摘要：人身意外傷害保險，是否應賠償誤工費、護理費、被撫（扶）養(yǎng)人生活費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾輔助器具費、喪葬費、精神損害撫慰金？本次聊聊孫廣軍律師經(jīng)辦的一起意外傷害保險合同糾紛案。一審法院判決，保險公司在意外身故、殘疾限額內賠付殘疾賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫（扶)養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、鑒定費等合計40余萬元。二審法院經(jīng)審理，撤銷了一審法院關于誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫（扶）養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、鑒定費的判決，判決上訴人定額給付殘疾賠償金10萬元。

基本情況

上訴人某甲保險股份有限公司（下稱甲保險公司）與被上訴人王某強、原審被告某乙保險股份有限公司開封市中心支公司（下稱乙保險公司）意外傷害保險合同糾紛案。

作者受甲保險公司委托，作為二審訴訟代理人。本案涉及甲保險公司一份駕乘人員意外傷害保險，一份乙保險公司的車上人員責任保險。

臨清市某物流有限公司為該車在甲保險公司處投保了駕乘意外傷害保險，電子保單首頁保險責任列明：1、意外傷害醫(yī)療保險金額50000元/座，免賠額500元，賠付比例90%；2、意外住院補貼100元/日，累計住院補貼天數(shù)180天；3、意外身故、殘疾500000元。

臨清市某物流有限公司為該車在乙保險公司投保了機動車商業(yè)保險，約定：車上人員責任保險（駕駛員）責任限額10萬元，并投保了不計免賠。

2020年10月14日19時00分，魯P……半掛牽引車的某駕駛員駕駛車輛，在山東省聊城市某地打開車門時，掉落道路上受傷。2020年11月12日交警部門認定當事人某駕駛員掉落道路上受傷，負全部責任，自行處理。

司法鑒定意見：某駕駛員構成九級傷殘；誤工期限14個月，護理期限約7個月。

一審概況

一審原告訴請：1.判令乙保險公司在車上人員責任保險限額中支付原告?zhèn)麣堎r償金10萬元。2.判令甲保險公司支付原告意外傷害醫(yī)療費45107.3元、意外住院補貼2800元、意外殘疾賠償金169316元，誤工費112707元，護理費31866.8元，伙食補助費840元，被撫（扶）養(yǎng)人生活費79142.9元，交通費500元，精神撫慰金2000元，共計442083元。3.本案訴訟費、鑒定費由被告承擔。

一審法院認為，臨清市某物流有限公司為涉案車輛的乘車司機投保了駕乘意外傷害保險及機動車商業(yè)保險車上人員責任保險（駕駛員），兩份保險合同合法有效。

一審法院認為，甲保險公司電子保單上關于“意外傷害醫(yī)療”注明了“免賠額500元，賠付比例90%”，原告認可收到了該電子保單，應視為被告完成了告知和說明義務，因此醫(yī)療費應按合同約定進行賠付。關于原告主張的誤工費、護理費、扶（撫）養(yǎng)費、交通費、精神撫慰金等，保險合同中對其中部分賠償項目做了免賠約定，可以認定為“免除保險人責任的條款”，被告甲保險公司未提交證據(jù)證明其向投保人盡到了提示與充分說明義務，因此該保險條款對投保人不產(chǎn)生法律效力，上述項目應屬于傷殘賠償項目范圍。

一審法院判決：

一、被告甲保險公司在意外傷害醫(yī)療險限額內賠付原告醫(yī)療費36710.36元；在意外住院補貼賠償限額內賠付原告意外住院補貼2600元。

二、被告甲保險公司在意外身故、殘疾保險限額內賠付原告殘疾賠償金、誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫（扶)養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、鑒定費等計409775.4元。

三、被告乙保險公司在車上人員責任保險（駕駛員）責任限額內賠付原告殘疾賠償金10萬元。

二審概況

甲保險公司主要上訴理由：1.被上訴人主張的“誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、鑒定費”不屬于意外保險理賠范圍，一審法院適用法律錯誤，將意外傷害保險混同于責任保險；2.甲保險公司將電子保單及條款共同發(fā)送給投保人預留的手機和郵箱，而非是只發(fā)送了電子保單首頁；3.案涉駕乘意外傷害保險，屬于人身保險，不同于車上人員責任險、第三者責任險等其他責任險。

二審期間，上訴人甲保險公司提交公司官網(wǎng)保險單查詢截圖及電子保單條款，擬證實保單形成后均可在官網(wǎng)查詢保單，保單均可下載且下載后保單及條款是一個整體文件，被上訴人在訴訟發(fā)生前已經(jīng)收到了完整的保單，且該保險合同是由投保人委托的專業(yè)保險經(jīng)紀投保，甲保險公司已經(jīng)盡到了說明義務。

二審法院認為：根據(jù)甲保險公司提交的電子保單及條款規(guī)定，在被保險人遭受意外傷害事故時，保險人按照傷殘程度等級所對應的給付比例與意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。該約定系關于保險人保險范圍和賠付標準的約定，兼顧被保險人利益的同時合理分擔了各方權利義務，并未在保險人承擔保險責任的范圍內減輕或者排除其應當承擔的風險和賠償責任，該約定不屬于“免除保險人責任的條款”，原審關于該約定系免除保險人責任條款的認定于法無據(jù)，本院予以糾正，因此對于意外殘疾賠償金額應當根據(jù)被保險人傷殘等級乘以保險金額予以確定。

二審法院認為甲保險公司的上訴請求部分成立，最終撤銷了一審法院關于誤工費、護理費、住院伙食補助費、被撫（扶）養(yǎng)人生活費、交通費、精神撫慰金、鑒定費的判決，判決上訴人定額給付殘疾賠償金10萬元；維持了一審關于意外醫(yī)療費和住院津貼的判決；駁回被上訴人其他訴訟請求。

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