左5為李小英醫生。受訪者供圖

【對話】

怎樣才算肥胖？

澎湃科技：作為醫生，你理解的肥胖是什么？

李小英（復旦大學附屬中山醫院內分泌科主任）：老百姓通常講的肥胖，是指體重超過正常范圍。目前衡量體重最常用的指標是BMI（身體質量指數），它的計算方式是體重（公斤）除以身高（米）的平方。BMI之所以常用，是因為比較容易獲得，只需要測量身高和體重。

在西方，BMI≥30kg/㎡就是肥胖。中國人的數據顯示，BMI≥28kg/㎡時，高血壓、糖尿病、心血管疾病等風險會明顯增加，所以中國的肥胖標準是BMI≥28kg/㎡。超重是介于正常和肥胖之間的體重，在西方，BMI在25-30kg/㎡為超重，中國的超重標準是BMI在24-28kg/㎡。這種判斷肥胖的方法雖然方便、簡單，但這些年越來越多人認為，它存在一些不足和缺陷。

客觀上什么是肥胖？除了體重這個指標外，更重要的是體內脂肪的重量（體脂）。很多運動員體重很重，看上去也很胖，但他們身上是肌肉，體脂率低。正常男性的體脂大約是體重的15%-20%，女性是20%-25%，超過這個范圍就算肥胖。目前測量體脂最簡單的方法是生物阻抗，脂肪與其他成分具有不同的電導性（信號傳輸所受阻力不同），通過生物阻抗的方法可以測量脂肪的大致占比。另外還有更精準的雙能x線（DEXA）等方法。與體重相比，體脂這個指標的獲取更加復雜。

我們建議，如果你的BMI屬于超重或肥胖，有必要進一步檢查體脂，這樣可能有助于接下來的治療。一般情況下，BMI和體脂是成比例的，只有一小部分人兩個指標不一致，醫生就需要分析體脂到底超過了多少，再決定將來的治療。

還有一個指標是腰圍。如果是很均勻的胖，胖在皮下，實際上是一些危害不大的脂肪。如果胖在腹內，醫學上稱為腹內脂肪增加，腹圍增粗，屬于中央型的肥胖，危害就大。因為腹部的脂肪可以產生非常不好的因子，導致一些疾病風險增加。中國男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，就說明是中央型肥胖，其風險大于BMI屬于超重/肥胖。

澎湃科技：據中國營養學會發布的《中國居民膳食指南（2022）》，我國成年居民超重和肥胖率已超過50%。2024年6月26日，國家衛生健康委員會在新聞發布會上專門討論了體重管理問題，提到開展“體重管理年”活動。中國的肥胖問題有多嚴重？

李小英：從流行病學數據來看，中國大約有14%的人肥胖，36%的人超重，但中國人口基數非常大。過去40年，中國的肥胖患病率增加了近10倍。根據“中國肥胖患病率地圖”（《中國肥胖患病率及相關并發癥：1580 萬成年人的橫斷面真實世界研究》，2023年11月發表于學術期刊《糖尿病、肥胖與代謝》），中國肥胖/超重問題在男性群體中比女性更普遍；北方地區的肥胖/超重率高于南方地區，東北、西北較高，廣東、福建較低；年齡上，肥胖呈年輕化趨勢，兒童、青少年肥胖比例越來越高。過去在醫院看到的肥胖病人不多，是因為沒有有效的藥物。新型的減重藥物出現后，越來越多的肥胖病人到醫院來。

澎湃科技：人為什么會胖？

李小英：首先是生活越來越好。體重，尤其體脂的增加與能量儲存有關，當攝取的能量大于消耗的能量，體重就會增加。攝取的能量比較容易計算，消耗的能量分幾個方面：體力活動消耗大約占30%，日常消耗（比如吃東西本身需要消耗能量）大約占10%，其余60%是基礎代謝，即人體在安靜狀態下，維持生命活動所需的最低能量消耗。過去40年，我們的生活發生了巨大的變化。中國人的碳水化合物攝入減少，但熱量、脂肪攝入增加。另一方面，我們的活動減少了，在室內工作的人較多，選擇開車、坐地鐵、騎電瓶車出行的人居多，走路、騎自行車的很少。生活方式是肥胖的首要影響因素，另一個是遺傳因素。

GLP-1類新型減肥藥改變減重治療

澎湃科技：GLP-1類藥物在臨床上怎么用？

李小英：過去一系列的GLP-1類藥物，適應證都是糖尿病。它們的降糖效果非常好，但減重效果其實沒那么好。因為當時這些藥物是針對糖尿病患者研發的。比如司美格魯肽，過去在醫院使用的最大劑量是1.0mg，這是起降糖作用的劑量，盡管在一部分糖尿病病人身上顯示出減重效果，但它不是減重的劑量。今年6月，2.4mg的司美格魯肽減重版在中國上市。7月19日，禮來的穆峰達在中國上市。它們才是真正意義上用于減重的GLP-1類藥物。

澎湃科技：它們會改變臨床減重治療的格局嗎？

李小英：一定會。現在臨床上治療肥胖的主要手段，一是改善生活方式，即控制飲食，增加運動，二是代謝手術。還有很多其他療法，但實際的減重幅度是有限的。改善生活方式一般能夠減輕5%-10%的體重，代謝手術一般可以減輕25%-30%的體重。代謝手術畢竟是手術，使用的人數有限。而新型減重藥物的減重幅度可以達到15%-20%，有的病人甚至更多。原來的減重藥物大約能減輕7%-10%的體重，和改善生活方式的效果差不多。所以強有效的減重藥物應該會成為未來肥胖的主要治療手段。

這意味著未來會有更多的病人來到醫院，因為無論是在醫院還是藥店購買，都需要醫院的處方。那就帶來另外一個問題，應該找哪個科室的醫生開藥？一定是內分泌科，因為內分泌科對肥胖及其合并癥，對GLP-1類藥物最熟悉。所以將來的減重治療由內分泌科主導，醫生、營養師、健康管理師共同參與。

我們現在來到一個肥胖管理的轉變時期，國家衛生健康委員會提出開展“體重管理年”活動，說明對肥胖十分重視。這些年慢性病的數量增加太多了，所謂慢性病即糖尿病、高血壓、心血管疾病、腫瘤、脂肪肝等，所有慢性病的源頭都是肥胖。如果把肥胖控制住，下游的疾病都可以得到很好的預防、治療。在這樣的前提下，中山醫院牽頭成立了內分泌代謝科肥胖診療聯盟，聯合國內幾百家醫院的內分泌科，推動減重門診的廣泛建設，規范醫療機構肥胖病人的診療肥胖，包括方式干預，如何隨訪等?，F在已經有32家醫院進入聯盟，今年年底前會有100家，明年可能會有300家，逐漸拓展。

澎湃科技：諾和盈、穆峰達都根據BMI開處方，剛才提到，BMI并不是一個非常完美的指標。醫生在開處方時需要對病人做更多評估嗎？

李小英：給病人處方藥的時候，BMI是第一位的。我們還會通過病史和實驗室化驗來判斷病人有沒有合并癥。醫生還要判斷病人的BMI和體脂是否一致，如一致，在開處方的時候，體脂測量就不是必須的，而是補充。我們建議內分泌科開設的減重門診納入體脂測量，因為醫院的?？茟摫壬鐣C構做得更加規范。

澎湃科技：現在很多網上藥店也能開出這類藥物。

李小英：這類藥物需要處方。如果沒有經過醫生看診，病人去藥店購買藥品存在一定風險。如果一個人的BMI本身正常，甚至沒有達標，還要去藥店買藥減重，藥店不知道他/她是胖是瘦，就給他/她藥，會進一步加重他/她的消瘦，使他/她出現厭食等情況。

另一方面，這類藥物可能會有嚴重的消化道反應，一部分人會惡心、嘔吐、腹瀉，但病人不一定知道。因此，使用這類藥物需要經過醫生判斷，醫生要跟病人講清楚可能出現的副作用，以及用藥過程中需要注意的很多問題。例如這類藥物要從小劑量開始注射，逐漸增加劑量，有的病人不清楚，一下子打了最大劑量，副作用反應會非常大。

一勞永逸的減肥方式不存在

澎湃科技：現在GLP-1類藥物非常火，大家認為它是“減肥神藥”。減肥有“神藥”嗎？

李小英：談不上“神藥”，這有點夸張了。但是在將近100年的減重藥物研發歷史上，確實還沒有出現像今天這類藥物這樣有效的減重藥。不能說它就是一個神藥，但對于肥胖的人來說，我覺得它有“神奇”之處——它的減重的效果很好，相對來說沒有特別嚴重的副作用，目前來看安全性也不錯。它究竟是作用在哪些部位和具體的原理還不太清楚，有種神秘感。它也不是一種一勞永逸的減肥方法，一旦停藥，就會反彈。所以使用這類藥物的病人一定要結合飲食和運動的控制，這樣才可以維持減重的效果，尤其是在停藥階段。光靠藥物一勞永逸地減肥是不可能的，藥物只是一種輔助。

澎湃科技：以司美格魯肽為代表的GLP-1類藥物在全球范圍內受到追捧以致短缺。過去一些不太科學的減肥方式也一直在流行，比如清腸排宿便的藥物、抽脂減肥，網絡上有很多類似7天快速瘦身的宣傳信息。為什么這些不科學的減肥方式可以長期流行？這些現象的背后是人們對身體的審美意識太強嗎？

李小英：過去被藥監局正式批準的藥物是沒辦法實現快速瘦身的，那些所謂的快速瘦身的藥物，是在這些藥物的基礎上，添加了一些其他的成分。嚴格控制飲食是可以快速瘦身的，比如生酮飲食，一天碳水攝入量只占總能量攝入的10%以下，但不太可能持續，長期采用未必有利于健康。醫學上不太接受體重快速減輕，通常一周減重一公斤就可以了，因為快速瘦身減的不僅是脂肪，肌肉也會流失。

司美格魯肽受追捧，很多人搶不到藥，是因為很多人是從審美的角度來使用它，而不是從疾病治療的角度去使用。肥胖在很長一段時間里并不被認為是疾病，世界衛生組織在1997年才正式把它定義為一種疾病。但在現實生活當中，如果一個人的BMI達到了肥胖的標準，但他血壓、血脂、血糖都沒有問題，能吃、能喝、能睡，這是一種病嗎？不是病，為什么要治療？因為雖然這些指標正常，但這個人實際上面臨極高的健康風險。

臨床上通常會對肥胖進行分類，至少有一項代謝指標異常的，屬于肥胖癥前期，但還不是臨床型的肥胖。臨床型的肥胖肯定需要治療，肥胖癥前期需要預防性的治療。按照供需原則，藥物應該最先提供給肥胖且有合并癥的病人，其次應該給肥胖且有疾病風險的人，最后才是給出于審美需要的人，但是這類人群數量大，搶占了資源。

澎湃科技：之前司美格魯肽和替爾泊肽在國內外都有短缺的情況，諾和諾德和禮來為此一直在擴大產能。現在國內的短缺情況有緩解嗎？未來GLP-1類藥物應用到臨床，你有什么擔憂或希望？

李小英：目前諾和盈和穆峰達在中國獲得了上市批準，但還沒有真正在中國市場上供應，所以還沒看到短缺的情況。之前用于降糖的司美格魯肽，對糖尿病病人來說時有時無。將來減重版的藥物可能也會面臨短缺的情況，因為它們是從國外生產的，減重的需求太大，但產能有限。

未來當它們真正應用到臨床時，首先希望最需要這類藥物的病人能夠獲得。另外，這類藥物還沒有納入醫保，如果把最需要用藥那一部分人的用藥納入醫保，可以解決他們的問題。這類藥物比較貴，有一部分急需用藥的人可能用不起藥，而一部分不那么需要用藥的人又在用藥，這種情況將來可能會繼續存在。此外，這類藥物應從醫生手里開出去，不適合在藥店、醫美機構輕易開出。