·“每年暑假來到我們病房，都感覺像兒科一樣。”

·“說服患者做一級預防，得講一大堆道理。”“降壓藥之所以要長期服用，主要原因是這病看不好，而不是藥有成癮性。藥是用來預防疾病的，等到（出問題）再吃，就沒有意義了。”

孫英賢說，中國很多人不測量血壓，不知道自己患有高血壓，知道自己患有高血壓的人中又有很多不重視，所以不治療。圖片來源于網絡

2023年10月下旬的一個凌晨，24歲的陳小滿在從廁所走回臥室的路上忽然失去意識。醒來時，她發現自己趴在地上，嘴里一股血腥味。她摸了摸嘴巴，一手血。洗干凈血跡，她發現自己門牙松動，缺了一個角，鼻梁紅紫，右膝蓋青了一塊。

醒來后，她感到后怕，抽時間去醫院檢查。醫生給她做了血常規、腦電圖、核磁共振，都沒有發現異常。在心腦血管科，她測了血壓，數值達到209/147mmHg，醫生說非常危險，建議她立刻住院檢查。在住院4天，檢查了20多個項目后，她被確診為原發性3級高血壓。

根據2018年版《中國高血壓防治指南》，高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg。根據高血壓的原因，可分為原發性高血壓和繼發性高血壓。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓科主任醫師許建忠近日接受澎湃科技采訪時解釋，原發性高血壓是指沒有明確病因的高血壓，可能與遺傳、年齡和生活方式等因素相關；繼發性高血壓則指由其他疾病導致的高血壓，例如腎上腺疾病、腎臟疾病、顱內腫瘤、甲狀腺疾病、主動脈縮窄等。

根據血壓升高水平，高血壓又進一步分為三級。收縮壓140-159mmHg 和（或）舒張壓90-99mmHg為1級高血壓（輕度），收縮壓160-179mmHg 和（或）舒張壓100-109mmHg為2級高血壓（中度），收縮壓收縮壓≥180mmHg 和（或）舒張壓≥110mmHg為3級高血壓（重度）。

陳小滿有點難以置信，怎么自己才24歲就得了3級高血壓？

高血壓年輕化

實際上，高血壓正呈現年輕化趨勢。2023年3月，《中國高血壓防治指南（2023年）》（以下簡稱“2023防治指南”）更新要點公布，確定此前陷入爭議的高血壓診斷標準仍為140/90mmHg。

2022年11月13日，由國家心血管病中心、中國醫師協會等學術機構共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》（以下簡稱“臨床實踐指南”）將中國成人高血壓診斷界值從140/90mmHg下調為130/80mmHg。隨后，國家衛生健康委員會公開回應稱“國家未對成人高血壓診斷標準進行調整”，引發臨床獲益與社會成本的大討論（詳見澎湃科技報道：《毫米汞柱上上下下：高血壓診斷標準誰說了算？新舊指南兩派之爭？》）。

根據中國2012-2015年進行的全國高血壓調查數據推算，如果診斷標準下調，中國高血壓患病人數將增加2.45億。北京安貞醫院趙冬教授在2022年11月13日舉行的臨床實踐指南發布會上說，“血壓水平在130-139 mmHg和/或80-89 mmHg的人群多為中青年。”

中國醫學科學院阜外醫院張宇清教授在一場學術會議上解讀2023防治指南時稱，流行病學調查顯示，中國高血壓患病率總體呈上升趨勢，除老年高血壓患病率升高外，中青年高血壓的患病率也呈明顯上升趨勢。

許建忠在門診的感受也是如此：“門診患者仍然以老年人為主，但是年輕患者的數量每年都在增加。高血壓患者的年齡通常在50-60歲，現在30多歲就有不少高血壓患者，年輕了大約20歲的水平。”

近日，中國醫師協會高血壓專業委員會主任委員、中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任孫英賢在接受澎湃科技采訪時說，各個年齡段的高血壓患者人數都在增加，35歲以上患者增長明顯，農村的高血壓患者增加更多。

另一個無法忽視的問題是，18歲以下的兒童和青少年高血壓患者數量在增加。“每年暑假來到我們病房，都感覺像兒科一樣。”許建忠建議中小學體檢納入血壓測量。

許建忠分析，高血壓年輕化的原因有二。一是人們對血壓更加重視了，血壓計的普及提高了高血壓的檢出率。過去沒有發現高血壓的手段，大部分高血壓患者又沒有癥狀，所以一些年輕患者不知道自己患病。另一方面，當代年輕人背負工作壓力、經濟壓力，精神上的因素可能導致血壓升高；不健康的生活方式，例如高鈉、高鹽飲食，運動太少等，也會導致高血壓。

陳小滿是一名教師，此前在入職體檢和教師資格證體檢中均未檢出血壓異常。工作的兩年間，她也從未感覺身體有什么異常。生活方式上，除了經常熬夜、喜歡吃辛辣的食物，她想不出非常不健康的地方。她的身體質量指數（BMI）大約是21.2kg/㎡，屬于正常范圍。

突然暈倒之后，陳小滿覺得自己的癥狀明顯了不少。學生調皮，或遇到繁雜事情的時候，她覺得自己的脾氣不像從前那樣可控。有時候，她還會覺得呼吸困難，心臟“突突”地跳。醫生說，她的高血壓可能是遺傳導致的，陳小滿不是特別相信，準備暑假再去做一次全面的檢查。

許建忠告訴澎湃科技，原發性高血壓和基因、生活方式都有關。最相關的是年齡，60歲以上的人中50%都是高血壓，70歲以上60%是高血壓。隨著年齡增長，人的血管硬化，血壓就容易增高。對于年輕的高血壓患者來說，首先要排除繼發性因素。繼發性高血壓是少數，大約占中國2.5-3億高血壓患者的10%。

“高血壓不像一些別的疾病，有非常明顯的癥狀，比如按壓會痛。只有10-20%的高血壓患者在初期會出現頭脹、頭暈、失眠等，這些都是不典型的。高血壓進展到第二階段，可能會導致靶器官損害，最常見的是心臟、腦、腎臟、視網膜的損害，第三階段是出現臨床并發癥，比如心衰、中風、腎衰等。”許建忠介紹，“年輕人出現中風、腦梗等癥狀的比例比較低，如果早期干預，做一些降壓治療，能夠控制血壓，不進展到后面的階段。”

25歲的許杰在本科入學體檢時測出血壓偏高。此后，他逢體檢就血壓偏高。碩士入學體檢，他的收縮壓達到150mmHg。后來他買了一個血壓計，在家測時，血壓都在120/70mmHg左右。在網上搜索資料后，他覺得自己很像“白大褂高血壓”，即在醫院測量血壓時高于正常值，在非醫療機構檢測血壓時正常，通常由緊張焦慮引起。

許杰在醫藥行業工作，他覺得自己還未達到吃藥的程度，沒有多做干預，只是在生活習慣上更注意了些。目前，他并沒有感受到高血壓的癥狀，但是想到未來可能出現并發癥，還是有一點擔心。

陳小滿也有類似的擔憂，于是想給自己買一份保險。但問了多家保險公司以后，她發現自己買不到適合自己病癥的。

許建忠告訴澎湃科技，現在醫學上有很多“武器”來治療高血壓，沒有必要感到擔憂和害怕，但是要重視。

孫英賢則表示：“今天，更多的人太不擔心高血壓，不吃藥，最后出現心腦血管事件。”

降壓用藥困境

據許建忠介紹，目前高血壓有三種治療方式：改善生活方式，例如清淡飲食、運動等；藥物治療以及器械治療。其中，藥物治療是最成熟和最有效的手段。“吃藥最簡單，吃苦多難。”他說，“讓患者每天跑步，堅持一個月容易，堅持三個月也能做到，堅持10年、20年非常難。”

陳小滿也是這樣的感受。她只能做到戒掉原先每周一兩次的奶茶，盡量少吃高油高脂食物，不久坐，偶爾出門活動。“你要讓我每天跑三五公里，我確實做不到。”

依據許建忠的臨床經驗，大部分年輕人比老年人更不“聽勸”。他們覺得自己還年輕，身體沒有那么脆弱，很容易在吃一段時間藥、血壓控制得比較好之后，就自己停藥，過一段時間后血壓又回升。

另一方面，醫生通常建議患者在早晨吃降壓藥，但年輕人工作忙，早上趕著出門，很容易忘記。陳小滿屬于比較積極的一類人，每天早晨起床，她會第一時間吃藥。為了防止忘記，她在辦公室也備了藥。但是遇到旅行等需要外出的情況，她還是會忘記帶藥。

許建忠發現，人們對降壓藥的認識誤區有很多。一部分患者認為藥有成癮性，一旦吃了就不能停。“我反復強調，降壓藥之所以要長期服用，主要原因是這病看不好，而不是藥有成癮性。藥是用來預防疾病的，等到中風了再吃，就沒有意義了。”他經常問不愿意吃藥的患者：你打算什么時候吃藥？沒有人能回答。

還有一部分患者擔心耐藥性，要求先吃便宜的藥，再吃貴的。“某些細菌、病毒會不斷地更新，才會耐藥。高血壓沒有耐藥的概念，可能某種藥對患者無效，或有副作用，才需要換藥。如果用藥后控制得很好，就不需要換。藥物的好壞和價格沒有關系，合適的才是最好的。”許建忠說。

他遇到很多要求換藥的患者。有的人吃藥后兩三天不見血壓降低，很著急；還有人血壓波動：吃藥后血壓一直控制得比較好，但有一天忽然升高。對于前者，許建忠常說“再給降壓藥一些時間”；對于后者，他通常建議“換一換心情”。

“降壓藥是長效藥，不會馬上起效，也不會立刻失效，可以讓機體有適應的過程。通常，降壓藥在1-2周內慢慢起效，3周可以完全起效，如果一個月仍然無效，則換藥。至于血壓波動，除了非常小概率的罕見病外，大部分是情緒問題。”他解釋。

陳小滿曾經擔心藥物的副作用，她從24歲開始吃藥，假設活到55歲，要吃30年甚至更久，“難免對腎臟造成負擔”。許建忠說，降壓藥是一種慢性病藥物，在藥物設計時，就已經考慮到終身服藥的可能性，盡可能減少副作用。“我敢保證，你吃過的所有藥里，降壓藥的副作用是最小的。和血壓升高帶來的并發癥相比，藥物的副作用可以忽略不計。”

對醫生來說，說服患者是一個很大的挑戰。“高血壓說到底是一個預防性的疾病，做的是預防性的措施，說服力沒有那么強。”許建忠告訴澎湃科技，說服患者做一級預防，得講一大堆道理。最好要有活生生的例子，“比如，‘你看你鄰居，高血壓一直不吃藥，中風了’，也許有效。但如果他/她的鄰居正好從來不吃藥，但什么事也沒有，你怎么說也沒用。”

“只有讓老百姓真正理解高血壓，把相關和因果關系說得特別清楚，才能做好防控。”許建忠說。

關注農村地區血壓管理

張宇清在前述會議上援引2015年高血壓調查數據稱，中國高血壓人群知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%，與其他國家和地區相比仍處于較低水平。

許建忠說，中國的高血壓控制率和經濟水平不相符。他認為，這和人們對高血壓的認識水平相關，“不是所有人都相信科學。很多關于高血壓的宣傳信息偏離科學，但被各種媒體傳播。”

“全球高血壓患者的用藥情況都不樂觀，尤其是中國。”孫英賢分析，中國很多人不測量血壓，不知道自己患有高血壓，知道自己患有高血壓的人中又有很多不重視，所以不治療。在基層醫生群體中，存在指導不當的情況，例如患者應該吃兩片藥，但醫生只開一片藥。

“近十年，心腦血管疾病已經成為中國的第一位死因，農村的心腦血管疾病死亡率達到48%，超過城市的44%。主要原因是前端預防（血壓控制）沒有做好。”孫英賢說。

近年來，孫英賢主持了“國家‘十三五’重點研發項目”——中國農村高血壓控制項目（CRHCP）研究，Ⅰ期研究分析隨訪18個月的數據，發現與強化的常規照護相比，由鄉村醫生主導的干預措施使中國農村居民的血壓控制情況顯著改善。Ⅱ期研究分析隨訪36個月的結果，發現在農村地區也可以達成強化降壓效果，強化降壓（即將降壓目標值確定為130/80mmHg）可顯著減少心血管疾病和死亡風險。相關結果分別在2022年、2023年發表于《柳葉刀》（The Lancet）雜志。

CRHCP研究覆蓋遼寧、陜西和湖北三省的326個村莊，共納入33995名40歲以上的高血壓患者，包括血壓≥140/90mmHg和血壓≥130/80mmHg的有心血管疾病、糖尿病或慢性腎病史的未經治療的患者，以及經過治療血壓仍≥130/80mmHg的患者。這些患者以村莊為單位，被1：1隨機分組，一組被分入鄉村醫生綜合干預組，另一組僅加強日常管理。

孫英賢曾在接受生物醫藥行業媒體采訪時介紹，CRHCP研究針對鄉村醫生展開的培訓，“主要包括基于指南的高血壓管理措施培訓，如正確測量血壓，不良生活方式的調整策略，掌握簡易的標準治療方案，了解不同人群血壓控制的藥物選擇及藥物調整方案、規范化流程，懂得提高藥物依從性的方法，會處理藥物不良反應，監測和處理急重癥。”

（文中陳小滿、許杰為化名）