進入新世紀以來，SARS、“埃博拉”“新冠”等疫病的全球傳播與蔓延引發了嚴重的全球公共安全危機，人類的健康與醫療問題面臨嚴峻挑戰，醫療社會史研究因而越來越受到重視。11月2日，上海大學歷史學系、馬斯托禁毒政策研究中心邀請武漢大學陳勇教授來校講學，講座主題為“醫療社會史的前世今生”，講座內容從醫療社會史的產生、演變、醫療社會史的研究對象、濟貧傳統、當下啟示等方面展開，茲錄于此，以饗讀者。

講座現場

陳勇教授認為，醫療社會史是史學與醫學交叉的產物。從醫學的基礎課程醫學史，到史學介入其中的醫療社會史，經歷了一個復雜的演化過程。他說，要理解醫療社會史的產生，不妨先審視一下醫學學科的醫學史（history of medicine）。醫科的醫學史研究對象是醫學的產生發展。在晚近出版的國內高等醫藥院校教材《中外醫學史綱要》的緒論中，編著者指出，“醫學史是醫學發展的歷史，在性質上是一種應用科學史或技術史”。從學科判定來看，他們認為“醫學史的定義是：聯系社會、政治、經濟、科學和其他文化的關系來研究醫學發展過程和規律的科學”。在醫學界人士眼里，醫學史是醫學這一大學科中的基礎和分支學科。雖然基礎性強，但是醫學史卻處在邊緣地位，無論對于醫生還是對于患者來說，臨床治療更受重視，所以醫學史不僅是醫科出身學者進行專精研究的狹窄領地，而且即便在醫學學科內部，也是一個人數不多的治學領域。經由這類學者的長期耕耘，至20世紀初形成了一種具有自身隊伍高度認同的治學規范和學術范式，醫學史的主體呈現出“經典外觀”，醫學史的內容不外乎是“偉大的醫生們做出新發現”的敘事。

到了20世紀20年代，特別是進入30年代之后，社會史學者開始關注醫學史，所謂“社會史學者來到了”傳統的醫學史領域。于是出現了有醫學博士學位和因攻讀歷史學而獲得哲學博士學位的兩類學者共同研究醫學史的情況。誠然，交叉并非一帆風順，新、舊醫學史在學術觀念、學術主旨、研究路徑與方法上均存在顯著差異，矛盾、沖突在所難免。但醫生與社會史家談不上水火不容，并不是所有醫科的醫學史家都排斥與歷史學或其他相關學科的交叉，美國當代醫學史家瑪格納就在其《醫學史》教材中文版中的“致中國讀者”里，特別強調“醫學史學科業已出現了諸多變化，學者們已經日益從著名醫學家及其著作的研究轉向對社會史和文化史更加密切相關的問題進行研究，這些改變不亞于一場革命”。

其次，醫療社會史與醫學史關注的對象不同。影響頗大的羅伊·波特所著《劍橋醫學史》就不是傳統的醫學史，而是醫療社會史，該書從古代至現代，既涉及醫學演變，更包含防疫、公共衛生、醫療、從醫者、醫患關系等與社會密切聯系的內容。梁其姿的《面對疾病——傳統中國社會的醫療觀念與組織》一書則涉及中國宋代至近代的醫學發展、疾病預防、醫療制度與資源、醫學組織、疾病觀念、女性醫療從業者、隔離等議題。

《劍橋醫學史》

《面對疾病：傳統中國社會的醫療觀念與組織》

陳勇教授認為，醫療社會史與醫學史更多地類似“外史”與“內史”的關系。接著他以“醫患關系”為例對這一觀點予以說明。18世紀晚期至19世紀早期，英國醫患關系發生了重要變化，病人話語權的弱化成為其突出標志，即患者從往往有權決定最終是否接受醫生的診斷轉向尊崇甚至依附于醫生及其診斷。現存的醫案印證了這是一個漸變的過程，背后既有醫學也有人文動因。醫案(medical casebook)是記錄醫生診斷疾病的一手材料，能直接反映醫療的處置過程和醫患互動。

從病人話語到醫生話語的變化原因可以從“內史”和“外史”兩方面予以探究。從醫學本身的發展來看，18、19世紀之交正是英國醫學從近代早期向近代晚期過渡的階段。醫學的科學性和制度性逐步加強，臨床醫學正在孕育誕生，醫院逐漸成為人們就醫的主要場所，其內部的從業規范也逐漸強化，醫生的醫學權威和社會地位明顯提高。這種伴隨醫學本身發展而形成的權威甚至鮮明地體現在醫案的書寫文字上，即診斷文字的拉丁化。在慈善醫院內部，善款捐贈者（擁有按款項金額大小推薦不同數量病人的權力）和接受捐贈、管理開支等日常事務的醫院執事，其地位也日漸被更具專業人士自治特質的醫生所超越。醫生們覺得自己才是醫院的真正行家，在醫療問題上最具有發言權，也最懂得醫院和病人的管理。

從“外史”來看，陳勇認為，英國正向工業化社會邁進，社會財富的增長與社會問題的滋生同樣引人注目。富人的健康狀況顯著改善，貧困人口的患病現象則日益突出。在濟貧問題上，醫療救濟的比重和負擔加重，醫生面臨著大量的貧困患者。18世紀前期醫生希望取悅討好富裕上層病人、迎合病人心態以謀取生計的慣常做法，更多轉化為旨在恢復貧困患者的健康、使之成為工業社會合格和可經久使用的勞動力的醫療與規訓。慈善醫院醫生對貧困患者的文化水平、道德修養、生活規范往往持懷疑和鄙視態度，因而越發不信任他們的自述。此外，慈善醫院不僅成為貧民尋醫問診和治療急重病癥的醫療場所，同時在更深層的意義上成為社會上層訓導教化貧人順從統治的樣板之地。慈善醫院之所以為窮人治病，不僅僅為了恢復他們的身體健康，其目的更在于讓貧困患者接受道德規訓，使他們滿懷感激或悔恨之心規范約束自己，消除下層人的非分之想和不當作為，以利于現有社會秩序的穩定和鞏固。醫療過程中出現從病人話語到醫生話語的歷史變化，正是當時醫學因素與社會因素共同作用的結果。

談到英國歷史上的濟貧問題，陳教授強調，傳統研究領域中的濟貧問題也是醫療社會史的一個部分，因為醫療在濟貧中占有重要比重。濟貧院對貧民診療的最終目的何在，西方學者對此屢有爭論。第一個工業化國家英國在歷史上就具有濟貧傳統。1601年，伊麗莎白一世女王頒布了英國歷史上第一部《濟貧法》，也稱“老濟貧法”，其目的在于通過國家救濟幫助窮人擺脫貧困，維護社會穩定。濟貧對象包括三類：第一類是年老、多病、盲人和精神病人；第二類是身體健康的窮人；第三類是拒絕勞動的逃犯和懶漢。第一類被安排在濟貧院接受醫療，對于后兩類，政府主要通過院外救濟維持他們的健康。

后來，由于院外救濟規模太大、開支靡費、且有縱容懶惰之嫌，英國于1834年頒布了《濟貧法修正條例》，也稱“新濟貧法”。貧困患者要想獲得救治，必須進入濟貧院，夫妻分開，孩子與父母隔離。查爾斯·狄更斯的小說《霧都孤兒》就寫于“新濟貧法”通過之時。“新濟貧法”推動建立聯合濟貧區，由其負責院內救治的財務和經營管理，濟貧區醫生必須聽命于濟貧委員會。為了緊縮開支，濟貧委員會盡量與要價低廉的醫生簽訂合同，這導致醫療水平下降，激起貧民強烈不滿。此外，為了“促使”窮人想方設法找一份有報酬的工作，“新濟貧法”將救濟院建成監獄模式，以折磨窮人，生活條件惡劣。英國政府對窮人采用此類懲罰性措施即“劣等處置”來減少受救濟的人口和濟貧的支出，因而“濟貧法”不僅沒有改善貧民的生存狀況，反而使他們陷入更加絕望的境地。

《霧都孤兒》劇照

英國18、19世紀的醫療救濟不僅與濟貧法史密切相關，也是近年西方醫療社會史特別是患者權利研究中的熱點問題。更具體地說，其焦點集中于下層貧困患者（sick poor），尤其是赤貧者（pauper）獲取醫療救助的權利。

貧民謀求醫療并非一項輕而易舉的權利訴求，在很多情況下經歷了反復訴求、協商、討價還價的漫長過程。近年來英國社會史學家努力發掘貧困患者的求助求醫信件，根據新發掘史料進行研究，從貧困患者的角度理解歷史，探索其求助求醫的艱難歷程和頑強的維權行為。盡管此類研究只是起步，但是借助西方學者業已開掘的史料和已取得的研究成果，人們已經可以看出貧民謀求和維護自身醫療救濟權利的若干特點：首先，貧民患者建立了一套訴求醫療救濟的表達方式來維護自己的權利。其次，貧困患者為謀求醫療救濟進行的博弈及其結果呈現出地區差異。其三，貧民謀求醫療救濟的成敗得失還與當地的醫療市場狀況密切相關。

晩近修正派學者又圍繞貧病關系展開討論，探究是貧導致病，還是病導致貧，應當首先治貧，還是首先治病。對此，陳勇教授援引英國修正派史學家克里斯托弗·哈姆林在《查德威克的公共衛生和社會公正》一書中的觀點，指出：貧困才是下層貧民患病的根本原因，治貧才能真正消除貧民疾病的發生。許多濟貧區醫生認為，極端貧困者真正需要的是食物，于是他們開出的處方不是藥物，而是羊肉、面包和葡萄酒，每周2到3磅羊肉。時人戲稱“羊肉醫療”。而“公共衛生觀念之父”埃德溫·查德威克和濟貧官員們則認為營養品的列入是對醫療濟貧的嚴重褻瀆，助長了乞討和無原則的慈善施舍。1837年，內科醫生出身的約翰·法爾被任命為出生、死亡和婚姻注冊總署的統計官。法爾的工作是分析死亡原因，由此對疾病產生的原因產生了濃厚興趣，他歸納了決定人體健康和疾病的各項因素，包括食物和勞動條件，并且與埃德溫·查克威爾發生了一場激烈的爭論。這場爭論就是圍繞“因貧致病”還是“因病致貧”，抑或是兩者兼有，至今這一問題仍處于爭論之中，對于當下的治貧和治病，特別是防止規模性返貧和疾病嚴重流行具有重要意義，因而需要做更完整的研究。

面對19世紀伴隨著工業革命而來的疾病流行這一現象，時任濟貧委員會秘書的埃德溫·查德威克著手工廠與實地調查并撰寫報告，指出勞工階層集中居住的貧民窟其骯臟的環境造成了霍亂和其他疾病的流行，政府應該改善那里的環境衛生狀況。在埃德溫·查德威克和其他參與者的共同推動下，議會于1848年通過了《公共衛生法案》（The Public Health Act），同時建立了英國第一個衛生機構——英國中央衛生署（The General Board of Health），查德威克自己直接領導這一機構。經過幾十年的努力，英國建立起了全國性的公共衛生體系，也確立起一些共識，即環境衛生不再僅僅是私人性的個人事務，而是一個公共性問題，國家必須要從原先的自由放任轉變為社會保障，確保每一個人都能享有環境衛生，以及免于貧困和疾病的權利。不過，對于埃德溫·查德威克的個人評價歷來有爭議、褒貶不一。

講述至此，陳勇教授認為，醫療社會史研究不僅具有歷史意義，而且具有重大的現實價值。遍及全球的新冠疫情警示人們充分重視生命至上的重要性。為了克服大疫，世界各國需要充分調動各方面力量，繼續付出艱苦努力。醫療社會史則應進一步推進研究的深入以提供智識支持。

盡管當代學術背景下的醫療社會史尚處于起步階段，在學術建構、史料開掘、知識積累、課題選擇、視角方法等方面還有大量工作要做，但也已經在若干視點上展示出許多頗有意義的研究領域和研究課題，如疾病的發生與蔓延及其社會影響、疾病防治、醫療對策或政策、醫療機構的設立分布與發展、醫護人員的訓練培養、醫生的種類和行業特征與社會地位、醫療費用的籌措與使用、醫療行業的收入狀況、醫德醫風、醫療救濟、醫療市場、醫療制度等等。這些研究因時代和國家地區的不同而呈現種種差異，從縱向角度則呈現出其歷史的發展階段和演變趨勢，因而研究者需要十分注重研究“語境”（context）。

此外，對西方國家醫療社會史研究的難度并不小，就目前國內情況看，在初步了解其基本歷史脈絡的前提下，通過艱難的資料收集并吸收借鑒西方學者已有的研究成果，分門別類進行扎實具體的專題和個案研究，顯得尤為必要。

最后，陳勇教授提出一個問題：我們應如何看待與對待從“病人的消失”到“病人的再現”這一轉變。2009年，《國際流行病學雜志》重登朱森論“病人消失”的文章，并且刊發了一組醫學家和社會學家圍繞該主題討論的新論文。這一動向表明，朱森話題仍然具有持續的學術魅力和進行深化的研究空間。隨著醫學科學和人類社會的現代發展，“醫患關系”又以新的形式和新的問題出現在人們面前，病人參與醫療診治過程、溝通改善醫患關系的呼聲日趨強烈。參加上述刊物討論的英國約克大學社會學家薩拉·內特爾頓稱之為“病人的再現”（re-appearance of sick men）。在醫學發達的今天，如何既尊重醫學的進步，又發揮患者在醫療過程中與醫生的互動作用，重現“病人的聲音”，有效提高醫療質量？