對需要長期照護的人群來說，德國的社會長期護理保險制度可以通過全社會的互助共濟減輕個人和家庭的負擔。圖為當地時間2013年12月5日，德國波茨坦，一名老年患者在家中接受私人醫療護理。東方IC 資料圖

1974年，德國老年人照護基金會發布的一個關于長期護理保險制度的報告引起了人們對老年人長期護理需求的關注，但是直到1994年《長期護理法案》（Pflege-Versicherungsgesetz）才得以出臺，確立了一個全民覆蓋的、不經家計調查的、由雇員和雇主共同繳費的長期護理保險制度，于1995年1月1日起實施。

此時德國的福利制度改革已經從福利擴張時期走向福利緊縮和轉型時期：總理科爾（Helmut Kohl，1930—2017）主張全面回歸社會市場經濟的理念，減少國家對經濟生活的干預，更加強調家庭和市場在福利提供方面的角色，并在社會政策領域的改革中引入了“市場”和“競爭”等自由主義元素。

那么，究竟是何種原因使得長期護理保險制度在德國福利國家的緊縮時期得以確立呢？其建制邏輯和運行理念對我國的長期護理保險制度的發展又有何啟示？這正是本文嘗試回答的問題。

一、德國長期護理保險的建制邏輯

（一）建制的直接原因：長期護理風險從家庭向社會溢出

長期護理（long term care）或者稱之為長期照護，是指一個人由于生理和心理疾病或者殘疾，至少需要六個月以上固定的、頻繁的或者是長期的照護，以幫助其完成“日常活動”（activities of daily life, ADL）和“日常的工具性活動”（instrumental activities of daily life，IADL）。

長期護理需求具有長期性和持久性的特征，這意味著家庭既要有照護服務的供給能力，也要有相應的支付能力。作為典型的“保守主義/組合主義式”的福利國家，德國傳統上將長期護理認定為是一項家庭風險，應該由家庭中的女性成員來提供照護服務，社會政策具有明顯的“輔助性”特征，只有當家庭無力為其成員提供服務和保障時，國家才會進行干預。

從1962年開始，德國法律規定的對長期護理的支持可以分為兩個層次：第一個層次是對較為嚴重的疾病，通過法定醫療保險來提供醫療服務，但是不提供日常照護型的監護；第二個層次將長期護理服務納入社會救助體系，資金來源于州政府的財政稅收，主要為無力承擔照護費用的老年人提供基于家計調查的津貼，非營利的慈善機構提供服務并享有服務提供的優先權——只有當慈善組織無法提供服務時，市級政府才能夠自己開辦服務組織或者購買營利組織的服務。

此時，對長期護理政策的支持更偏向于自由主義的福利體制的特征：以資產調查式的社會救助為主導，制度給付是基于需求的選擇性給付而非具有普遍性，不需社會救助的人則更多地依賴于家庭和市場，社會政策僅僅扮演了一個托底的功能。

但是隨著人口老齡化程度的日益加深以及女性就業率的提高，加之持續降低的生育率，長期護理的需求不斷增加，而由女性提供護理服務的基礎卻不斷受到侵蝕。在這種情形下，傳統上被認定為家庭責任的長期照護責任不斷向社會救助制度溢出，長期護理需求與制度供給逐漸失衡。

一方面，德國是歐洲老齡化程度最高的國家，20世紀60年代，德國65歲以上老年人口比例為11.6%，1990年已經增長到14.9%，而照護風險隨著年齡的增加而提高：75~85歲之間老年人中產生照護需求的比例為14.1%，85歲到90歲之間為39.7%，90歲以上則高達66.1%。另一方面，由于女性的勞動力市場參與率不斷提高，依靠家庭中的女性成員來提供照護服務的能力不斷被削弱，一旦家庭無力提供服務和支持，老人便只能選擇入住護理機構，而護理機構的費用一般都高于個人養老金，越來越多的老年人不得不接受家計調查放棄自己的財產以申請社會救助。從1963年到1994年，有資格領取照護津貼的人從16500增加到563452人次，占社會救助總人數的43.1%，總支出占社會救助總支出的比例達35.6%，長期護理費用的支出已經成為社會救助制度的不可承受之重。

面對老年人日益增加的長期護理需求，現有的制度體系難以為繼，在這種情形下，經過近二十年的討論和協商，最終的長期護理保險法案于1994年先后通過聯邦議院和聯邦參議院的審議，以法律的形式實現了制度的強制性變遷。與歐洲其他國家相比，德國家庭文化色彩比較濃厚，長期以來長期護理也被視為家庭的責任。隨著人口老齡化程度的不斷加深和女性就業率的提高，長期護理需求不斷從家庭向社會流動并推動社會救助中長期護理費用的不斷上漲，社會救助制度日益偏離其原有目標，但是老年人的生存權依然沒有得到有效的保障，這是推動德國為長期護理建制的直接原因。（盡管理論上德國也存在由于長期護理造成的“社會性住院”的情況，但是由于疾病基金會是將“疾病”和“監護型的照護”分開來看待的，僅僅提供對疾病的治療，加之難以找到有效的數據以證明長期護理對醫保基金的侵蝕，因此本文對此并未涉及。——作者注）

（二）建制的根本原因：德國的社會國原則和強大的國家主義傳統

以社會保險的形式推出長期護理保障制度，一方面體現了長期護理風險的特殊性：長期護理盡管可以作為一種可保風險，但是其與醫療保險相比，風險的不確定性更高，保費難以精確地計算。另一方面體現了德國福利制度的“路徑依賴”：由于德國各政黨聯合執政，任何一方行使否決權都會使得立法草案最終難以獲得通過，加之社會保險制度在長期的實踐中已經被證明為切實有效，因此各方都傾向于采用比較保守的社會保險方案。

從德國社會保障的發展歷史來看，德國長期護理保險制度的出臺體現了深蘊在德國文化傳統和歷史脈絡中的“社會國”（Sozialstaat）原則與國家主義傳統的融合。社會國原則起源于19世紀早期不同行會組織中風險共同承擔的思想，強調不同階層之間的社會團結；強大的國家主義傳統則要求超然而理性的國家能夠運用其合法性權威來維護人民共同的福祉。

長期護理最初進入人們的視野是出于人們對需要長期護理的老年人的命運的共同關切，體現了深厚的社會團結的思想傳統。在地方政府無力承擔長期護理的財務負擔的時候，新制度的出臺將照顧失能和半失能人群的長期護理責任上移到了聯邦政府，意味著地方政府在福利國家領域的撤退和聯邦政府責任的加強，體現出非常強烈的國家主義色彩：當家庭無力提供服務，州政府的社會政策又難以維系的時候，聯邦政府就自然地承擔起用新制度來代替舊制度的責任，通過社會各界討論和爭辯，最終通過立法方式實現制度“自上而下”的強制性變遷和長期護理保險制度在各聯邦州的迅速展開。

因此，深厚的社會團結的思想使得人們對需要長期護理的老年人的命運有休戚與共的共同關切，而強大的國家主義傳統則使得國家在社會和人民的需要的時候，毫不猶豫地承擔起照顧人民的責任，這也是即使是在福利國家的緊縮時期，長期護理保險制度仍然能夠通過立法的深層次原因。

二、社會長期護理保險制度的運行理念

德國的長期護理保險體系共有三個部分組成。一是社會長期護理保險制度（social long term care insurance，SLTCI），2017年覆蓋了86.7%的人群。二是私人長期護理保險制度（private long term care insurance，PLTCI），2017年覆蓋了11.3%的人群。社會長期護理保險制度和私人長期護理保險制度均是在1994年長期護理保險立法時就已經確立。三是補充護理保險制度，建立于2013年，大約有2%~3%的人群參加了補充長期護理保險制度。由于社會長期護理保險制度的覆蓋人群最廣，是德國長期護理保險的主體制度，因此本文的研究以德國社會長期護理保險制度為主。

從建立之初起，德國的社會長期護理保險制度（SLTCI）就擔負著三個方面的功能：對地方政府而言，意味著社會救助財政負擔的減輕；對需要長期照護的人群來說，則可以通過全社會的互助共濟來減輕個人和家庭的負擔；對制度自身而言，則需要控制費用的增長以穩定制度的繳費率。因此，德國SLTCI在制度設計和運行上遵循了以下理念：一是國家集權與地方分權治理相結合的治理理念；二是以護理需求評估為基礎的普遍性原則；三是在制度給付上采用預算原則和費用控制原則；四是在制度籌資上強調福利多元主義理念。這部分將圍繞這四個方面分析德國長期護理保險制度的理念與運行情況。

（一）治理理念：國家集權與地方分權治理相結合

在SLTCI正式建制之后，長期護理的責任從地方政府上升到聯邦政府，SLTCI成為國家層面的一種治理安排，意味著國家集權的加強和地方政府在福利國家領域的撤退，社會救助制度回歸了制度本源。

在設立之初，SLTCI就實行全國統籌而非地區統籌，繳費率由聯邦議院決定，待遇也是在國家層面上進行規定，所有地區的待遇支出均由一個基金池撥付。它沒有自己的行政管理機構，由現有的法定醫療保險基金協會進行管理，不同的基金會之間不存在競爭關系。因此，與德國社會醫療保險制度相比，SLTCI的制度設計體現了更加明顯的“國家干預”的集權特征。在SLTCI正式運行之前的1986年到1994年，社會救助中長期護理支出從75.95億歐元增長到177.23億歐元，與之形成鮮明對比的是，在SLTCI正式運行后的三年，社會救助中長期護理保險費用的支出從1995年的174.73億歐元下降到1998年的30.01億歐元，下降幅度達到82.8%，與之同時，SLTCI費用則開始快速增長（見圖1），實現了長期護理費用從社會救助制度到社會保險制度的承接。

但是在長期護理的治理中仍然保留著地方分權治理的特色：地方政府依然承擔著社會救助的職責，社會救助仍然對需要符合條件的人提供護理費用的支持。SLTCI的正式建立，使得聯邦政府干預的社會保險制度和地方政府稅收對護理費用支持的比例明顯發生了質的改變，但是由于SLTCI采用按照預算支付的設計理念，那些無法從SLTCI中獲得足夠的支付，自己又無力承擔自付費用的人，最終仍然不得不求助于社會救助系統。從圖1也可以明顯地看出，盡管1998年之后社會救助體系中長期護理的費用增長緩慢，但是整體上仍然呈現出上升趨勢，2015年，社會救助制度中長期護理的費用支出占社會救助總支出的比例為13.47%。長期護理全部費用支出中有7%~8%來自于社會救助，仍然有超過三分之一的選擇機構護理的人群需要申請社會救助。

可以說，長期護理事權的上移，極大了減輕了地方政府的財政負擔。但是這種事權的上移并不是徹底的和永久的，以稅收支持的社會救助體系仍然扮演著托底的功能。

（二）制度覆蓋：以護理需求評估為基礎的普遍性原則

與醫療保險制度類似，德國的長期護理保險制度也實行“雙軌制”：疾病基金協會的成員自動注冊進入SLTCI，配偶和兒童由制度自動進行覆蓋；私人醫療保險的參保人必須購買私人長期護理保險（PLTCI），也可以自愿注冊參加SLTCI；其他自愿加入社會醫療保險制度的也自動進入SLTCI。因此在制度的覆蓋面上，德國SLTCI盡可能地覆蓋全體居民，尤其是納入高收入的私人醫療保險的參保人。（在法定醫療保險制度中，收入高于一定限額的人必須參加私營醫療保險制度，而在護理保險制度的設定中，高收入的人群既可以選擇參加社會長期護理保險制度，也可以參加私營醫療保險制度。這種做法擴大了社會長期護理保險制度的財源，也從側面反映出長期護理風險的特殊性。——作者注）

1995年制度建立伊始，SLTCI的參保率就達到了88.03%，其中29.19%的人是以家庭聯保的方式進入長期護理保險制度（見表1）。此后的參保率均在85%上下浮動。制度的待遇給付只與參保人的護理需求相關，不同護理需求等級的參保人具有不同的待遇給付，與參保人的年齡和收入均無關。因此與之前“補缺型”的社會救助提供的長期護理服務相比，新建的SLTCI具有明顯的普遍性原則。

當然，被保險人并不是只要申請就能夠獲得制度支付，而是需要經過嚴格的護理等級的評估才能夠享受相應的待遇。從1996年到2016年，護理等級從輕到重可分為I、II、III三個等級，2017年的最新改革重新將護理等級劃分為五個等級。從1996年到2016年，護理等級評定呈現出日益向輕處移動的趨勢：護理等級I的比例從40.1%增長到2015年的58.7%，護理等級II從43.3%下降到30.4%，護理等級III的比例從16.6%下降到10.9%。

當我們重點關注制度的受益人群時，則會發現從1995年到2016年，65歲以上的老年人是最主要的護理保險待遇給付群體（見表1），因此，盡管德國的長期護理保險制度是一個全民覆蓋的制度，籌資來自所有參保人繳納的保險費，但是享受待遇的卻主要是老年人，這樣就實現了制度的雙重功用：一方面，通過全面參保擴大了制度的籌資來源，另一方面，護理風險與年齡緊密相關的特征使得這個制度主要為65歲以上的老年人提供長期護理的保障。

與日本相較，德國的長期護理保險制度并不是那么慷慨，2013年日本65歲以上的參保人中護理需求的認定比例達到了17.77%，而同期德國僅為12.92%（2014年和2015年分別達到13.23%和14.35%），同時每年大約有30%的護理需求申請被拒絕。所以說德國護理保險制度的普享性不僅是以需求為導向的，而且也是有選擇性的。

（三）制度給付：預算原則和費用控制原則

從設計初衷上來說，德國SLTCI是為解決社會救助系統的財務壓力而產生的，可以說是一種財務上的置換，希望這個具有穩定籌資來源的制度能夠減輕社會救助系統的壓力。但是也正是由于清晰地認識到制度的馬車一旦駛出費用的增長就難以避免，所以德國SLTCI在設立之初，就確立了費用覆蓋的“部分負責”（partial coverage）的理念，所有的費用都設置了預算限額。

SLTCI并未按照醫療保險的“需要原則”進行支付，而是確立了“預算原則”，這種方式不僅會削弱供方的誘導需求，也會減少需方的道德風險。被保險人若需要申請社會護理保險待遇，需要首先由醫療評估委員會（Medical Review Board）進行護理等級評估，不同的護理等級對應不同的預算支付額度（見表2）。

這種設計減弱了由“第三方支付”帶來的道德風險：一旦超出制度所規定的支付限額，參保人就要自行負擔全部的費用，因此會減弱參保人過多消費護理服務的動機。由于護理等級是由專門的評估機構負責評估的，護理服務機構無法決定護理需求，因而也可以減少供方的誘導需求。但是，在預算原則下，德國長期護理的待遇增長卻非常緩慢，從1996年到2015年，家庭照護中實物待遇中等級I和等級II的年平均增長僅約為1%，護理院照護中等級I和等級II的待遇增長幅度僅為0.21%，等等（見表2），如果將通貨膨脹的因素考慮在內，實際的長期護理保險待遇是不斷貶值的。

從1996年到2017年制度的實際運行結果來看，SLTCI仍然面臨著較大的財務風險。盡管SLTCI基金累計結余在2007年之后穩步上升，每年的基金收入和支出能夠維持當期平衡并略有結余，但是SLTCI的繳費率已經從1996年的1.7%提高到了2017年的2.55%。即便如此，2017年當期再次出現赤字（見圖2）。從費用支出的增速來看，護理保險基金從1999年（此時制度趨于穩定）到2017年的名義費用年平均增長率為4.88%，高于同期法定醫療保險基金名義費用的年平均費用增長率3.19%。

據預測，到2060年SLTCI的繳費率將會上漲到5.5%，到2050年總支出將占國內生產總值（GDP）的3.32%。若照此趨勢發展，要維系SLTCI的可持續性面臨兩個選擇：一是隨著費用的不斷增長提高繳費率，而德國為其社會保障制度已經征收了較高的稅收（2015年社會福利費用已經占到GDP的29.4%），目前德國的商業界正在呼吁減輕企業的稅賦；二是使用政策工具來控制費用的增長，如縮小社會長期護理制度的福利待遇包或者實行更加嚴苛的護理等級評定制度，但是這樣做有違SLTCI為老年人提供照護保障的初衷。因此未來財務問題將會成為德國SLTCI可持續發展的隱憂。

那么為什么在以往運行過程中德國SLTCI的繳費率能不斷提高呢？即便德國SLTCI繳費率2017年已經達到2.55%，總的社會保障繳費率并沒有明顯提高，到2017年甚至還降低了0.9個百分點。原因是，在這個期間始末，養老保險和醫療保險的繳費率分別下降了0.8個百分點和0.9個百分點（見表3）。德國通過社會保障繳費率的結構性平移實現了提高某一制度的繳費率而不提高社會保障繳費率的效果，也因此使得SLTCI的獨立籌資成為可能。

（四）制度籌資：福利多元主義理念

由于長期護理保險制度在傳統上被認定為一項家庭風險而非社會風險，主要由家庭成員（或社群成員）來提供長期護理保險服務，國家更多是一個“補缺”的作用，即主要通過各種老年人津貼或者殘障人士的津貼來提供“殘補式”的服務，1994年德國長期護理保險制度的建立使國家、家庭和個人的力量發生了顯著的動態變化，體現出明顯的福利多元主義的傾向。福利多元主義理念強調，在提供社會福利方面，國家、市場、社群和家庭不是一種零和博弈，一個維度力量的增強不應該以另外一種維度力量的削弱為代價。因此，盡管德國SLTCI的建立提升了國家在長期護理制度供給中的作用，但是家庭和個人的作用也同樣在制度設計中得到強調。

“居家照護優于機構照護”是德國SLTCI的待遇支付最重要的原則。這不僅僅是傳統家庭照護觀念的延續——因為家庭對失能失智人群所提供的關愛和情感慰藉難以為機構照顧所替代，而且也是出于節省制度費用的考量：鼓勵家庭照護的費用支付通常要小于機構照護。不僅如此，作為德國社會保險制度給付的典型特征之一，家庭支付中現金支付的實際價值不及實物支付價值的一半、無法完全接受家庭照護的受益人也可以申請混合待遇。（參保人也可以選擇實物待遇和現金待遇混合支付的方式，如2015年護理等級I的參保人選擇了50%的實物支付234歐元，那么其還可以申請的現金支付待遇為244*50%，為122歐元，混合支付待遇的實際價值介于現金待遇和實物待遇之間。——作者注）

2017年家庭照護的費用占總制度給付的37.61%，其中現金待遇和實物支付的費用之比約為2：1，因此盡管機構照護是長期護理服務提供的主要形式，家庭提供長期照顧服務的傳統也得到維護。

從長期護理費用的結構而言，無論是SLTCI繳費亦或是服務遞送過程中的費用，個人和家庭都是承擔長期護理費用的主體。盡管與其他的社會保險分支一樣，德國SLTCI采用雇員和雇主1：1的方式籌資，但是在制度的立法階段為了消除雇主的反對，取消了“贖罪日”這個公共假日以作為對雇主的補償，因而實際上雇員比雇主承擔了更大的籌資責任，這也是德國SLTCI區別于其他社會保險分支之處。在長期護理服務遞送的總費用中，個人亦承擔了較高的自付比例：SLTCI的籌資占全部長期護理服務籌資的比例不到60%，7%~8%的費用來自社會救助制度，超過30%的費用來自個人自付（見表4），自付比例最低為29.4%，最高則達41.1%，其中約70%的個人自付部分用于支付護理院護理的支出，約30%用于家庭照護的支出。作為對比，社會醫療保險的自付比例則大約維持在13%左右的水平。

因此，SLTCI的建立重構了原有的護理保障體系，從原有的社會醫療保險＋私人支付＋社會救助的三層制度供給轉變為社會護理保險＋私人支付＋社會救助三層制度供給體系，盡管SLTCI是其中的核心和主體，但是長期照護的責任實際上由家庭、個人和社會共同承擔。

通過前述分析，我們可以發現，德國SLTCI處于一種“矛盾的平衡”之中：地方政府既有所撤退又要繼續承擔照護責任；制度既要普遍性覆蓋又要基于護理等級進行預算支付；待遇支付既要回應參保人的需求又要控制費用的增長；既希望SLTCI能為參保人提供穩定的保障，又不得不強調長期護理待遇的多渠道來源。

這種矛盾從根本上來自于制度的價值理性和工具理性的艱難平衡：使得需要被照顧的老年人在晚年能夠有尊嚴地老去是制度內涵的價值目標，這個價值目標必須依靠制度的可持續性和待遇的穩定性來實現，而要維持制度的穩定性就不得不控制制度的費用，通過預算支付和強調個人及家庭的籌資責任等措施以平衡制度的收入和支出，維持制度的長久運行。

三、對中國的啟示

（一）長期護理保險制度與傳統文化之間的互動

我國長期護理保險制度與德國的出臺背景有諸多相似之處（見表5），其中最重要的是長期護理制度需求與制度供給的日益失衡：家庭日益小型化和少子化，傳統上由家庭來負責提供長期護理服務的供給模式正在日漸消解，失能半失能人員長期住院又消耗大量的醫療保險基金，現有的制度供給無法滿足長期護理的需求。由此，長期護理保險制度得以產生。

德國SLTCI的運行經驗說明，長期護理的風險是一種較為特殊的風險，其特殊性不僅源于保險費用難以精算，而且體現在繳納保費與領取待遇之間的時間差：全民終身參保，但是領取待遇的主要為65歲以上的老年人，若從25歲開始繳納保險費，65歲領取待遇，前后相差則達到40年，這無疑會降低人們繳費參保的積極性，也從側面說明了長期護理保險的制度設定應該是全民強制繳費。

從文化的角度而言，長期護理保險制度是傳統的家庭文化和社會政策相互交織形成的一個社會保險的分支，隨著社會人口結構的變化，傳統上家庭的照護意愿和照護能力在多大程度上得到了消解？

論語有云：“君子務本，本立而道生。孝悌也者，其為人之本歟。”孝悌之道是為人的根本，孝文化深深的根植于中華民族的血脈中并代代相傳。費孝通先生（1910—2005）亦指出，差序格局是中國社會結構的基本特性，其中最基本的是親屬關系，與其相配的道德要素是“孝”和“悌”，由此可見孝道在中華民族傳統文化中的地位。隨著人口結構和家庭結構的變化，我國長期照護的潛在需求不斷增大，但是最終決定制度有效需求的卻是家庭服務的供給能力和家庭及個人的支付能力。

在德國，被消解的家庭照護能力清晰地體現為申請社會救助的人群不斷增加和消耗的資金不斷增長，“潛在需求”如此清晰明確地轉化為制度的有效需求并直接推動了制度的建立。作為對比，我國的長期護理保險發展進程中并未出現“原有社會救助中有效需求不斷膨脹，以使得原有制度不堪其重”這一直接原因，直接的有效需求體現于社會醫療保險中的“社會性住院”，但是由于這一數據難以測量，因此我國人口結構變化帶來的潛在需求究竟在多大程度上能夠轉化為有效需求仍存在爭議。盡管如此，不可否認的是，面對人口老齡化和家庭社會結構變動的現實，開展長期護理保險制度試點可以說體現了我國社會保障政策的制度理性，是一種審慎而未雨綢繆的政策選擇。

正是由于長期護理保險源自家庭文化和社會政策的交互作用，因此在制度建立過程中，需要厘清的一個關鍵問題是：是護理保險制度適應傳統的家庭文化的需要，還是改造傳統的家庭文化以促進制度的建立和發展？

德國傳統家庭觀念和社會長期護理保險的融合或許能夠對我們有所啟示：其《社會護理保險法》明確提出，應該優先支持家庭照護，鼓勵親屬照顧和鄰居參與提供服務，使照顧需求人盡可能地長期處在家庭環境中；并且為鼓勵家庭成員承擔護理責任，由護理保險基金為非正式的護理人員繳納養老保險費用。其制度設計也充分地將傳統的家庭文化加以考量，如對受益人的現金支付和混合支付，不僅節省了制度的運行成本，而且有利于制度的可持續性。

我國目前正處于制度初創時期，制度的建立并非一朝一夕之功，在制度初期可能會遇到阻力。比如，傳統的“養兒防老”的家庭觀念根深蒂固，很多人可能對長期護理保險制度多心有疑慮，現金支付也會被認為會造成家庭關系的物化。因此，家庭依然應該是提供長期護理服務最主要的力量，現行的制度方向也應該是鼓勵和支持家庭來提供長期照顧服務，維護現有的家庭文化傳統，以更好地貼近長期護理保險制度的價值目標。

（二）制度運行：工具理性與價值理性的平衡

首先，依托于醫療保險籌資是我國長期護理保險初創時的重要特征，但是長期護理的風險與醫療保險所保障的風險具有本質上的不同，分屬于兩個不同的制度，因此長期護理保險制度應該保持其獨立性和穩定性。

目前我國15個試點城市中有13個通過劃撥醫療保險基金的方式來籌資，僅僅有上海和寧波兩個城市采取獨立籌資（見表6）。

依托醫療保險籌資僅僅為權宜之計，不能作為未來長久之打算。在德國SLTCI運行的23年間，制度的繳費率從1.7%上漲到2.55%，未來仍然有進一步上漲的趨勢。我國預期未來也會面臨繳費率不斷上漲的風險，因此長期護理保險制度需要穩定的籌資來源，但是目前醫療保險自身就面臨很大的財務風險，并不能保證籌資的穩定性。未來可通過社會保險繳費率的結構性調整獲得護理保險籌資的來源空間，如夯實養老保險的繳費基數并降低養老保險的費率，或下調醫療保險社會統籌部分和個人賬戶的費率并將此空間平移給新建的長期護理保險制度。盡管第二種做法也與醫保基金相關，但是調整籌資結構的做法意味著長期護理保險制度不是醫療保險制度的附庸，而是一項完全獨立的制度。

其次，要將護理過程中產生的醫療費用的歸屬進行清晰的界定，屬于社會醫療保險制度范疇的由醫療保險基金來承擔，屬于長期護理保險制度范疇的由長期護理保險基金來承擔，應該清晰地劃分兩個制度之間的分界線。德國在長期護理保險制度建立之前，由醫療保險基金承擔醫療費用，正式建制之后則由長期護理保險基金承擔在護理過程中出現的醫療費用。我國目前試點地區則分為三種選擇：3個試點地區主要提供覆蓋醫療服務，6個試點地區主要提供生活照料，6個試點地區可以提供醫療服務也可以提供生活照料。未來待制度穩定下來，應該統一對享受護理保險待遇期間的醫療費用的歸屬進行清晰的界定，避免兩個制度之間角色定位不清晰和費用轉移的情況。

第三，要培養參保人的風險意識，強調多渠道的福利來源。在制度建立初期，我國11個試點地區個人繳納的長期護理保險費用由醫療保險個人賬戶直接劃轉，盡管此種做法有利于減少制度的阻力和征繳成本，但是卻不利于參保人風險意識和支付責任的培養。長期以來我國城鄉居民風險意識淡薄，因此應該在制度建立初期就增強繳納保險費用的意識。

在德國長期護理保險的制度設計中，雇員承擔了更大的籌資責任，個人在全部護理費用中的支付比例超過30%，即便如此，未來制度依然面臨著繳費率不斷上漲的風險和支付危機。因此，在制度建立初期就應該明確：建立長期護理保險制度并不能夠一勞永逸，也并非能夠全部地解決失能半失能老年人的照護問題，其目的是通過“預算原則”下的待遇支付緩解家庭的照護負擔。在我國目前的宏觀經濟形勢和社會保障制度的發展階段下，應該理性地看待長期護理保險制度，由社會、家庭和個人共同承擔起為失能半失能的老人提供護理保障的責任。

（本文原刊于《德國研究》2018年第1期，原題：“德國社會長期護理保險制度的運行理念及啟示”。略去注釋，正文略加重新編輯并由作者審定。經授權刊用。）