【編者按】醫學史是一部進步的史詩，但也是一個關于社會和經濟沖突的故事，這些沖突圍繞著新的權力和權威等級、新的市場，以及信仰和經驗的新條件而出現。普林斯頓大學社會學與公共事務教授保羅·斯塔爾在書中追溯了美國醫療保健現行制度和政策的起源， 并追問了那些在發展中或自行消亡，或遭到廢除，或受到阻礙的制度和政策的命運。本文節選自《美國醫療的社會變遷》，澎湃新聞經出版社授權刊發。

依賴與合法性

如果，像我論證的那樣，醫學專業的崛起取決于其權威的增長，那么我們需要更準確地理解權威是什么。

權威，在其經典意義上，意味著擁有某種地位、素質或宣稱，能讓人信任或服從。作為這種讓人信任或服從的能力的一部分，權威還包含著使用強力或說服的可能性，盡管悖謬的是，在這兩者任一被公開使用時，權威就結束了。正如漢娜·阿倫特（Hannah Arendt）所說，使用強力意味著權威的失敗；而訴諸說服同樣如此，她指出：“說服是以平等為前提的，并且通過論證過程發揮作用。在使用論證時，權威就被擱置了。”權威要求人們自愿服從，但保留強制執行的權力。政治權威的背后最終是暴力或監禁的威脅；而管理權威的背后是解雇的威脅。這些保留權力使服從者在生命、自由和生計上依賴權威，它們為順從提供了一個很強的基礎，而不用管服從者到底對權威的服從要求是怎么想的。

因此，權威包含了有效控制的兩種來源：合法性和依賴。前者取決于下屬接受他們應當服從的聲稱，而后者建立在下屬會對不服從的惡劣后果有所估計的基礎上。

權威關系不是固定不變且一帆風順的。這種關系也經常經歷麻煩時期，比如孩子和父母吵架，學生和老師意見相左，工人抗議雇主的政策。在這樣的時期，權威的合法性可能會被質疑，但是服從者的持續依賴可以繼續維持權威。相反的情況下，當權威者和權威機構出于某種原因變得軟弱無力，無法執行后備威脅時，合法性則可以確保其控制的連續性。因此，依賴和合法性的雙重支持給權威關系帶來了穩定性：當其中一個較弱時，另一個就可以接管。因此，作為一種控制模式，權威比單獨的強力或說服都更強大，也更可靠。

同一個權威也可能因為不同的原因從不同的人群那里得到順從。例如，在一家公司中，所有者和董事的權威在公司高層得到遵從的原因是經理們認同所有權，并且對企業承擔有義務；通常情況下，工人也會遵從權威。然而，在一些國家，工人可能不大承認公司的合法性，但在工作上卻非常依賴公司。他們遵從管理權威的可能性仍然很大。類似地，社會的上層階級可能會支持執政的政治權威，因為他們認為其代表的是最高級的價值觀；而下層的種姓或階級、種族或宗教團體遵從權威的基礎可能只是法律方面或純粹的依賴。從童年時代起，他們就知道反抗權威會迅速招致報復。合法性和依賴性的雙重支持再一次增加了權威作為一種控制模式的整體效力。

接受權威意味著“放棄個人判斷”。然而，即便是在放棄個人判斷時，人們仍可能相信，權威的話語可以被詳細闡述得令人信服。因為權威通常既有權力，也有理性作為其后備。但是，權威的優勢在于，對于已經相信的臣民來說，它省卻了詳細闡述理由的麻煩，正如它也不用對勉強服從者使用武力。這就是權威的基本經濟價值。從獨立尋求專業建議的客戶的角度來看，權威可能是“一條通往本應由理性指引的目的地的捷徑”，而對于利用權威去控制非自愿合作的專業人士來說，權威可能是一條通往本應由脅迫指引的目的地的捷徑。

如果可以泛泛地說，權威有說服和強力作為后備，那么當專業權威與科層機構脫離時，主要以說服為后備。因為，當獨立專業人士的權威失敗時，他們幾乎總是訴諸論證而非脅迫。面對具有選擇自主權的客戶而言，專業人士無法動用在強制性上完全可與統治者和雇主可能采取的暴力威脅、監禁和解雇相較的保留權力。人們對專業人士的依賴的主要基礎是他們卓越的能力，但如果專業人士試圖威脅使用自己的技能來傷害客戶以讓他人順從，這是對職業倫理的嚴重違反。專業人士可以威脅要退出一個案子，有時，比如在審判或治療過程中，客戶會認為這么做的后果非常可怕。這種威脅也許很少見，但它們表明了權力的另一種非理性基礎，即心理依賴的重要性。

雖然獨立的專業人士可能不具有統治者和雇主所擁有的正式強制權力，但他們往往能從其客戶的依賴情緒中獲得權力。即使自主的客戶可以選擇另一位專業人士，他們也可能無法承受長期關系中斷帶來的結果。在人類漫長而焦慮的時間中，深刻的情感危機使人們往往需要向專業人士求助，相比其他權威和其服從者的關系而言，這種情感危機更有可能創造情感上的依賴。這種情感依賴可能并不完全是積極的，因為依賴關系的特征往往就是矛盾的心理。但是，依賴的形成，雖然偶爾會引發憎恨，卻有助于加強專業權威；專業權威的來源不僅僅包括自身宣稱的卓越能力。

此外，在專業人士和非自愿客戶之間的所有接觸中，依賴在加強權威方面起著極其重要的作用。現代國家中，在人們與渴求的利益和畏懼的懲罰之間，經常有專業人士充當中介。社工、教師和醫生證明人們是否有資格領取福利金、獲得畢業證或免于兵役。作為各種機構準入和準出的守門人，專業人士擁有確保人們順從的手段，而這種順從完全不需要人們對其權威的道德基礎有任何信念。然而，在這種情況下，信任的基礎可能會被一種無聲的相互懷疑所侵蝕：客戶可能會懷疑自己的福利是否真的被放在第一位，而專業人士會覺得自己被客戶欺騙了，因為客戶也有理由對他們并不完全誠實。國家和其他機構越需要專業人士在行政管理上發揮作用，這種作用也就越可能同時擴張和削弱專業權威。

在來自不同社會階級的客戶與專業人士的接觸中，其中的依賴、權力和信任程度差別很大。更富有、受過更好教育的人更經常在自愿而非強制的環境里與專業人士會面，他們也更愿意在私人環境中支付費用，而不是在由國家付費的公共機構中接受服務。他們也更有可能和他們咨詢的專業人士有同樣的文化框架。他們有共同的假設，會坦誠地與專業人士對話，并且認為專業人士聲稱擁有的能力是真實的。另一方面，窮人和工人階級與專業人士打交道的時候，他們往往會因為語言和文化背景的差異，在交流上碰到各種障礙。他們并不分享共同的假設，在溝通中也更戒備，更感到疏遠而有敵意。他們和專業人士的接觸很多都是非自愿的，或者發生在公共機構中，而且他們對這種接觸沒有控制權—而私人支付手段是可以提供某種控制權的。在學校、醫院、辦公室和代理機構這樣的場景中，來自下層和工人階級的人就算服從，也更多是出于依賴，而不是因為信任。他們可能單純是因為沒有多少其他選擇。

窮人與醫生的接觸可能不像他們與社工、教師、律師和法官的接觸那樣復雜和一言難盡。但是，他們在與醫生的接觸中仍然有許多被疏遠和疏離的經歷，例如與專業機構中的精神治療師的接觸。由于醫生的財富和較高的社會地位，相比于其他專業人士，窮人與醫生的接觸中遇到的文化差異、溝通困難程度、無能為力感和依賴感可能更大。在某些情況下，這種鴻溝實際上可能會加強醫生的權威，因為治療能力被認為是一門高深奧妙的技藝。但是科學的醫療并不想以此作為人們服從的理由。

醫生和其他專業人士還有一個可以為其權威增加力量的獨特的合法性基礎。他們并不是作為個體聲稱擁有權威的，而是作為一個能力已經得到客觀驗證的團體的成員。專業人士提供判斷和建議，也不是以閉門授受的或個人偏好的標準為基礎的個人行為，而是作為有著共同標準的團體一員提供的。在現代專業中，這些共同標準的基礎被認為是理性探究和經驗證據。專業權威還假定擁有特定、重要的價值取向—就醫學而言，其價值取向是健康。如果從業者違反了這些價值觀，或沒有達到專業團體所要求的標準， 其權威的行使就會被認為是非法的—在極端情況下，還會被認為是瀆職。

專業權威在另一方面也是獨一無二的。專業人士不僅提供行動建議，還會評估現實和經驗的性質，包括咨詢者的“需求”。就像霍布斯所著的《利維坦》中的君主一樣，他們的權威還延伸到事物的意義上。這一點要求我們重新思考權威管制著什么。

文化權威與職業控制

大多數關于權威的概念都強調對行為的管制。例如，在馬克斯·韋伯（Max Weber）的經典定義中，Herrschaft（德語，有時譯為“權威”或“支配”）指的是人們服從社會主流規則認可的合法命令的可能性。但是英語中理解的權威（authority）包含的不僅僅是命令的下達。科學論文、神圣經文，甚至是一本語法書都體現了權威。教會等機構會對世界的性質做出權威判斷。在現代社會，隨著不同的專業團體對現實的不同方面擁有主權，這些判斷變得越來越專業化。因此，權威也意味著某種對現實的定義與關于意義和價值的判斷可能比其他定義和判斷更為真實有效。我將這種形式的權威稱為文化權威，以將其與韋伯所說的社會權威區分開來。這與我們所熟悉的文化（即意義和觀念的領域）同社會（即社會角色之間的關系的領域）之間的區別是一致的（盡管這種區別總是帶來困擾）。

社會權威和文化權威在幾個基本方面都有所不同。社會權威包括通過下達命令來控制行動，而文化權威則需要通過對事實和價值的定義來構建現實。社會權威只屬于社會角色，而文化權威也可能存在于文化事物中，這些事物包括往昔智力活動的產物，如宗教文本（圣經）、公認的參考標準（詞典、地圖、數學資料）、學術或科學著作，還有法律。這種特殊形式的權威可以不經行使而起效；一般來說，人們（甚至是處在權威地位的人）經常在為了解決模棱兩可的問題時請教它。

雖然它們經常相結合，但社會權威并不一定包含文化權威。人們可能會服從政府，但在私下里認為政府所宣稱的東西不真實或不公正。文化權威也不一定總是意味著對行為的權威。神職人員或科學家可能在道德或自然方面擁有權威，但也可能會受到習俗的限制，無法做出具體的選擇和行動，更談不上管制了。

在醫療系統等次中，醫生對護士、技術人員和其他下級的權威主要是社會權威；醫生試圖管制其行為。醫生給病人提供指示或建議時，他們也是在行使社會權威。但在提出任何建議之前，醫生必須確定并評估病人的病情。患者就診并不只是為了得到醫生的建議，他們首先想要確認自己是否“真的”生病了，以及他們的癥狀意味著什么。“醫生，我得了什么病？”他們問，“這嚴重嗎？”在這種情況下，醫生的文化權威就成了行動的先決條件。解釋癥狀和體征、診斷生理或病理狀態、對疾病進行命名并告知預后情況的文化權威是醫生行使社會權威的基礎。通過塑造病人對自身經歷的理解，醫生創造了使自己的建議看起來合適的條件。

當然，并不是所有接受醫生的判斷為權威的病人最后都會接受他們的建議。醫生可能會告誡病人，如果他們不戒煙減肥則命不久矣。病人很可能認為這是對事實的權威判斷，但拒絕聽從建議。這時，醫生的文化權威就超過了其社會權威，而這種情況是十分普遍的。就接診自愿就診的病人而言，醫生通常缺乏國家的強制力量，來執行他們關于現實的定義或實施他們的指示。法官做出裁決，而醫生通常只能提出建議。但是，醫生的權威非常類似于德國歷史學家蒙森（Mommsen）對權威的一般定義：“權威高于建議而低于命令，是不容輕易忽視的提議。”一個人不能安心地忽視醫生的建議，通常不是因為醫生會威脅采取強力，而是因為如果?絕建議，醫生預測的后果會發生。一旦人們接受了醫生的文化權威，他們就會認真看待那些預測。

然而，還有一系列醫生執行的職能，在其中病人或多或少是被迫接受醫生的文化權威。為了評估認證，病人通常別無選擇，只能接受專業檢查。作為文化權威，醫生對導致身體不適或精神錯亂的原因做出權威判斷、評估人們是否適合工作、評估傷者的殘疾程度，還有宣布死亡，甚至在人們死后評估他們寫遺囑時是否具有主動遺囑能力。這些專業判斷對法院、雇主和其他社會權威都會產生影響。在這種情況下，醫生應該只提供事實，而其他人決定如何進行下一步處理。在現代社會，這種文化權威與社會權威的分離是相當普遍的，人們常常鼓勵把這作為一種保護潛在對立各方共同利益的手段，以公正和客觀地評估“事實”。因此，社會中其他機構對合法化的尋求往往促進了人們對醫學文化權威的依賴。在這一點上，醫學權威既是醫學專業及其客戶的一種資源，也是維護社會秩序的一種資源。

因此，專業宣稱擁有的那種權威不僅涉及提供服務的技能，還涉及判斷客戶經驗和需求的能力。專業權威部分地可以由一種特殊的依賴條件來定義 —對專業人員卓越能力的依賴。依賴有時也來自客戶的情感需求和專業的行政職能，尤其是福利國家創造的那種行政職能。而且，正如我已指出的，專業權威的合法化涉及三個單獨的要求：第一，專業人士的知識和能力已經被其同行群體所驗證；第二，這種公認有效的知識和能力是建立在理性和科學的基礎上的；第三，專業人士的判斷和建議是以如健康等一系列重要價值為導向的。在定義專業時經常會出現的一些屬性 —集體性的、認知性的、道德的 —正好與合法性的這些方面相對應。社會學家認為，專業（profession）是這樣一種職業（occupation），它通過系統性的、必要的訓練和集體性的紀律來自我管理；它以技術化的、專門化的知識為基礎；它是一種服務，而不是利潤導向的活動，這一點會體現在其倫理準則中。

當然，不能簡單地從表面來看待專業的主張。專業地位帶來的好處鼓勵著潛在的，甚至是地位牢固的職業去發明或完善各種證書、學問和倫理準則，以獲得認可。這些特征不應看作專業地位的標志，而應被視為讓專業權威合法化、讓從業者團結一致，以及從國家那里獲得壟斷許可的手段。在這方面，職業可能成功也可能失敗，取決于其集體組織方式以及公眾和政府的接受意愿。從這個意義上說，專業主義是一種職業控制的形式，而不是某種工作的固有性質。但是，專業主義也帶來某種團結，是工作的一種意義來源，也是現代社會的一種規范人們信念的系統。

本書在歷史方面的任務，部分在于解釋這一復合體在醫學領域是如何發展的 —各種形式的依賴和對合法性的宣稱是如何建立的，它們是如何采取制度化形式的，醫學權威的邊界是如何擴大的，以及權威又是如何轉化為經濟實力和政治影響力的。

醫學權威的興起與現代文化中信念基礎的普遍變化以及福利國家的發展都密切相關，因此，認為醫學權威是醫生們憑空創造出來的看法是有誤導性的。最近許多關于醫學專業的著作都將其描述為一個卡特爾，有一段時間它確實如此，但這只是醫學專業成功因素的次要部分。此外，問題在于解釋醫學專業的權力最開始來自何處，用權力的結果來解釋原因是無濟于事的。

毫無疑問，對美國醫療結構最具影響力的解釋主要強調科學和技術的變化，并特別將醫學權威的興起歸因于醫生治療能力的提高。科學的作用在任何描述中都是必不可少的。然而，科學技術的進步未必能保證醫生總是掌握控制權。也可能出現完全相反的結果：科學的發展可能會使醫生更為依賴組織，導致專業自主權降低。現代醫學實踐需要醫院和醫療技術，因此，不同于許多其他專業，醫學專業需要巨額的資本投入。因為需要相當大規模的投資，所以醫學專業其實很容易受到資本提供方的控制。在解釋其他個體工匠喪失獨立性時，技術需求經常會被引為原因之一。一些人試圖論證技術遠非必然導致對組織控制的服從，在這一點上，醫學領域提供了一個很好的例子。

另一種觀點由馬克思主義者提出，這種觀點認為，醫療結構最好解釋為資本主義發展的一面鏡子。在這種解釋中，醫生之所以能成功實現其專業抱負，是因為資本家認為這符合他們的利益和意識形態要求，所以促成了這種轉變。這種解釋遇到的困難在于，資本主義能兼容許多不同的醫療保健制度，我們完全不清楚美國醫療的發展是否符合資產階級或資本主義制度的“客觀”利益。雖然最初由資本家建立的基金會一再努力試圖將醫療保健合理化，但值得一提的是，這些努力都收效甚微。

《美國醫療的社會變遷》；[美] 保羅·斯塔爾；上海文藝出版社；2023年8月版