從1900年到2014年,全球人均壽命從31歲增長到71歲。即使像阿富汗這樣極其落后的地區，人均壽命的增長也超過了30年。這個奇跡發生的根本原因在于二十世紀醫學對傳染病的輝煌勝利。而人類攻克傳染病依靠兩大利器：抗生素和疫苗。抗生素的問題是被濫用，而疫苗的問題則是經常被抵制。

強制免疫的早期歷史

一般認為，第一支疫苗是英國醫生詹納于1796年發明的牛痘疫苗，而今看來，這實屬科學史上驚人的好運氣。當時醫學界對傳染病的根源近乎一無所知，而詹納竟然靠著敏銳的觀察，勇敢的探索，制備出成功的疫苗。在此后接近八十年的時間里，牛痘疫苗是人類所知的唯一疫苗。英文疫苗vaccine的詞根正是拉丁文的母牛“vicca”。直到十九世紀中葉，法國科學家巴斯德創立細菌學說，疫苗的發展才進入快車道。1879年，霍亂疫苗誕生。而巴斯德發明狂犬疫苗，還要比霍亂疫苗晚了六年。

疫苗一般是滅活、減活的病原體，也有一些疫苗是病原體表面的特異化學物質。制備疫苗的先決條件是病原體的鑒定、分離、培養。所以直到微生物學進入黃金年代，疫苗的研究才進入爆發期。疫苗的毒性要低到無法致病，但足以誘發人體的特異性免疫。這個過程大致可以描述為免疫系統針對特定病原體的一次演習。以后面對真正的病原體，免疫系統已然是有備無患了。

雖然很長時間內人們并不清楚疫苗的作用機理，但是對天花的恐懼和牛痘疫苗的奇效很快讓公共政策制定者開始推行強制免疫。1853年，英國議會通過法案，要求身體條件允許的幼兒必須在三歲前接種牛痘，否則孩子的父母或監護人要支付一鎊的罰款。要知道，當時英國受過一定教育的普通職員年收入僅有五十鎊。

強制疫苗接種同時催生了反疫苗運動。十九世紀中葉，反對強制接種疫苗的聲音大致分為幾類：宗教原因，部分神職人員反對將動物制品注入人體；醫學爭論，對疫苗的安全性和有效性抱有疑慮；倫理考量，強制接種疫苗侵犯了個人對自己身體的支配權。1898年，英國放松了強制接種疫苗的力度，允許家長以個人信仰為由拒絕為孩子接種疫苗。不過法律規定的手續仍然相當嚴格，豁免疫苗并非易事。

然而，疫苗接種不只是個體權利問題，它還關乎公共健康。侵襲人體的病原體需要通過宿主之間直接或間接接觸傳播，一個群體中，對某種病原體具有免疫力的個體比例越高，感染鏈被切斷的概率就更大，這種機制叫做群體免疫。一個群體中總有天然免疫力低下或因為身體狀況不適合接種疫苗的易感個體，他們的健康有賴于群體免疫。反疫苗者伸張個體權利，事實上會對易感個體帶來健康風險。

在大洋彼岸的美國，這類個體與群體之間的張力幾乎必然會演變為法律訴訟。1905年，在雅各布森訴麻省案（Jacobson vs. Massachusetts）中，美國最高法院裁定，在疫苗接種問題上，公共安全和福利優先于個體權利，政府有權推行強制接種，而申請豁免疫苗接種需要充足的醫學理由。1922年，美國最高法院在祖赫特訴金案（Zucht vs.King）中裁定公立學校有權以免疫記錄不全為由拒絕兒童入學。

疫苗的推廣對疫苗質量的監管提出了更高的要求。1901年，美國爆發數起重大公共衛生事故，十三名兒童死于被破傷風桿菌污染的白喉疫苗，九名兒童死于被污染的天花疫苗。1902年，美國國會通過《生物制品控制法案》。該法案確立了監管生物制品的基本規范：疫苗生產和銷售需要政府衛生監管部門頒發的許可證；疫苗包裝上必須注明生產商和許可證號；監管機構有權對疫苗生產進行突襲檢查。

卡特事件和后續風波

在美國疫苗史上，影響最深遠的公共衛生災難當屬1955年的卡特事件。1955年4月12日，美國病毒學家索爾克（Jonas Salk）宣布脊髓灰質炎疫苗，也就是小兒麻痹癥疫苗研制成功。消息一出，舉國歡慶。在1950年代初，脊髓灰質炎是美國人最恐懼的傳染病之一。1952年，美國發生脊髓灰質炎流行，一年感染五萬八千人，死亡數高達三千人。可以說，美國人對這個疫苗的問世期待已久。數家疫苗生產商獲取了索爾克疫苗許可證，其中包括加州的卡特實驗室（Cutter Laboratory），大量的索爾克疫苗投入市場。然而意外發生了，卡特實驗室的滅活疫苗中竟然殘存了有活性的病毒。雖然卡特實驗室從4月27日已經開始召回疫苗，這個事故還是導致四萬名兒童罹患脊髓灰質炎，患病兒童又將疾病傳染給家人和鄰居。最終二百人癱瘓，十人死亡。

調查發現，卡特實驗室的生產工藝完全符合美國國立衛生研究院（National Institutes of Health, NIH）的要求。問題在于，NIH高估了當時的滅活技術，對先期臨床實驗的數據過于自信，大量投產后才發現少量活病毒并未被殺死，可惜為時已晚。美國國會聽證得出結論：卡特事件應該主要由NIH負責。美國衛生部長和NIH主任為此引咎辭職。卡特事件對索爾克疫苗的前途造成了不小的打擊，索爾克的競爭對手薩賓（Albert Sabin）在1961年推出減活疫苗，也就是我們熟悉的糖丸。 糖丸廉價、高效、可口服而無需注射，成為發展中國家征服脊髓灰質炎的首要功臣。理論上減活疫苗比滅活疫苗有更大的潛在風險，然而可與卡特事件相提并論的公共衛生災難畢竟沒有重演。1994年，美國宣布已在境內消滅脊髓灰質炎。

雖然主要責任在上級監管部門，卡特實驗室仍然被訴民事侵權。1960年，加州地方法院的陪審團對戈茨丹克訴卡特實驗室（Gottsdanker v. Cutter Laboratories）做出裁決，卡特實驗室并不存在疏忽的主觀過錯，但仍要承擔“無過錯責任“（liability without faults），向受害者支付高額賠償。這是一個里程碑級別的判例。對受害家庭有利的判決鞏固了美國大眾接種脊髓灰質炎疫苗的主動性。要知道，沒有大眾的主動配合，強制接種即使能夠推行，也要付出高昂的成本。疫苗生產商雖然沒有主觀過錯，也可能承擔經濟責任，自然有極大的積極性改進疫苗的質量。

然而這一判決為此后一系列類似訴訟確立了先例。疫苗其實是最安全的醫學產品之一，嚴重不良反應的概率一般認為在百萬分之一以下。但是疫苗使用者的基數也遠遠超出了普通的藥物。小概率乘以龐大的基數，總會存在極少數的嚴重不良反應。面對一系列涉及高額賠償的法庭判決，美國疫苗的價格飆升，其中大部分成本是保險費用，與此同時，藥廠開始逐漸退出疫苗生產。

眼看疫苗就要成為第一種被法律訴訟殺死的醫學必需品，1986年，美國國會通過《國家兒童疫苗傷害法案》。法案的要點包括：建立全面的疫苗不良反應報告制度；向每支銷售的疫苗抽取小額稅款，用于建立疫苗不良反應賠償基金，分擔制藥公司的財務風險；設立從屬于聯邦賠償法庭的“疫苗法庭”，專門負責疫苗不良反應賠償事宜。申訴人的舉證義務是美國民法中的“優勢證據”（ preponderance of evidence），需要證明接種疫苗和不良反應之間有大概率相關。疫苗法庭同時也規定，不會認可違背科學證據的申訴。自1988年到2017年，疫苗法庭總共審理了一萬六千個案件，申訴成功的概率是35%，比一般醫療事故的民事官司要高一些。平均每個案例獲賠64萬美元。

需要指出的是，大多數涉及疫苗的醫學事件，因果鏈并不像卡特事件一樣完整清晰。實驗室檢測證實卡特疫苗中含有脊髓灰質炎活病毒，接種了卡特疫苗兒童大規模爆發脊髓灰質炎，這兩個基本事實足以判定罪魁禍首就是疫苗。假如我們僅知道一個兒童接種了疫苗后仍然感染了本應免疫的疾病，至少有幾種可能：疫苗不安全，含有活病毒；疫苗安全，但效果不好，沒有充分刺激特異性免疫，患者感染的病原體來自外部環境；疫苗完全合格，但患者本身免疫應答不好，或者恰好在接種到免疫力形成之間的窗口期內感染外界病原體。前兩者很明顯是廠家責任，而第三種情況的責任界定就要困難得多了。更不要說，很多疑似與疫苗有關的小兒病例，患者得的根本不是傳染病，而是高燒、驚厥、抽搐、甚至猝死等多發于幼兒期的疑難雜癥。目前醫學的水平不足以完全闡明這些病癥的機理，而新生兒接種多種疫苗的時間間隔又比較短。

那么，接種疫苗和疾病發作之間，到底只是時間上的巧合，亦即所謂的偶合現象，還是確有直接或間接的因果關系？個體體質差異的影響，又如何確定？目前最好的證據來自統計學，疫苗和大部分新生兒、幼兒疾病之間并沒有統計學相關。但是，醫學糾紛探討的是一個個具體案例。在嚴格的科學意義上，要求疑似疫苗受害者的家庭提供疫苗確是致病原因的證據，或要求醫學部門提供疫苗不可能是致病原因的證據，經常都是不現實的。如何把握疫苗不良反應賠償的尺度，是一個極其復雜微妙的問題。

新世紀的反疫苗運動：疫苗與自閉癥

1998年，英國醫生威克菲爾德（Andrew Wakefield）在《柳葉刀》上發表文章，宣稱自閉癥與麻風腮三聯疫苗（measles, mumps and rubella，MMR）有關。一石激起千層浪，發達國家麻風腮疫苗接種率一路下降。諷刺的是，這篇影響力極大的論文最后被證明造假，從《柳葉刀》撤稿，而威克菲爾德也被吊銷了執照。在威克菲爾德論文發表后，后續一系列更嚴格的研究都未能發現麻風腮疫苗與自閉癥具有相關性。

然而這篇論文掀起的“疫苗引發自閉癥”一說沉重打擊了發達國家公眾對疫苗安全性的信心。相信這一理論的人橫跨左右政治光譜。其中，自由派更可能懷疑大藥廠，崇尚“綠色”理念，認為疫苗“反自然”。而保守派和科學界在進化論、全球變暖等問題上早已多次交鋒，疫苗問題不過令戰線再次延長。鼓吹“疫苗引發自閉癥”的，并不限于教育水平較低的人群，反而很多是受過良好教育的中產階級，他們其實并不具有批判性解讀醫學文獻的專業能力，對論文往往做尋章摘句式的理解，但卻有著不可小覷的組織活動能力。

美國醫學界奮起反駁這種毫無證據的偽科學，結果卻是陰謀論的壯大。在西方世界，不少人相信存在一個“疫苗-工業”聯合體，科學界和工業界合謀掩蓋了疫苗的副作用。專業人士紛紛發問：為什么駁斥“疫苗引發自閉癥”這種偽科學的努力收效甚微？ 心理學的知識告訴我們：假如某種特定的認知與自身關系密切，試圖糾正錯誤的認識，本來就是十分困難的。在大街上攔下一百個人，問他們土星有多少衛星，大概幾乎沒人能答對，若要他們承認自己的錯誤并不困難，畢竟除了天文研究人員和愛好者，本來也沒什么人在乎土星有多少衛星。而醫學認知是與自身息息相關的，因此凡是涉及醫學健康的知識，辟謠格外艱難。

另一個吊詭的原因可能是：疫苗太成功了，以至于大眾開始淡忘諸多傳染病的威脅。

在美國，拒絕或忽視疫苗接種的原因一般源于三種認知：低估傳染病的發病率；低估感染傳染病的后果；懷疑疫苗的安全性和有效性。美國疾病控制中心的數據顯示， 麻疹、風疹、腮腺炎在美國的發病數量從前疫苗時代的十萬、十萬降低到二十一世紀初的數百、上千。發病率低，意味著大眾對患病后最嚴重的后果普遍缺少直觀的感性了解。 疫苗一般用于健康人身上，當傳染病發病率已經很低時，疫苗有效，不過是保持健康，收益很容易被低估。一旦有不良反應，只會被當作損失，而損失厭惡是一種根深蒂固的心理機制。作為比較，乘坐飛機也有一定的墜機概率，平均一百二十萬次航班會出現一次事故，和疫苗不良反應的概率基本在同一數量級。然而長途飛行的收益是可以被清晰感知的，因此人們更容易以理性的態度看待坐飛機這件事。

與此同時，自閉癥的發病率不斷攀升。2000年到2014年間，自閉癥在兒童中的發病率從1/150增長到1/59。這一統計包括了從輕到重的整個自閉癥譜系。造成發病率升高的主要原因很可能是統計方式的變化：過去二十年中，全社會對自閉癥的認知顯著提高，自閉癥漏診的概率則降低了。兩相比較，今天傳統的流行病不再令發達國家父母憂心忡忡，自閉癥反而是更加真切的威脅。何況醫學界對自閉癥仍然了解很少，發病原因不明，自然也無從預防。 相比之下，心臟病、癌癥、糖尿病雖然也是嚴重的慢性疾病，但是醫學認知要深入得多，個人也可以通過選擇健康的生活方式降低發病概率。無知和不確定性帶來恐懼，對父母來說，孩子的自閉癥無異于飛來橫禍，“疫苗導致自閉癥”一說至少令父母的無力感有了宣泄的出口。

問題是，現代社會在諸多傳染病面前的安全感，一旦離開疫苗，根本就是虛幻的。阿加莎克里斯蒂筆下的馬普爾小姐曾經破過一個奇案。在一個電影公司舉辦的招待會上，一位女粉絲Heather喝了一杯雞尾酒，中毒而死，而這杯酒本來是招待會的女主角電影明星Marina的。所有人都以為Marina才是兇手的真正目標。然而馬普爾小姐發現，真正的兇手竟然是Marina本人。案件的關鍵是Marina的殺人動機：數年前這位Heather曾經見過Marina本人。Heather正好得了風疹，然而她太想要偶像的簽名，于是用化妝品遮住皮膚的斑點，將自己暴露在公眾場所中。而Marina當時身懷有孕。對大部分成年人，風疹不過是一時不適。然而對孕婦，這種疾病是災難性的。可憐Marina苦苦盼來的孩子竟然是先天智障！數年后的招待會上，不知自己闖下大禍的Heather向Marina提及往事。Marina面對令自己唯一的孩子終身殘疾的罪魁禍首，陡生殺機。Marina的結局是自殺。

這個故事發表于1962年，其背景設定在1953年。1969年，風疹疫苗上市。今天大部分幼兒都會接種麻風腮疫苗，風疹已不再是嚴重的公共衛生風險因素。但是麻風腮疫苗的效力并不是在每個人身上都成延續到成年，而孕婦是不能補種風疹疫苗的，這種情況下，維持群體免疫至關重要。如果阿加莎克里斯蒂活到二十世紀末重寫這個故事，魯莽的粉絲大概要換成反疫苗人士。

實際上，發達國家的反疫苗運動是不可能真正壯大的。當接種比例降低到一定程度后，傳染病發病率會顯著升高。屆時，對傳染病的恐懼又會壓倒對疫苗的恐懼，非理性的天平會向反方向傾斜。可是，誰來付出健康的代價，為公眾敲響警鐘？

中國的“反疫苗運動”？

中文語境和發達國家的“反疫苗運動”有著根本的不同。國人很少糾結抽象的“個體權利與群體利益”之爭。在發達國家，即使是激烈的反疫苗人士，質疑的主要是疫苗本身無法避免的副作用，而不是疫苗生產質量和管理問題。今天中國大眾普遍關切的疫苗問題，對應的是美國1905年《生物制品控制法案》和1955年卡特事件。既然美國已經犯過類似的錯誤，中國社會可以從中學到什么？

首先是美國的問責文化。在卡特事件中，艾森豪威爾政府公開承認了國立衛生研究院的監管責任，而不是讓生產商獨自承受公眾的責難，損失一時形象，換來的是整個疫苗監管的進步。而司法判例對受害者的高額補償，不僅令疫苗生產商對安全問題不敢掉以輕心，更促進政策制定者思考如何平衡各方的訴求。對疫苗質量和管理問題，可以向廠家和相關醫療機構問責。但是即使是完全合格的疫苗，接種者也要為公共福利承擔一定的不可避免的風險。全社會為之買單也是應有之義。中國急需建立覆蓋全國的疫苗不良反應賠償機制。而負責疫苗不良反應鑒定和賠償的機構，應該獨立于疫苗接種機構。

此外，應該讓公眾擁有更加簡便的信息獲得渠道。在美國，疾病控制、航空航天、科學研究這些高度專業的公立部門都會將相當的資源投入大眾教育。美國公眾只要登錄美國疾控中心網站，很容易找到關于大部分疾病的基本事實，包括流行率、發病癥狀、易感人群、預防和治療手段等等，網頁下附有外部鏈接和參考文獻。而中國疾控中心的網站上，人事任命、開會培訓、領導視察的新聞占據了最顯眼的版面，但是公眾真正關心的疾病診斷治療信息卻不知何處尋覓。這種情況下，我國互聯網上關于疫苗的知識普及主要依靠果殼網、丁香醫生、知乎這類網站和一些知名博主。這類科普工作的一個問題是，它經常是“危機-反應”式的，只有在丑聞爆發的時候，疫苗科普才會得到關注。 2016年，山東爆出疫苗冷鏈斷裂的丑聞，群情激憤之下，一部分科普人士站出來告訴公眾，疫苗經過高溫，最壞后果是失效，不會令疫苗不安全。我們的疫苗科普本應向將重點放在向公眾解釋疫苗的正面效果上，結果大部分時間科普人士都在安慰大眾“疫苗就算質量有問題也不用太過驚慌”，這真是尷尬的現實。更有一些“理中客”的聲音將焦慮的普通人斥為文盲。其實疫苗的化學性質和高溫對疫苗的影響，根本不是任何意義上的常識，而是僅為生物科研工作者和醫學工作者熟知的專業知識。聽到疫苗冷鏈斷裂，普通人的第一反應當然是恐慌，而不是冷靜思考高溫對蛋白質變性的影響。 這類“理中客”論調毫無意義地將正常的大眾心理和理性精神對立起來，最終只會加劇公眾的疫苗的懷疑和恐懼。

疫苗從來都不只是一個醫學問題，它還是一個公共衛生問題。如果說司法需要看得見的正義，那么公共衛生需要看得見的安全。