作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 朱小丹 副主任醫(yī)師

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率高達(dá)5%～10%，臨床表現(xiàn)以多囊卵巢、排卵及月經(jīng)異常、雄激素增高、胰島素抵抗和不孕為主要特征，嚴(yán)重影響女性生育健康。

在生殖內(nèi)分泌門診，常有多囊卵巢病人詢問為何要用避孕藥服用后再備孕？備孕的時(shí)候該怎么促排卵？所以，今天我們就和大家聊一下PCOS的促排卵的預(yù)處理和促排卵藥物的選擇。

一、促排卵的預(yù)處理

1、減重

對(duì)于合并超重或肥胖的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，通過運(yùn)動(dòng)或調(diào)整生活方式減重可作為一線治療方案，60%的患者體重減少5%～10%即可獲得自發(fā)排卵。另外，減重還可增加促排卵藥物的敏感性，提高克羅米芬（CC）治療后的排卵率與活產(chǎn)率。也就是說，對(duì)于肥胖患者，不管是采用生活方式調(diào)整，藥物減重或手術(shù)減重，均能顯著增加助孕治療周期的可利用胚胎數(shù)、降低周期取消率與流產(chǎn)率、提高妊娠率和/或活產(chǎn)率。

2、抗雄激素治療

雄激素水平升高是PCOS的主要特征之一，約60%的PCOS女性表現(xiàn)高雄激素血癥，表現(xiàn)有多毛、痤瘡等；雄激素水平升高還與不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇前期及早產(chǎn)等。因此，抗雄激素治療有利于改善PCOS婦女的妊娠結(jié)局。

目前，我們建議使用短效復(fù)方口服避孕藥（COC）作為PCOS女性高雄激素血癥的首選治療。連續(xù)使用3個(gè)月以上的COC降雄激素，能顯著提高妊娠率與種植率，并降低流產(chǎn)率。孕前使用3個(gè)月的炔雌醇/醋酸環(huán)丙孕酮，可降低雄激素，還能降低不良妊娠，如妊娠期糖尿病、子癇前期與早產(chǎn)等的發(fā)生率。

二、促排卵治療的藥物選擇

1、克羅米芬

克羅米芬（CC）是一種競(jìng)爭(zhēng)性雌激素受體拮抗劑，具有較強(qiáng)的抗雌激素效應(yīng)及微弱的雌激素效應(yīng)。由于在結(jié)構(gòu)上與雌激素類似，CC可與下丘腦GnRH神經(jīng)元上雌激素受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性雌激素對(duì)中樞的負(fù)反饋?zhàn)饔茫龠M(jìn)FSH的分泌。

在PCOS患者的促排卵治療中，CC作為傳統(tǒng)的一線藥物，從月經(jīng)或撤退性出血后第2～5天開始給藥。50mg為起始劑量，共使用5天，最大不超過150mg/d。需要注意的是，在經(jīng)過3～6個(gè)CC治療周期后，未妊娠，或應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估是否合并其他不孕因素，以及考慮更改治療方案。其中有一部分女性，CC治療后仍無(wú)排卵，稱為CC抵抗，這部分女性，需要調(diào)整治療方案或改用二線促排卵藥物，如促性腺激素（Gn），或者聯(lián)合使用CC和二甲雙胍也能提高排卵率、妊娠率及活產(chǎn)率。

2、來曲唑

來曲唑（LE）是第三代芳香化酶抑制劑，芳香化酶是雌激素合成過程中的限速酶，催化雄激素（雄烯二酮和睪酮）向雌激素（雌酮和雌二醇），因此，LE可抑制雌激素的合成，降低血中雌激素水平，減少雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔茫龠M(jìn)FSH的合成分泌；另外，卵巢內(nèi)雄激素的積累可增加卵泡對(duì)FSH的敏感性，從而可用于PCOS患者促排卵治療。PCOS患者使用LE促排卵治療的排卵率為75%，臨床妊娠率達(dá)32%，活產(chǎn)率達(dá)29.1%，用藥方案是在月經(jīng)周期3天開始，2.5mg/天，共5天。延長(zhǎng)用藥時(shí)間（10天方案）或增加用藥劑量（5mg或7.5mg）并不提高臨床妊娠率。

LE與CC均可用于PCOS患者的促排卵治療，但使用LE促排卵具有更高的排卵率與活產(chǎn)率。且多胎妊娠的發(fā)生率少于CC。所以，各國(guó)指南均推薦將LE用于PCOS促排卵治療的一線用藥。

3、外源性促性腺激素

外源性促性腺激素（Gn）作為PCOS患者促排卵治療的二線用藥，可用于一線藥物治療無(wú)卵泡發(fā)育或治療失敗患者，如CC抵抗。需要注意的是，PCOS患者對(duì)Gn非常敏感，需警惕多卵泡發(fā)育、卵巢過度刺激與多胎妊娠的發(fā)生。

對(duì)于非肥胖患者，推薦起始劑量為每日37.5～50U，肥胖患者則為75～112.5U/天；4～7天后，根據(jù)卵巢反應(yīng)逐漸增加劑量，每次增加比例建議不超過50%，以避免卵巢過度反應(yīng)；若未妊娠，第2周期可從上一次卵巢反應(yīng)閾值開始啟動(dòng)，但由于每個(gè)周期之間具有較大的差異，每個(gè)周期均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況。若劑量增加至225U或促排卵時(shí)間超過35天，仍無(wú)卵泡發(fā)育，應(yīng)考慮取消該治療周期。

4、二甲雙胍

胰島素抵抗（IR）是指各種原因?qū)е乱葝u素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，能使脂肪細(xì)胞總?cè)８视退庠黾印⒓∪鈱?duì)糖的利用降低、肝臟中糖原合成增加，最終導(dǎo)致循環(huán)中的游離脂肪酸與血糖水平升高，機(jī)體需代償性分泌更多的胰島素來維持血糖穩(wěn)定，從而導(dǎo)致高胰島素血癥，30%～60%的PCOS女性存在胰島素抵抗。高胰島素血癥可通過促進(jìn)卵巢雄激素合成與抑制肝臟合成雄激素結(jié)合蛋白，兩方面聯(lián)合作用使血中雄激素水平升高，導(dǎo)致卵泡閉鎖與無(wú)排卵。所以，胰島素抵抗可導(dǎo)致PCOS患者表現(xiàn)為無(wú)排卵。

作為胰島素增敏劑的二甲雙胍，是否可作為一種促排卵藥呢？研究發(fā)現(xiàn)，單用二甲雙胍可增加PCOS女性的排卵率、妊娠率及活產(chǎn)率，流產(chǎn)率無(wú)顯著差異。在BMI≥30kg/m2的PCOS患者中，CC的妊娠率及活產(chǎn)率高于二甲雙胍；而在BMI<30kg/m2患者中，二甲雙胍則優(yōu)于CC。所以，在使用CC促排卵過程中，不管是肥胖還是非肥胖婦女，聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍能顯著增加排卵率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率。

總之，雖然多囊卵巢綜合征患者可能存在不孕的風(fēng)險(xiǎn)，但大多數(shù)通過治療后是可以成功懷孕的。建議有備孕需求的朋友，及時(shí)就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行藥物治療和生活方式調(diào)整，早日迎接好孕！