2024年11月14日是第18個聯合國糖尿病日。一周前，第七屆進博會上全球首個基礎胰島素周制劑諾和期?（依柯胰島素）實現中國首展，并將于11月底在中國商業上市。這款新藥受到糖尿病患者及醫學界關注，意味著基礎胰島素從每天注射一次，到了只需每周注射1次，為醫生和患者提供新的治療選擇。

胰島素周制劑能否對糖尿病防治帶來變革性影響，目前尚待時間的檢驗。不過，糖尿病防治的嚴峻形勢已迫在眉睫。

國際糖尿病聯盟（IDF）發布的第十版糖尿病地圖顯示，全球20歲至79歲年齡段糖尿病患者已達到5.37億，中國糖尿病患者總數高達1.4億，居世界各國之首。據央視新聞2022年報道，最新發布的流行病學調查顯示中國成年人糖尿病患病率達12.8%。

糖尿病患病人群龐大，但治療達標率并不高。中國疾控中心官網2021年相關研究顯示，中國糖尿病治療率僅32.9%，接受治療的患者中達標比例（控制率）為50.1%。也就是說，所有成人糖尿病患者中僅有16.5%的患者血糖有效控制。有專家曾指出，糖尿病治療達標率低與治療依從性（即病人按醫囑進行治療）差等因素有關。

中華醫學會糖尿病學分會副主任委員、復旦大學附屬中山醫院內分泌科主任李小英教授。 受訪者供圖

近日，中華醫學會糖尿病學分會副主任委員、復旦大學附屬中山醫院內分泌科主任李小英教授在接受澎湃新聞記者采訪時表示，胰島素周制劑的出現，最大的意義在于有望改善患者治療的依從性。他認為可從三方面理解這款新藥和糖尿病治療之間的關系。

首先，胰島素并不是2型糖尿病的一線治療方案。糖尿病主要分為妊娠糖尿病、1型糖尿病和2型糖尿病三種類型，其中2型糖尿病占全球糖尿病病例的90%。根據中國2型糖尿病防治指南，2型糖尿病的一線治療方案是生活方式干預和二甲雙胍等口服藥。醫生通常會首先推薦生活方式的改變，包括飲食控制和增加體力活動，如果這些改變不足以控制血糖水平，醫生會建議使用口服降糖藥物，如二甲雙胍，近年來還有口服新藥出現。

其次，對2型糖尿病患者而言，如果口服藥物不能有效控制血糖，或者患者有特定的適應證，醫生會考慮添加基礎胰島素等治療方案。對于1型糖尿病患者，由于他們的胰腺幾乎不產生胰島素，因此基礎胰島素本身就是一線治療方案，病人從一開始就要使用。

但目前，大部分2型糖尿病患者存在胰島素治療起始晚、治療依從性差等問題。有數據顯示，中國2型糖尿病患者平均起始基礎胰島素治療的糖化血紅蛋白已高達9.7%，這與指南推薦的該指標在7%以上就應該起始胰島素治療相距甚遠。背后一個重要原因，是病人不愿意注射胰島素，打針和吃藥相比，人們總是更接受吃藥，因此這一定程度影響了患者血糖達標和長期治療效果。

第三，在中國人當中，約40%的2型糖尿病患者使用胰島素注射，100%的1型糖尿病患者使用胰島素注射，胰島素的使用人群很廣泛。通常胰島素注射患者需要每天注射一次或多次，而頻繁注射正是許多患者依從性差的重要原因。因此，胰島素周制劑的出現，有望改變目前的治療局面，幫助更多2型糖尿病患者實現治療目標。

根據這款新藥的研發與生產商諾和諾德官方發布，諾和期?（依柯胰島素）的全球3期臨床研發試驗結果表明，與基礎胰島素日制劑相比，針對2型糖尿病患者，每周一次的依柯胰島素治療療效更優，安全達標率更高，依從性更好。

其作用機制是，依柯胰島素皮下注射后，在血液循環中與白蛋白結合形成儲庫，隨后，有活性的依柯胰島素分子從儲庫中緩慢、持續地釋放，如“涓涓細流”般作用于靶器官和組織。在人體內半衰期長達196小時，一周給藥間隔內，依柯胰島素降糖作用分布均勻，在臨床相關劑量下，降糖作用時間可覆蓋一周。

依柯胰島素是諾和諾德“中國同創”項目的首個落地成果，它首次實現在中國、歐盟與美國同步開展臨床試驗，同步遞交新藥上市申請，已于2024年6月在中國獲批，中國患者與全球“零時差”獲得這一創新藥。

依柯胰島素上市后，患者一定會關心其價格和可及性，會不會“一針難求”？記者查詢看到，目前諾和諾德還未公開依柯胰島素的價格。據時代財經此前報道，諾和諾德稱“我們希望盡快把這款創新藥帶給中國患者，自費價格將在商業上市的時候公布。”

創新藥能否改善糖尿病防治的痛點？糖尿病為什么出現低齡化趨勢？一周一次的注射間隔時間還能更久嗎？糖尿病能不能被治愈？對種種疑問，李小英作了全面解讀。

【對話李小英】

澎湃新聞：胰島素治療起始晚、依從性差，困擾很多患者，也一直是糖尿病治療中的難點和痛點。這款新藥會對這些痛點有改善嗎？ 

李小英：起始晚這里有幾個因素。第一個因素，醫生按照指南（中國2型糖尿病防治指南），首先是口服藥二甲雙胍，還有其他新的口服藥，然后才到胰島素。醫生首先按照指南路徑，總是先用口服藥，看血糖能不能控制，不能控制再加胰島素。但這些年有一點變化，指南里胰島素的位置逐漸前移，這也是一個現象，醫生用藥行為會受到指南和共識的影響。

第二個因素是病人接受程度，相當數量的病人還是不愿意注射。雖然現在胰島素注射針頭僅4毫米，很細，注射也不怎么痛，但打針和吃藥相比，病人總是更接受吃藥。

還有一些其他的因素，比如（使用）胰島素的病人低血糖的風險會增加，因為它降糖作用太強了。當然，可能還有其他一些因素。

因此在中國的糖尿病治療當中，一般來講病程至少5年，甚至10年以上的才開始使用胰島素。它的起始時間比較晚，那時病人的血糖就比較高了。

依柯胰島素這一類藥物的出現，相比以前長效基礎胰島素一天打一次，（周制劑）現在基礎胰島素一周只需打一次，顯然在病人的接受程度上明顯提高了，極大地減少注射次數。同時，依柯胰島素降低低血糖風險和安全性的作用，跟一天打一次是一樣的。從這點上，新藥主要會增加病人的依從性。

至于周制劑能否讓胰島素治療起始再提前一點，這是另外一回事了。胰島素起始時間提前，首先病人的顧慮這個因素可能會通過新藥得以解決，但是專家共識、指南的改變，還需要更多的證據。因為在胰島素前面，還有一線治療方案。

澎湃新聞：從一天注射一次胰島素到一周一次，這是如何實現的？間隔時間還能更長嗎？

李小英：一周打一次，實際上它還是釋放的，跟每天打一次胰島素的釋放（相比），只是釋放得緩一點。因為它本身在血液中有一個大池子，胰島素跟白蛋白結合，白蛋白是體內濃度最高的一類蛋白，緩沖池大，所以打一針可以打進去平常7倍的劑量，但是不會出現低血糖，因為池子大緩沖掉了，釋放也慢。

目前來講，胰島素一周一次就差不多了，很難再說將來一個月一次。現在還沒聽說兩周、四周的胰島素。

澎湃新聞：門診當中，糖尿病有沒有年輕化和低齡化的趨勢？

李小英：大趨勢是（年輕化）這樣的。中國現在成人糖尿病患者達12.8%，60歲以上的糖尿病患者可以達到20%，這是年齡的關系。但還有一個現象，這個年齡結構在下移，原來很少見到30歲以下、20多歲的2型糖尿病患者，但現在開始出現了。30歲～40歲的比例增加了。可以看到整個發病的年齡階段有一點提前，這是總體上的趨勢。背后的原因，主要還是在兒童、青少年肥胖，肥胖是2型糖尿病主要的危險因素。

澎湃新聞：2023年您的團隊在國際期刊《Nature Medicine》（自然醫學）發表研究成果，首次提出采用基于強化學習算法的AI系統“RL-DITR”制定胰島素決策策略，提升2型糖尿病患者的胰島素治療方案準確性。隨著現在新藥不斷出現，這項研究和新藥能不能結合起來應用在更多患者身上？   

李小英：對于糖尿病來講，新藥在不斷出現，包括現在新出現的依柯胰島素周制劑，雖然還是胰島素，但它改變了自己的劑型，從原來一天多次、一天一次，到現在一周一次，是一個創新研發。

過去的糖尿病藥很少，到現在有這么多藥，但是我們的糖尿病并沒有管好，為什么？因為糖尿病防治不完全是藥能解決的問題，還有藥物以外的問題，即慢病管理。

糖尿病是慢病，慢病管理體現在用什么手段管理。我們做的AI系統主要是對病人胰島素使用的管理，包括血糖24小時動態監測等，利用現在的智能技術形成一個綜合管理模式，就可以在總體目標上實現病人的血糖控制率、達標率更好，而且并發癥的發生率更少。

澎湃新聞：2024年有學者在國際期刊發表論文，首次利用干細胞來源的自體再生胰島移植，成功治愈胰島功能嚴重受損糖尿病患者。糖尿病被治愈的話題，一度登上社交媒體熱搜。對于糖尿病能不能被治愈，你怎么看？

李小英：過去從來不提糖尿病治愈的問題，我們一直以來認為糖尿病是不可治愈的，最近確實有一些臨床研究提示糖尿病是可以緩解的，但還是必須謹慎地用“治愈”，“緩解”或許更合適。

所謂的“緩解”，就是在一定時間內不用藥物血糖是不增加的，這已經很不容易。糖尿病就是血糖高了。以前怎么定義“高”？比如，空腹血糖7.0 mmol/L以上，口服葡萄糖耐量測試（OGTT）11.1 mmol/L以上，糖化血紅蛋白（HbA1c）測試6.5%以上，這些都是糖尿病的診斷標準。

問題是，空腹血糖6.9 mmol/L算不算糖尿病？因為血糖有連續變量，一個人從正常逐漸發展成糖尿病是一個過程，可能今天檢測是7.1mmol/L，明天是6.9mmol/L。難道可以說今天是糖尿病，明天就不是糖尿病了？

血糖動態變化，通過一定的（藥物、生活方式等）干預手段，是可以讓患者的糖尿病得到“緩解”的。比如對肥胖者來說，其中一個最有效的辦法就是減重，把體重管理好以后，糖尿病可以緩解。還有一些患者通過有效管理生活方式，從胰島素治療逐漸轉為口服藥治療，再到逐漸停藥，這種情況也是存在的。從這種意義上來說，糖尿病是可逆的。

澎湃新聞：所以站在病人的角度來說，糖尿病治療還是一種健康管理，可能用藥也好、注射胰島素也好，最后還是要和自己的生活習慣結合在一起。

李小英：對，糖尿病患者不能完全把自己的血糖管理交給醫生，更多的是交給自己。生活方式管理加上合適的治療方案——治療方案現在越來越多、也越來越方便，比如依柯胰島素等周制劑的出現——這樣可能才能把自己的血糖管好。