眼下，全國各地又進(jìn)入了流感高發(fā)季。據(jù)中國CDC流感監(jiān)測周報（2023年第8周）的數(shù)據(jù)顯示，本周南、北方省份流感病毒檢測陽性率繼續(xù)上升，A(H1N1)pdm09為主、A(H3N2)亞型流感病毒共同流行。南、北方省份流感樣病例百分比繼續(xù)上升。

2019-2023年度南方省份哨點醫(yī)院報告的流感樣病例%。注：數(shù)據(jù)來源于國家級哨點醫(yī)院。來源：chinacdc

2019-2023年度北方省份哨點醫(yī)院報告的流感樣病例%。注：數(shù)據(jù)來源于國家級哨點醫(yī)院。來源：chinacdc

流感兇猛，要做到從容面對，我們需要知道些什么？

流行性感冒（流感）是由流感病毒引起，具有高度傳染性的急性呼吸道疾病。患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽氣急、乏力、肌肉酸痛等。大多為自限性，3~4天自行緩解，咳嗽和疲倦感可能需要1~2周恢復(fù)。但可決不能因此小瞧流感，重癥流感患者病情會迅速進(jìn)展，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、膿毒性休克甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。季節(jié)性流感，如甲型H1N1，H3N2和乙型流感可導(dǎo)致有慢性基礎(chǔ)疾病的患者的死亡風(fēng)險較健康人群增加11.3倍，人感染高致病性禽流感（如H5N1、H7N9）的死亡率甚至可達(dá)60%以上。

作為臨床醫(yī)生，尤其是急診科、感染科、呼吸科、兒科和婦產(chǎn)科醫(yī)生，來來往往的“感冒”患者可是屢見不鮮。輕癥感染相比大家早已駕輕就熟，但面對可能存在的重癥感染時，如何盡快識別和診斷，并盡早加以干預(yù)和合理治療，就成了性命攸關(guān)的問題。

防患未然：關(guān)注重癥流感好發(fā)人群

圖片來源：網(wǎng)絡(luò)

出現(xiàn)流感樣癥狀后，以下特定人群較易發(fā)展為重癥病例：住院患者，5歲以下幼兒，65歲以上老年患者，孕婦和慢性疾病患者。

同時，19歲以下長期使用阿司匹林的青少年，和長期生活在養(yǎng)老院的老年朋友也是重點保護(hù)對象。因此在懷疑上述人群感染流感時，要長個心眼，不可聽之任之，囑咐一句“多喝點水”蒙混過關(guān)。應(yīng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測及其他必要檢查，留意全身情況，及早干預(yù)，把病情扼殺在搖籃里。

知己知彼：發(fā)現(xiàn)重癥表現(xiàn)

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1、肺炎

季節(jié)性甲型流感可在嬰幼兒、老年人慢性心肺疾病及免疫功能低下者人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎。不會自然消退，癥狀隨著持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難和發(fā)紺的發(fā)生逐漸惡化?；颊叩?X 線可表現(xiàn)彌漫性間質(zhì)滲出和伴有顯著缺氧的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。肺組織或分泌物的標(biāo)本培養(yǎng)病毒滴度高。流感還可以合并細(xì)菌感染或其他病毒感染，出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。

2、肺外表現(xiàn)

(1) 心臟損害：主要有缺血性心臟病，心肌炎和心力衰竭。多在流感病毒感染后4~7天出現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性暴發(fā)性心肌炎。

(2) 神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括流感相關(guān)性腦病、瑞氏（Reyes）綜合征、腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂和格林巴利綜合征。

(3) 肌炎和橫紋肌溶解綜合征：主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭、肌酸激酶（CK）升高、危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

(4) 噬血細(xì)胞綜合征（HLH）：是淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度活化導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起的高細(xì)胞因子血癥。HLH發(fā)作的中位時間是23天，病死率高，死亡原因為難治性休克和MODS。

見微知著：及早識別重癥流感

對于高危人群，符合下列1項或1項以上標(biāo)準(zhǔn)者即可判定為重癥流感：

1、持續(xù)高熱大于3天，伴有劇烈咳嗽，咯膿痰、血痰或胸痛；

2、呼吸頻率快，呼吸困難，口唇發(fā)紺；

3、神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；

4、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

5、合并肺炎；

6、原有基礎(chǔ)疾病明顯加重；

7、需要住院治療的其他臨床情況。

見招拆招：正確處理重癥病例

對于診斷為重癥流感的病例，治療原則：盡早予以抗流感病毒治療、糾正低氧血癥、抗休克治療、加強營養(yǎng)支持并進(jìn)行有效的器官功能支持。

1、抗病毒藥物治療

在發(fā)病48小時內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，發(fā)病時間超過48小時的重癥患者，使用抗病毒藥物仍可獲益?？共《舅幬镉猩窠?jīng)氨酸酶抑制劑【目前國內(nèi)已上市的有奧司他韋（口服劑型）、扎那米韋（粉霧吸入劑型）以及帕拉米韋（靜脈制劑）】，血凝素抑制劑【目前國內(nèi)已上市的主要有阿比多爾】和RNA聚合酶抑制劑【目前國內(nèi)已上市的有瑪巴洛沙韋和法維拉韋】可供選擇。推薦的抗病毒治療療程一般為5~7天（瑪巴洛沙韋在全病程只需要單次服用），治療后病情仍嚴(yán)重或有病毒復(fù)制依據(jù)的患者，應(yīng)考慮延長療程。

2、器官支持治療

呼吸支持

流感引起的重癥肺炎能引起呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭，需要及時積極的呼吸支持。對于呼吸衰竭的危重癥流感患者，建議在機械通氣效果不佳的情況下盡早使用體外膜肺氧合（ECMO）。

循環(huán)支持

流感患者的休克多為感染性休克。同時病毒引起的免疫因子釋放可對心肌造成損傷，在有心臟基礎(chǔ)疾病患者中可引起心源性休克。

腎臟支持

流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈-靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。

糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用能夠有效減輕機體全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，但繼發(fā)感染的風(fēng)險增高，導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高。

其他支持治療

在重癥流感病例，要重視營養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。

抗菌治療

合并細(xì)菌/真菌感染時，采取相應(yīng)的抗菌治療，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

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慎之又慎：及早發(fā)現(xiàn)重癥表現(xiàn)

作為對各種病原體“見多識廣”的一線醫(yī)生，保護(hù)自己在你來我往的流感病毒中不受侵犯是極其重要的，更能防止自己作為感染源向其他患者傳播。下面便給大家一些小貼士吧。

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“時刻準(zhǔn)備著”！——接種流感疫苗

接種疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，高危人群（見上文）和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年秋季接種季節(jié)性流感疫苗；流感高發(fā)季節(jié)頻繁接受體溫檢測和流感樣癥狀排查，若出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀時，要及時報告醫(yī)院感染管理部門并接受排查。一旦確診，盡早治療干預(yù)。

老生常談——手衛(wèi)生

每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1—3分鐘。尤其病人血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)應(yīng)被視為具有傳染性，接觸或接觸被其污染的物品時應(yīng)戴手套，脫去手套后也應(yīng)立即洗手。具體規(guī)范步驟可參考《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

口罩的正確打開方式

流感最常見的傳播方式就是飛沫，佩戴口罩可以有效地保護(hù)自己。其中，醫(yī)用防護(hù)口罩：能阻止經(jīng)空氣傳播的直徑≤5μm的感染因子或近距離（< 1m）接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病而發(fā)生感染的口罩。注意：進(jìn)入流感留觀室、隔離病房即須戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

眼睛是流感的窗戶

眼結(jié)膜等黏膜也是流感病毒入侵的門戶，應(yīng)注意保護(hù)。近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的流感患者，或患者血液、體液、分泌物可能噴濺時，應(yīng)佩戴防護(hù)眼鏡，隔離衣以及防護(hù)服等。

流感兇猛，但無需恐慌，加強防護(hù)，科學(xué)應(yīng)對，積極治療，這仍然是一個溫暖和煦的春天。

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（原標(biāo)題《流感兇猛，我們該知道點什么？》本文由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科王新宇教授審閱）

參考文獻(xiàn)：

1、https://ivdc.chinacdc.cn/

2、https://www.cdc.gov/flu/index.htm

3、成人流行性感冒診療規(guī)范急診專家共識（2022版）