當(dāng)代韓國政壇角力就像兩個臭棋簍子下棋，只顧著吃掉眼前對方的棋子，全然不顧大局。隨著四月韓國國會議員選舉日期臨近，角力激烈程度也隨之加劇。前有在野黨指控尹錫悅政府蓄意擴大演員李善均涉毒案件影響以掩蓋總統(tǒng)夫人受賄、青瓦臺禮賓室室長女兒校園霸凌等政治丑聞以致無辜演員自殺身亡，現(xiàn)有尹錫悅政府醫(yī)療改革引發(fā)醫(yī)生罷工乃至醫(yī)療系統(tǒng)癱瘓。

當(dāng)?shù)貢r間2024年3月3日，韓國首爾，在汝矣島公園旁舉行的全國醫(yī)生總動員大會上，參加者們高喊譴責(zé)政府的口號。

尹政府醫(yī)療改革計劃包括醫(yī)學(xué)院大幅擴招、引進地方基礎(chǔ)醫(yī)療合同制醫(yī)生制度、縮短住院醫(yī)生連續(xù)工作時限、向非首都圈醫(yī)院引流患者、減輕涉醫(yī)療事故醫(yī)生刑事處罰、擴大患者醫(yī)療保險報銷范疇等內(nèi)容。改革方案甫一曝光即引發(fā)醫(yī)學(xué)界大規(guī)模不滿，醫(yī)生罷工、辭職，在校生申請休學(xué)，韓國醫(yī)療一度面臨癱瘓的風(fēng)險。

韓國及海外新聞將報道重點放在醫(yī)學(xué)院大規(guī)模擴招引發(fā)醫(yī)生罷工、學(xué)生罷課問題上，重點突出韓國醫(yī)生群體特權(quán)精英的職業(yè)身份特性，強化韓國醫(yī)生社會地位高、高收入、工作強度低等特質(zhì)，成功將韓國醫(yī)生塑造成好萊塢故事片古典反派形象。同時不斷對比2022年文在寅政府面對醫(yī)生罷工問題迅速妥協(xié)，成功將韓國現(xiàn)任總統(tǒng)尹錫悅塑造成一個“有事他真上”的“英雄”。通過強調(diào)尹政府“正面剛”的強硬態(tài)度，成功把握了保守派政府領(lǐng)導(dǎo)的精髓。當(dāng)強權(quán)被輿論描繪為“強拳”捶打在被反派化的醫(yī)生群體身上，韓國民眾似乎也忘記了醫(yī)生與其他職業(yè)身份一樣，也是公民團體。尹錫悅這一舉動無異于電商主播在直播間里嚎一嗓子“咱把價格打下來了”便從中賺取高額差價，尹政府靠展示醫(yī)院癱瘓成功在議員選舉前賺到了民眾支持率。但尹政府醫(yī)療改革真的能改變韓國民眾就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題嗎？

憑政策將醫(yī)療業(yè)私有

尹政府醫(yī)療改革政策對應(yīng)韓國當(dāng)下社會困境：地方醫(yī)療資源不足，首都圈醫(yī)療資源緊張，醫(yī)患關(guān)系緊張，科室收入差距大導(dǎo)致大量醫(yī)生選擇風(fēng)險小、收益高的科室進一步加劇醫(yī)療資源短缺，實習(xí)醫(yī)師超負荷工作等。無論是2022年時的文在寅政府還是如今的尹政府，都選擇拋開本質(zhì)看表象，而上述“表象”社會問題沒有一項是可以單純通過擴大醫(yī)學(xué)院招生能夠解決的。韓國就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題歸根結(jié)底在于韓國醫(yī)療高度私有化上。

當(dāng)代韓國“五強”醫(yī)院全部為私立醫(yī)院：首爾國立大學(xué)醫(yī)院，1978年之前為公立醫(yī)院，后在韓國政府政策支持下轉(zhuǎn)交由公立大學(xué)首爾國立大學(xué)成立的首爾國立大學(xué)專業(yè)公司（SNUH P.C.）成為私立醫(yī)院；隸屬私立大學(xué)延世大學(xué)“延世健康系統(tǒng)”的世福蘭斯醫(yī)院；三星集團的三星醫(yī)療中心；隸屬私立蔚山大學(xué)的首爾峨山醫(yī)院 ；隸屬私立韓國天主教大學(xué)的首爾圣瑪麗醫(yī)院。將醫(yī)療機構(gòu)范圍擴大，韓國醫(yī)療服務(wù)百分之九十以上為私有單位。韓國醫(yī)療系統(tǒng)的私有化程度可見一斑。

討論韓國如此高的私有化程度無法繞開戰(zhàn)后韓國歷史。1953年朝鮮戰(zhàn)爭結(jié)束后，美國為扶持韓國政府開始對韓進行有針對性的援助，其中包括幫助韓國重建醫(yī)療系統(tǒng)的“明尼蘇達項目”。1955年到1961年期間，包括首爾國立大學(xué)在內(nèi)的醫(yī)療從業(yè)者到美國明尼蘇達大學(xué)接受相關(guān)培訓(xùn)，韓國醫(yī)療專業(yè)人士對美國醫(yī)療制度的全面學(xué)習(xí)為后續(xù)韓國醫(yī)療系統(tǒng)在私有化進程上狂飆埋下種子。

討論西方制度下的醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)置有兩種角度。第一種是從權(quán)利出發(fā)，另一種是將醫(yī)療服務(wù)視為商品。前者將“健康”視為一種權(quán)利，維護公民健康權(quán)需要通過制度性安排來實現(xiàn)，國家在制度建構(gòu)中扮演著不可或缺的角色，在這種架構(gòu)預(yù)設(shè)的理想情景下，公民不會因缺乏支付能力在接受醫(yī)療服務(wù)時遭遇差別對待，制度設(shè)計則是根據(jù)公民實際需求決定的，國家只作為資源分配的單位，并負有促進全民健康、消弭社會健康問題不平等的責(zé)任。

美國建構(gòu)醫(yī)療體系的出發(fā)點則是后者。在上世紀(jì)三十到五十年代期間，美國流行刊物上已經(jīng)普遍將患者描述為“消費者”。美國醫(yī)學(xué)會認同患者的消費者身份，認為將患者視為消費者的核心理念是“個人自由選擇權(quán)”，構(gòu)建個性化的醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)是自由意志的體現(xiàn)，國家參與這一過程會對消費者的自由選擇權(quán)造成威脅，社會保險制度是國家干涉公民自由的工具。當(dāng)美國醫(yī)保制度反對者想要批評政策時會強化“政府干預(yù)”特質(zhì)，以喚起民眾對于獨裁和喪失完全自由狀態(tài)的恐懼。

1963年12月韓國樸正熙軍事獨裁政府實施韓國第一部健康保險法，督促公司自愿為員工提供健康保險；1977年該制度被修改為強制員工人數(shù)為五百人以上大企業(yè)為員工提供醫(yī)療保險，樸正熙政府同時面向社會低收入人群提供醫(yī)療援助。樸正熙被刺殺當(dāng)年，韓國政府開始為工作人員提供醫(yī)療保險；樸正熙之后的軍政府也延續(xù)樸正熙時期的政策，不斷擴大強制社會保險范圍，并最終覆蓋全社會。在韓國隨后展開的社會民主化運動中，強制社會醫(yī)療保險被烙上了深刻的獨裁軍政府烙印，由政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險系統(tǒng)成為限制公民自由選擇權(quán)的表征。

進入上世紀(jì)八十年代，伴隨著民主化運動一起席卷韓國的還有全球范圍內(nèi)崛起的新自由主義思潮，“消費者”概念深入人心。在此背景下，韓國社會認為醫(yī)療服務(wù)若不能全由國家負責(zé)那便交給自由市場，于是韓國頭也不回地走入醫(yī)療服務(wù)私有化時代。

如何走到這一步

千禧年盧武鉉出任韓國總統(tǒng)后提出將韓國建設(shè)為發(fā)達國家為最終目標(biāo)，并開始著手改革。盧政府對于發(fā)達和先進的定義參照西方國家，確切地說是美國。盧政府在社會經(jīng)濟層面改革的核心是去政府管制。盧政府認為韓國六十年代到八十年代的經(jīng)濟騰飛是由政府主導(dǎo)的，在短時間內(nèi)快速取得了顯著成績但發(fā)展后繼無力。千禧年時代由于韓國工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展放緩，社會失業(yè)率增高，盧政府認為導(dǎo)致高失業(yè)率的主要原因在于韓國第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展不充分，大量韓國國民在境外購買服務(wù)，應(yīng)加大包括醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的服務(wù)行業(yè)發(fā)展，以促進產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型，解決就業(yè)問題。2005年，盧政府成立“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)先進化委員會”，旨在強化國民醫(yī)療產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場競爭力，努力吸引海外醫(yī)療服務(wù)消費者。同年放寬法規(guī)，允許韓國人在自由經(jīng)濟貿(mào)易區(qū)就醫(yī)。2007年開放私人自付額保險醫(yī)療業(yè)務(wù)（即“商業(yè)保險”）。盧政府并不認為將自由市場引入醫(yī)療保障領(lǐng)域會破壞醫(yī)療的公共性。盧政府開放私有化商業(yè)保險的初衷是，受制于政治因素和政府財政狀況，無法通過提高全民健康保險保額為國民醫(yī)療提供更好保障，所以希望借由商業(yè)力量幫助國民獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。然而盧武鉉政府顯然嚴(yán)重低估了自由市場的力量，商業(yè)保險很快就擠壓了全民醫(yī)保，在盧武鉉五年任期內(nèi)即完成了對醫(yī)療保險公共性的全面惡化。

盧武鉉繼任者李明博盡管在政治坐標(biāo)上與前任相左，在醫(yī)療改革政策方向上卻是一致的，即繼續(xù)開放重商。李明博政府進一步去管制化，弱化政府作用，同時降低投資門檻。李政府一方面強調(diào)電力、水力、健康保障體系不能交由私人經(jīng)營，另一方面著重提高強調(diào)經(jīng)營效率和提升服務(wù)質(zhì)量。換言之，在具有公共性的領(lǐng)域，李政府認為形式不能改但性質(zhì)可以改。如果一個領(lǐng)域能夠交由私有部門處理，那么就應(yīng)該歸私有部門處理，政府的職能是放開政策刺激競爭，這樣就能保證經(jīng)濟快速有效增長。李明博剛上任就匆匆簽署了進口美國牛肉的自由貿(mào)易協(xié)定，嚴(yán)重損害韓國養(yǎng)殖戶的利益，韓國大批民眾在首爾“燭光示威”。美國牛肉事件暫緩了李明博政府推進醫(yī)療服務(wù)私有化進程，但李明博并沒有放棄推動私有化進程，而是淡化醫(yī)療概念，轉(zhuǎn)而推進教育等領(lǐng)域，同時放開規(guī)定推動營利性醫(yī)院的建設(shè)。2009年，韓國政府為招攬海外醫(yī)療服務(wù)消費者大幅縮短簽證流程，放寬營利性醫(yī)療機構(gòu)中外國醫(yī)生占比相關(guān)規(guī)定，努力推動以濟州島為代表的營利性海外醫(yī)療服務(wù)游等項目。對于李明博開放營利性外資醫(yī)院政策，韓國財政部認為這項政策創(chuàng)造就業(yè)崗位、提高生產(chǎn)力，韓國衛(wèi)生部門則認為增加了醫(yī)療費用成本，惡化了醫(yī)療服務(wù)。盡管存在爭議，由于經(jīng)濟效益顯著，李政府政策并未在后續(xù)被推翻。

樸槿惠上任后將醫(yī)療服務(wù)與“創(chuàng)新經(jīng)濟”概念結(jié)合，繼續(xù)在實質(zhì)上推動韓國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)私有化進程。樸槿惠政府的工作重點是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化，為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，樸政府進一步減少政府與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)限制，甚至面對媒體明確表示“限制商業(yè)活動的法規(guī)就是我們的敵人，是癌癥，必須除去！”樸政府開放外資在韓設(shè)立營利性醫(yī)療機構(gòu)，開放醫(yī)療法人設(shè)立子公司從事營利項目，放寬法規(guī)讓醫(yī)院之間可以相互并購，方便財團成立連鎖醫(yī)院獲取規(guī)模效應(yīng)等。

與韓國政府大踏步推進醫(yī)療服務(wù)私有化進程相對應(yīng)的是韓國民間組織始終未停止對醫(yī)療服務(wù)私有化政策的抗議。盧武鉉在任期間韓國便出現(xiàn)了“阻止醫(yī)療私有化運動”，這一運動的參與者隨著韓國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)私有化進程在不斷擴大。韓國反對私有化民間組織認為，韓國營利醫(yī)院開放后會將醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域徹底改造成資本市場，醫(yī)療服務(wù)提供者不再對消費者負責(zé)轉(zhuǎn)而對股東負責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)消費者而言只有負面影響。營利醫(yī)院會造成國民醫(yī)療費用暴增，中小型醫(yī)院消失。大型醫(yī)院之間的激烈競爭會造成嚴(yán)重的區(qū)域發(fā)展不平衡。政府不斷松動的法規(guī)最終將使醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)完全脫鉤，醫(yī)療私有化最終只有大財團能夠從中獲利。政府所看到的醫(yī)療服務(wù)帶來的高附加值，都是由患者高昂的醫(yī)療費用構(gòu)成的。

為了保障韓國公民充分的“自由選擇權(quán)”，韓國醫(yī)療服務(wù)既沒有分級制度，醫(yī)療機構(gòu)在自由市場中平行競爭，政府“去管制化”同時也意味著政府不會對公民擇醫(yī)問藥進行引導(dǎo)，不可避免地出現(xiàn)公民病急亂投醫(yī)的情況。自由市場中的平行競爭狀態(tài)，勢必導(dǎo)致醫(yī)療資源向人口集中、市場廣闊、財力雄厚的首都圈集中。地方醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)無法滿足患者對更先進的設(shè)備、尖端技術(shù)的需求，為了維持正常的經(jīng)營，地方醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也無法靠壓低價格來吸引患者。和其他自由市場不同，醫(yī)療是無法通過制造更多的“消費者”來擴大市場的，有限的市場、無限且無底線的自由競爭，勢必導(dǎo)致韓國看病難、看病貴。

《我的大叔》女主角負債治療的奶奶

即便不了解韓國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和相關(guān)政策，稍微涉獵韓國文化消費品也能察覺千禧年來韓國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)私有化進程對韓國社會產(chǎn)生的影響。千禧年初期韓劇中的醫(yī)生通常作為財力遜色于男主角的深情男二號、財閥三世的朋友，醫(yī)院院長千金通常作為惡毒女二號出現(xiàn)。事到如今，醫(yī)療負債已經(jīng)成為韓國電視劇、漫畫等文化產(chǎn)品中俗套又常見的橋段，醫(yī)院高層、知名醫(yī)生通常是參與霸凌的反派角色父母常規(guī)身份設(shè)定。私有化帶來的社會現(xiàn)象已經(jīng)從“少數(shù)人富起來”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛糠秩酥仑殹薄?022年文在寅試圖通過擴招推動醫(yī)療改革時仍未停止韓國醫(yī)療服務(wù)私有化進程。2017年綠地集團出資八個億韓元在濟州島興建大型地產(chǎn)項目，包括營利性醫(yī)療機構(gòu)綠地醫(yī)療中心。濟州道特別自治政府規(guī)定綠地集團不得接收當(dāng)?shù)鼗颊撸G地集團針對這一規(guī)定向韓國最高法院提起訴訟，2022年綠地集團勝訴，韓國一直對外主張醫(yī)療機構(gòu)私有但非營利，但這一主張早已不是“鐵板一塊”。

不停止、扭轉(zhuǎn)韓國醫(yī)療行業(yè)私有化進程，韓國當(dāng)下醫(yī)療相關(guān)社會問題就不會得到根本性解決，擴招和反擴招不過是政客下出的一步爛棋，短時間內(nèi)將根本的政策性矛盾轉(zhuǎn)移至病患與醫(yī)生之間的矛盾。尹政府強制醫(yī)生返崗等看似強硬的措施本身是與韓國政府一貫的政策相悖的，如果私有化的初衷和持續(xù)推進動力來自“提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”，一個被強迫勞動的醫(yī)生又能提供給患者什么呢？