醫(yī)保支付方式改革，已在全國大部分地區(qū)展開。

醫(yī)保支付方式怎么改？

對參保人有什么影響？

圍繞大家關(guān)切的問題，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人做出了解答

↓↓↓

支付方式改革的目的

絕不是簡單“控費(fèi)”

問：有人說醫(yī)保支付方式改革是因?yàn)獒t(yī)保基金沒錢了，要控制費(fèi)用支出。這一說法有根據(jù)嗎？

答：醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，包括↓↓↓

■ 按項(xiàng)目付費(fèi)

■ 按病種付費(fèi)

■ 按床日付費(fèi)等

不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我國先后啟動DRG（按病組）和DIP（按病種分值）付費(fèi)支付方式試點(diǎn)。

到去年底，超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)占比下降到1/4左右。

需要說明的是，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費(fèi)”，而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。

改革后的支付標(biāo)準(zhǔn)隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動等適時提高。每年，醫(yī)?；鹬С龆季S持增長趨勢，并高于GDP和物價(jià)的增幅。

從未出臺

“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定

問：這幾年，在一些地區(qū)，有患者住院2周后被要求出院，再重新入院，說是支付方式改革后有規(guī)定“單次住院不超過15天”。這是怎么回事？

答：國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定。

2022年，國家醫(yī)保局還專門印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》，要求各地醫(yī)保部門全面深入排查對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理限制，存在問題的地方已完成清理。

“單次住院不超過15天”的情況，可能是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成“平均住院日”“次均費(fèi)用”等考核指標(biāo)，設(shè)置比較粗放的管理措施。

對于將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”，以“醫(yī)保額度到了”為理由要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院等情況，我們堅(jiān)決反對并歡迎群眾舉報(bào)，將予以嚴(yán)肅處理。

符合條件的新藥新技術(shù)

可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算

問：按病種付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)添置新設(shè)備或給患者使用價(jià)格高的新藥，會不會產(chǎn)生成本壓力？醫(yī)務(wù)工作者看診過程中使用新藥新技術(shù)“花超了”，績效收入會不會受影響？

答：個別地區(qū)個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)這樣的問題，不是支付方式改革的初衷。相反，為支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者得到充分治療，支付方式改革中還引入了相關(guān)規(guī)則，如↓↓↓

■ 符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則。

■ 顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則。

這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算，請廣大參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心。

醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。

為此，國家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對分組進(jìn)行動態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性、合理性。

這項(xiàng)官方服務(wù)你需要知道！

醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)，使用的是職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，從職工本人使用拓展到可以給配偶、父母及子女等家庭成員共濟(jì)使用。詳情請您下滑查看↓

家庭共濟(jì)

組建家庭共濟(jì)網(wǎng)·醫(yī)保共享更靈便

符合條件但還未組建家庭共濟(jì)網(wǎng)的市民朋友，如有需要可使用“醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)”服務(wù)組建家庭共濟(jì)網(wǎng)，并選擇家庭共濟(jì)資金使用方式。來收好這份辦理指南吧↓

第一步：打開“隨申辦市民云”APP，首頁搜索“醫(yī)保共濟(jì)”，選擇“醫(yī)保賬戶家庭共濟(jì)”服務(wù)。也可以掃描下方二維碼直達(dá)服務(wù)。

第二步：輸入組建人信息、共濟(jì)關(guān)系成員后發(fā)起組建，組建成功后選擇共濟(jì)方式即可。

大部分家庭面對肺癌、腸癌、胃癌等常見的癌癥，無論是身體上，還是經(jīng)濟(jì)上都難以招架......

無論是已經(jīng)患癌還是未患癌，只要您選擇了“滬惠保”，可按照對應(yīng)責(zé)任及條件進(jìn)行理賠。

在過往的癌癥理賠案例中，有不少上海家庭遭受癌癥困擾，他們中有患病后花費(fèi)天價(jià)治療的，也有初期及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)根治的，如果您投過或有意向投保，不妨通過這些案例看懂“滬惠?！钡谋Ｕ希私庠诿鎸@些疾病風(fēng)險(xiǎn)時，數(shù)十萬患者家庭是如何穿越風(fēng)雨的......

肺癌

張女士2023年在“隨申辦市民云”APP上參保了滬惠保，沒想到同年查出了肺癌，2023年7月起在“隨申辦市民云”APP上累積三次申請了滬惠保理賠，個人自費(fèi)了9.84萬元，按照70%賠了6.9萬元。

乳腺癌

市民錢女士今年43歲，因乳房惡性腫瘤，2023年7月在上海市質(zhì)子、重離子醫(yī)院行放射治療，總醫(yī)療費(fèi)用32.2萬元。8月，在“隨申辦市民云”APP上申請“質(zhì)子、重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金理賠，經(jīng)審核，責(zé)任范圍內(nèi)費(fèi)用27.8萬元，“滬惠保2023版”賠付19.5萬元。

甲狀腺癌

今年7月份李先生以非既往癥買了滬惠保。后因甲狀腺癌在醫(yī)院治療，個人自費(fèi)6萬多，在“隨申辦市民云”APP上申請了理賠，最后賠付了3.22萬元。

原標(biāo)題：《重要解答！醫(yī)保支付方式改革是因“醫(yī)?；饹]錢了”？國家醫(yī)保局回應(yīng)！》

閱讀原文