢慢多了，回扣也就多了，但我還是有一個底線，一個月也就拿到三四千，多是時候有七八千，我那些同事，不少人一個月都能拿一萬多。那些同事也想得開，說即便開很貴的藥，大部分還是醫保承擔了。

正常工作給病人看病開藥，也會產生回扣

那個時候管得不嚴，“藥代”（注：即醫藥代表）經常在醫院穿梭，他們對每個科室的醫生可能比我們還熟，某個醫生的工作量怎么樣，每個月都用什么藥，他們都掌握得很清楚。時間久了，我們一看到他們過來，也就知道什么意思。

每個月月底，醫藥代表都會準時出現在醫院，有些是直接把錢給醫生，有些是通過科室主任給的。據我了解，一般的藥物給醫生的提成，是10%-15%，高的話能到20%，中成藥的提成比例比較高，而且中成藥的用量大，所以很多醫生喜歡用。比如30塊錢的注射藥劑，一次不可能只用一支，好幾支用下來可能就是一百多元了，按照15%你也能拿幾十塊錢。

這部分本來就屬于灰色收入，他們當然不會明目張膽地給你，他們會給你打電話，也不會明說，只說有事在哪里見一面，你一看是醫藥代表的電話，也就明白什么意思的。約個沒人的地方，比如走廊里，把裝錢的信封給你，或者買一本雜志，把錢加在雜志里給你。因為不同的藥品有不同的代表，所以一個月可能會見到六七個這樣的醫藥代表，他們都會準時到來，哪怕你這個月的回扣只有幾十塊錢，也要給你，他們知道要是這個月不給你，下個月你就不用他的藥了。

有時候，回扣是主任發下來，他會單獨把我們叫過去，給現金，告訴你這月是多少錢，你愿意數就數一下，不愿意數就直接拿走，但一般沒有人還站在那里數。

記得有一次，全院的職工在領導們的強烈要求下，觀看了一個反映醫療行業內部醫生拿回扣的宣教片，被徹底“洗了一次腦”，看完后估計有些人會有點愧疚感吧，至于他們是否真認為自己像里面說的那樣十惡不赦就不知道了，可是我除了氣憤還是氣憤。

這個問題的責任，不能歸咎于醫生。哪些藥品能夠進醫院，不是我們普通醫生能決定的；藥品的定價高低，也不是我們醫生能決定的，我們即便按照正常工作給病人看病，開藥，最后都會產生“回扣”，你不想拿都不行。

“羊毛出在羊身上”

就像那部宣傳片里說的那樣，一個藥品要進入醫院本來需要正規的招標競爭，而且同類的藥物只能有那么幾種進入同一個醫院，這樣就可以避免醫生為了拿回扣只開貴的藥，也可以給疾病的治療提供更多藥品種類。

可是現在的醫院，一般并沒有完全按照文件規定的那樣通過正規招標來進藥，那些藥劑科的主任們，是這些藥物進入醫院的重要關卡，于是醫藥公司便會想方設法讓自己的藥品進來。

一般來說，同類藥品會同時有三四種，比如ACEI類降壓藥就有卡托普利、福辛普利、培哚普利、西拉普利、雷米普利、貝那普利等一堆，這些藥物里只有卡托普利最便宜，效果也最不穩定，畢竟是短效控制藥，容易使血壓波動，其他的藥物一般降壓效果都比較好，且是長效的，但是價格也相對貴一些。

作為醫生，如果患者確實經濟條件太差，病情也不是非常嚴重，那你可以給他吃卡托普利，只是得告訴他這個效果不是很好。如果面對一個病情比較嚴重，也能負擔起這些藥費的病人，你還讓他吃卡托普利，估計你會被投訴，因此你會選用除卡托普利外的任何一種ACEI類藥，但是這些藥基本都有所謂的回扣，只是每個藥給的提成比例不一樣而已。

試問面對這種問題，做醫生的該怎么處理呢？

難道你為了避免拿回扣就讓病人只吃卡托普利這種效果不好的藥嗎？

其他的情況也類似，所以說醫生其實是沒有選擇的，你可以不用這種藥或那種藥，可當所有的藥都被貼上了“回扣”的標簽后你還該怎么辦呢？除非你的病人可以不藥而愈。

其次，藥物在進入市場流通之前都有個定價，這個定價是物價部門監管的，與全天下的醫生沒有任何關系。物價局的定價，我想總應該根據這個藥品的所有生產成本來制定的吧，該沒有那么隨意把？那為什么最后的市場價卻是藥物本來成本的十幾倍甚至幾十倍呢？這么大的利益到底關系到哪些人呢？都說“羊毛出在羊身上”，你們可不可以少從羊身上薅點毛啊？

經常看到衛生部門下發的各類的文件，都有明確規定各地要配合當地價格主管部門，加強對基本藥物成本調查和市場購銷價格監測，進一步完善基本藥物定價方式，動態調整基本藥物指導價格水平，指導各地合理確定集中采購價格之類的話，可總是雷聲大雨點小，最后總是事與愿違。

一個藥品的提成，基本是醫藥代表占20%，醫生20%，采購15%，如果能把這多出來的55%全部控制，藥價不就降下來了嗎？老百姓不就看得起病了嗎？社保的壓力不就沒這么大了嗎？這些，好像都超過了一個醫生的職責。

要杜絕回扣，先要“疏通河道”

最后我想說的是，醫生的收入，還是應該體現在他的技術屬性上，畢竟我們光學醫都學了十幾年。我們的社會應有個共識，醫生這個工作是有門檻的，什么是門檻？門檻就是技術含量。

之前有一些醫改方案，在朝著這個方向進行，就是盡量讓醫生是收入往技術性勞動上傾斜，而不是像現在都像個賣藥的。

我們不知道為什么這些改革進行到哪一步了，但是我們的收入中，所謂的技術性的那一部分，還是少得讓人笑話。

就拿護理來說吧，一級護理一天是18塊錢，最糟糕的是，烈性傳染病的護理，比如鼠疫、霍亂等，一天才30塊錢，這點錢多低啊，你在外面洗個頭都不只三十塊。再比如，在ICU的護理，這里都是一些不能動彈的人，給病人洗個頭是5塊錢，做擦身的抹洗，一次也才5塊錢，住院醫師查房是15塊錢一天，是不是太低了？

醫生的手術，診療，還有查房，也都屬于“技術性收入”，但都沒幾塊錢，這點錢根本沒有把醫生技術優勢體現出來。如果我不出門診，就只是平時查房的一些費用，沒有別的工作，就沒有別的收入。

不是醫生，無法想象我們的辛苦，查一天的房15塊錢，上一個夜班30塊錢，你是什么感受？你愿意去嗎？媒體都在報道醫生舉報自己和同事拿回扣，但沒有探討這背后的東西。

按照我現在的業務能力，現在應該每個月能能拿到一萬五或者兩萬元，如果你有一個正規的途徑給到我這個數字，我完全不用考慮拿什么回扣，但目前我工資只有七八千，跟我的勞動付出完全不成比例，是個人都覺得委屈吧。我聽說廣州一些醫院的專家號，應該是50塊錢，有些甚至是100多的，醫院給到醫生手上是比較高的。如果我一個上午能看20個人，診療費就有一千多，給到醫生的至少有一半，那我就不用再考慮去開藥創收了。

但不得不說，這兩年打擊回扣也很厲害，很多醫藥代表都不敢來醫院了，所以以前有的藥也沒有了，醫生的收入自然也就下降了。但他們不來醫院，并不等于這個現象就杜絕了，只是換了一種方式存在，不然也就不會有這次沸沸揚揚的舉報了。

醫生拿回扣的問題，本來就不是個可以簡單劃分責任的問題，“正本”還得“清源”，如果不找到問題最根本的原因，就像在泛濫的河流下游，拼命地去堵水一樣，結果只會讓河道崩塌，給這個群體積累更多不滿情緒。

何不先好好地疏通河道呢？