新醫(yī)改時(shí)代下，商業(yè)健康險(xiǎn)與先進(jìn)醫(yī)藥如何互為促進(jìn)、攜手共贏？

11月7日，鎂信健康首席產(chǎn)品官龔巧在第七屆進(jìn)博會(huì)上表示，在新醫(yī)改和保險(xiǎn)業(yè)“新新國十條”的政策指引下，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)發(fā)揮好“醫(yī)保銜接”和“保先進(jìn)醫(yī)療”兩大功能定位作用。

當(dāng)下，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人群比例迅速增加，導(dǎo)致醫(yī)療健康服務(wù)的需求呈井噴式增長。這一趨勢(shì)不僅推動(dòng)了整體醫(yī)療費(fèi)用的迅速攀升，也對(duì)醫(yī)保基金的高效、可持續(xù)運(yùn)營提出了更高要求。醫(yī)保局也陸續(xù)開展了多項(xiàng)改革措施，包括啟動(dòng)藥品帶量采購，以較低的采購價(jià)格節(jié)約醫(yī)保基金使用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；以及啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)的國家試點(diǎn)項(xiàng)目，旨在改變公立醫(yī)院的盈利模式，將以往的收費(fèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀究刂祈?xiàng)目，以遏制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長。

龔巧指出，相關(guān)部門采取的多種措施確保了醫(yī)保覆蓋的廣泛性與基本保障的有效性，顯著提升了醫(yī)?；鸬闹Ц缎?，進(jìn)一步強(qiáng)化了基本醫(yī)?！氨；尽焙汀皬V覆蓋”的功能定位。同時(shí)，多項(xiàng)舉措推出支持商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，支持多元支付的發(fā)展，希望這些新的商業(yè)健康險(xiǎn)和多層次保障體系，能夠承接外溢的多元醫(yī)療需求。

“在新醫(yī)改和‘新新國十條’的政策指引下，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)充分發(fā)揮靈活定制和風(fēng)險(xiǎn)保障的特點(diǎn)，與基本醫(yī)保形成有效互補(bǔ)。面對(duì)部分先進(jìn)醫(yī)療項(xiàng)目在院內(nèi)因支付改革受限，商業(yè)保險(xiǎn)可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計(jì)產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時(shí)替醫(yī)保、醫(yī)院補(bǔ)位，填補(bǔ)患者費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項(xiàng)。”龔巧說道。

今年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（行業(yè)俗稱“新新國十條”），針對(duì)健康險(xiǎn)領(lǐng)域提出提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平，包括擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算，將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍等要求。

金融監(jiān)管總局人身險(xiǎn)司司長羅艷君此后在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上表示，金融監(jiān)管總局將出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)配套政策文件?？傮w考慮是，進(jìn)一步明確未來商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向和路徑，擴(kuò)大服務(wù)人群、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)方式，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。

在龔巧看來，在政策指引和保險(xiǎn)用戶需求升級(jí)的大背景之下，商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展需要升級(jí)三大核心基礎(chǔ)能力。

一是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給，從簡(jiǎn)單的服務(wù)體驗(yàn)向提升醫(yī)療質(zhì)量升級(jí)，需要以患者為中心、治療效果為導(dǎo)向，建設(shè)行業(yè)級(jí)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床專家提供更全面的、更便捷以及更精準(zhǔn)的治療路徑支持，為保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與報(bào)銷理賠提供依據(jù)；

二是先進(jìn)藥械的供給，從單純的保障責(zé)任覆蓋向用藥全程服務(wù)升級(jí)，全面提升先進(jìn)藥械的可及性與可負(fù)擔(dān)性；

三是提升科技支付與風(fēng)控的能力，要依托科技賦能，加強(qiáng)運(yùn)營能力的同時(shí)持續(xù)提升理賠效率、用戶體驗(yàn)和服務(wù)黏性。