當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月25日晚，美國(guó)司法部致信新奧爾良第五巡回上訴法院，支持此前德州聯(lián)邦法官里德?奧康納（Reed O’Connor)）關(guān)于“奧巴馬醫(yī)保”違憲的裁決，贊同取消“奧巴馬醫(yī)保”。司法部此舉讓特朗普政府與“奧巴馬醫(yī)保”的纏斗再度升級(jí)，也使“醫(yī)保”這一2020大選的熱門議題進(jìn)入公眾視野。

命途多舛的“奧巴馬醫(yī)保”

2010年3月23日，奧巴馬政府通過(guò)了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（俗稱“奧巴馬醫(yī)保”），主張通過(guò)政府補(bǔ)貼的形式，將3000萬(wàn)左右低收入人群納入醫(yī)保范疇，要求保險(xiǎn)公司接受有既往病癥（pre-existing conditions）的患者投保，允許26歲以下的成年子女共享父母的醫(yī)保計(jì)劃，給藍(lán)領(lǐng)階層尤其是患有慢性疾病的低收入家庭帶去了實(shí)惠。

由于先天自帶“福利國(guó)家”的影子（對(duì)中低收入者給予保險(xiǎn)補(bǔ)貼），且法案規(guī)定所有美國(guó)公民都必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)（不買將接受罰款），自誕生以來(lái)，“奧巴馬醫(yī)保”就充滿爭(zhēng)議。早在2012年，共和黨即針對(duì)法案中“強(qiáng)制購(gòu)保”條款發(fā)起違憲訴訟，最高法院以5：4的表決結(jié)果裁定認(rèn)為“罰款屬于國(guó)會(huì)稅權(quán)”，因此“強(qiáng)制購(gòu)保”并不違憲。2015年，最高法院支持該法對(duì)中低收入者的補(bǔ)貼，再一次捍衛(wèi)了法案。

廢除“奧巴馬醫(yī)保”一直是特朗普的競(jìng)選承諾之一。特朗普當(dāng)選后，眾議院共和黨人于2017年5月4日發(fā)起新醫(yī)保法案《2017年美國(guó)保健法案》以試圖替換“奧巴馬醫(yī)保”，并以4票的微弱優(yōu)勢(shì)表決通過(guò)。由于參議院對(duì)這一新法案存疑，幾經(jīng)修改后方送參議院表決。在7月28日投票中，由于已故共和黨參議員麥凱恩等三人倒戈，法案未在參議院未獲通過(guò)，“奧巴馬醫(yī)保”得以幸存。

2017年12月，特朗普簽署《2017年減稅與就業(yè)法案》，其中一項(xiàng)內(nèi)容是取消對(duì)民眾不購(gòu)買醫(yī)保的處罰制度。基于此，2018年12月15日，德州聯(lián)邦法官里德?奧康納認(rèn)為：既然2017年稅改法案取消了強(qiáng)制購(gòu)保罰則，當(dāng)初最高法院所謂的“稅權(quán)”問(wèn)題也就隨之消失了，因此裁決“奧巴馬醫(yī)保”強(qiáng)迫購(gòu)保涉嫌違憲。基于此裁決，共和黨控制的20個(gè)州隨即起訴要求推翻“奧巴馬醫(yī)保”。民主黨則指出，國(guó)會(huì)在2017年廢除“奧巴馬醫(yī)保”處罰條款的同時(shí)已決定讓法案的其余部分繼續(xù)有效，奧康納的裁決違背了國(guó)會(huì)意愿。今年1月3日，民主黨控制的17個(gè)州表示將就德州聯(lián)邦法院的裁決進(jìn)行上訴。

因此，最高法院將成為“奧巴馬醫(yī)保”此輪存與廢的最終決定方。美國(guó)司法部25日晚所謂“支持奧康納裁定”的表態(tài)，充其量只是火上澆油，對(duì)于事態(tài)走向并無(wú)決定作用。

難以取勝的戰(zhàn)爭(zhēng)

和美墨邊境墻相似，如何兌現(xiàn)廢除“奧巴馬醫(yī)保”的承諾，已成為特朗普連任之路上的另一堵墻。區(qū)別在于，對(duì)于美墨邊境墻，特朗普欲立；對(duì)于“奧巴馬醫(yī)保”這堵“墻”，特朗普要破。與共和黨人從未在國(guó)會(huì)引入過(guò)修墻法案相比，2017年5月眾議院否決“奧巴馬醫(yī)保”說(shuō)明特朗普在這一議題上至少還有過(guò)勝利。但如今看來(lái)，特朗普在2020年大選之前兌現(xiàn)“廢除奧巴馬醫(yī)保”競(jìng)選承諾的可能性并不大。

首先，今年1月民主黨人重新控制了眾議院，本屆國(guó)會(huì)已無(wú)可能通過(guò)“奧巴馬醫(yī)保”的廢止案。即便在參議院，特朗普也未必能爭(zhēng)取到足夠共和黨參議員的支持：22名共和黨參議員面臨2020改選壓力，如果說(shuō)2017年初他們尚顧忌到特朗普的影響力而大多同意廢除“奧巴馬醫(yī)保”，在2020選舉季來(lái)臨前，他們必然更趨謹(jǐn)慎——不久前，12名共和黨參議員倒戈否決特朗普的“緊急狀態(tài)”就是例證。

其次，現(xiàn)階段“奧巴馬醫(yī)保”有著穩(wěn)定的民意基礎(chǔ)。自2010年問(wèn)世以來(lái)，選民對(duì)于該法案一直反對(duì)多于支持，但自2014年法案進(jìn)入實(shí)際執(zhí)行程序以來(lái)，支持率逐步上升。皮尤研究中心的報(bào)告顯示，2017年2月共和黨開始討論廢除該法案時(shí)，民眾對(duì)法案的支持率首度超過(guò)反對(duì)率；同年12月初，法案的凈支持率飆升至18%（56%:38%），這表明選民對(duì)“奧巴馬醫(yī)保”多有慰留之意。民調(diào)同時(shí)顯示，選民更傾向于法案被修繕而非被廢止。

最后，從既往判決看，最高法院總體認(rèn)可“奧巴馬醫(yī)保”。當(dāng)然，當(dāng)下保守派人數(shù)占優(yōu)的最高法院今后會(huì)如何裁定，仍存一定的不確定性，但鑒于民意在“奧巴馬醫(yī)保”上的相對(duì)確定，這一“確定”最終或會(huì)對(duì)沖“不確定”。

共和黨的“醉翁之意”

雖然廢除“奧巴馬醫(yī)保”前景不看好，但對(duì)于特朗普來(lái)說(shuō)，這是一場(chǎng)必須打的仗。在“看病貴”的現(xiàn)實(shí)面前，共和黨從不反對(duì)醫(yī)保改革，其反對(duì)的是民主黨在“醫(yī)保”議題上占據(jù)了主動(dòng)。如果不給民主黨的“全民醫(yī)保”踩剎車，特朗普的基本盤（40%左右）會(huì)認(rèn)為共和黨已經(jīng)失去了對(duì)“醫(yī)保”議題的掌控，甚至?xí)?dòng)搖對(duì)特朗普的支持。因此，特朗普對(duì)“奧巴馬醫(yī)保”的新一輪發(fā)難，首先還是在回應(yīng)其基本盤。

共和黨此時(shí)“回鍋炒飯”，還有著其他考慮。在時(shí)機(jī)選擇上，盡管穆勒的“通俄門”調(diào)查暫沒有“實(shí)錘”，但特朗普身邊人遭到清查且民主黨呼吁公開完整版調(diào)查報(bào)告，此時(shí)炒作“醫(yī)保”，有利于消散穆勒調(diào)查的影響。此外，雖然特朗普通過(guò)總統(tǒng)否決權(quán)暫時(shí)保住了“緊急狀態(tài)”，但距離最終實(shí)現(xiàn)修墻，還存在很大變數(shù)。此時(shí)炒作“醫(yī)保”，可有效分散公眾對(duì)于“緊急狀態(tài)”后續(xù)走向的注意力，降低修墻的阻力，亦可降低因違逆國(guó)會(huì)之意堅(jiān)持“緊急狀態(tài)”帶來(lái)的民意反彈。

但回鍋炒作“奧巴馬醫(yī)保”的最大目的，恐怕還是著眼于制造民主黨內(nèi)部紛爭(zhēng)。

前弗吉尼亞州共和黨籍眾議員湯姆·戴維斯（Tom Davis）3月18日在Politico撰文指出，去年中期選舉以來(lái)，民主黨內(nèi)部出現(xiàn)了和2010年的共和黨類似的問(wèn)題——“茶黨化”。戴維斯認(rèn)為，民主黨溫和派為爭(zhēng)取提名或連任，可能被迫進(jìn)一步左轉(zhuǎn)，從長(zhǎng)期看，這會(huì)導(dǎo)致民主黨的傳統(tǒng)基本盤的遠(yuǎn)離。

戴維斯筆鋒所指，是包括桑德斯在內(nèi)的民主黨進(jìn)步派。2016年大選，桑德斯雖然未獲最終提名，但其憑借初選中激進(jìn)的主張和超高的人氣，成為了民主黨進(jìn)步派“共主”；過(guò)去兩年內(nèi)，“全民醫(yī)保”、“免費(fèi)大學(xué)教育”、“提高對(duì)富人征稅”等進(jìn)步派核心主張?jiān)诿裰鼽h內(nèi)得到越來(lái)越多的支持。

在進(jìn)步思潮沖擊下，疊加去年中期選舉結(jié)果和民主黨2020大選提名人選競(jìng)爭(zhēng)加劇的影響，民主黨建制派和進(jìn)步派之間的裂痕在擴(kuò)大。

今年2月27日華盛頓州眾議員Pramila Jayapal在眾議院發(fā)起《全民醫(yī)保法案》（Medicare for All Act），主張?jiān)趦赡陜?nèi)建立一個(gè)惠及所有人（包括非法移民）、政府為單一付款人的新型醫(yī)保法案，該法案已得到107名眾議員的聯(lián)署支持。目前，眾議院“全民醫(yī)保連線”規(guī)模逾百人。在參議院，2020民主黨總統(tǒng)提名候選人柯瑞·布克（Cory Booker）、陸天娜（Kirsten Gillibrand）、賀錦麗（Kamala Harris）和伊麗莎白·沃倫（Elizabeth Warren）等也都贊同桑德斯此前提出的“全民醫(yī)保”理念。民主黨人已不再滿足于對(duì)“奧巴馬醫(yī)保”修修補(bǔ)補(bǔ)，而主張以《全民醫(yī)保法案》取而代之。

在這一背景下，共和黨如今再炒“奧巴馬醫(yī)保”，無(wú)異于逼迫民主黨人在“醫(yī)保”議題上最終站隊(duì)，即到底是主張完善、修正“奧巴馬醫(yī)保”還是主張“全民醫(yī)保”、“單一付款人”。此舉可以將民主黨內(nèi)部派別之間的裂痕進(jìn)一步擴(kuò)大并完全暴露在公眾視野中，這既給了特朗普各個(gè)擊破的空間，也必將對(duì)民主黨2020提名人的選票造成分流。

走向團(tuán)結(jié)，還是分裂？

2016年大選后，民主黨進(jìn)行了深刻的反思，并開展了“團(tuán)結(jié)”改革。但從改革實(shí)際效果上看，與民主黨建制派主張相距甚遠(yuǎn)的進(jìn)步派在2016年大選之后迅速崛起，并在事實(shí)上沖擊著民主黨的“團(tuán)結(jié)”。進(jìn)步派的出現(xiàn)是民主黨自身發(fā)展的必然結(jié)果；如何協(xié)調(diào)黨內(nèi)派別利益，是當(dāng)前擺在民主黨人面前的第一要?jiǎng)?wù)。

咨詢公司Morning Consult最新民調(diào)顯示：全美范圍內(nèi)，民主黨2020提名人選人氣前三分別是拜登、桑德斯和賀錦麗，最早初選州（艾奧瓦州、新罕布什爾州、南卡羅萊納州和內(nèi)華達(dá)州）的人氣排行榜前三同樣如此。

一般認(rèn)為，拜登和桑德斯是民主黨2020候選人的大熱人選。3月3日至6日，CNN和2020大選初選首站愛荷華州當(dāng)?shù)貓?bào)紙《狄蒙因紀(jì)事報(bào)》合作，對(duì)民主黨選民開展了封閉民調(diào)，結(jié)果顯示：愛荷華州民主黨選民最喜歡拜登（27%），其次為桑德斯（25%）。在政策理念上，70%的民主黨選民認(rèn)為拜登的理念“基本正確”（About Right），但桑德斯的這一數(shù)據(jù)只有48%，44%的選民認(rèn)為桑德斯的理念“過(guò)于自由”（Too Liberal）。

作為奧巴馬的親密戰(zhàn)友，拜登對(duì)于“奧巴馬醫(yī)保”功不可沒，而桑德斯則是“全民醫(yī)保”的堅(jiān)定主張者。在目前政治生態(tài)之下，如果民主黨處理不好黨內(nèi)“醫(yī)保法案”路線之爭(zhēng)，特別是佩洛西一旦失去對(duì)以桑德斯為代表的進(jìn)步派的約束，而桑德斯最終若得不到民主黨2020提名，不排除其在大選前夕“再次出走”。與2016年不同的是，在進(jìn)步派影響力日盛的情況下，如桑德斯再度出走，其他進(jìn)步派候選人將左右為難，以拜登為首的建制派也將腹背受敵，這將意味著民主黨在事實(shí)上陷入了分裂。而一個(gè)分裂的民主黨，哪怕是面對(duì)爭(zhēng)議四起的特朗普，勝選的概率也微乎其微。

“奧巴馬醫(yī)保”出臺(tái)于2010年。那時(shí)，世界剛剛走出2008年金融危機(jī)，“全球合作”、“多邊主義”依然是主流價(jià)值。雖然“奧巴馬醫(yī)保”有“大政府”的影子，但其對(duì)于低收入階層的真誠(chéng)關(guān)注，在某種程度上，折射了彼時(shí)全球守望互助的特殊時(shí)代精神。特朗普?qǐng)?zhí)政以來(lái)，美國(guó)政治日益極化，“奧巴馬醫(yī)保”走到了生死關(guān)頭，民意對(duì)其支持率反升至歷史最高，這其中固有民眾對(duì)于法案內(nèi)容的真誠(chéng)呼應(yīng)，或許也夾雜了美國(guó)人對(duì)于“正常總統(tǒng)”和舊日時(shí)光的集體懷戀。

而隨著民主黨進(jìn)步派的聲勢(shì)日隆，“奧巴馬醫(yī)保”顯然已經(jīng)不夠進(jìn)步；奧巴馬時(shí)代終將過(guò)去，“極化”才是迎接2020的正確姿態(tài)。