郁斐 設(shè)計(jì)

“嘟……嘟……”除了監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的提示音，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）經(jīng)常是“安靜”的，轉(zhuǎn)機(jī)和危機(jī)都悄無聲息。

1月5日，澎湃新聞（www.6773257.com）探訪上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院區(qū)外科樓三樓ICU單元病房，病人們躺在床上，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、高流量氧療等設(shè)備持續(xù)“支持”生命。

1月5日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院ICU病房，17張病床已收滿病人，設(shè)有一張緊急備用病床。澎湃新聞?dòng)浾?李佳蔚 圖

醫(yī)生和護(hù)士來回走動(dòng)，停在每張床位前，頻繁而仔細(xì)地檢查、記錄病情變化，調(diào)整化治療方案。這間ICU病房18張床位全數(shù)收滿，并特設(shè)一張緊急備用床位。一些非氣管插管患者趴在床上，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下實(shí)施清醒俯臥位治療。

“目前的救治是有效、有序的，病人的情況都在逐步好轉(zhuǎn)，一些患者已經(jīng)從ICU轉(zhuǎn)出去了。”仁濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任皋源告訴澎湃新聞（www.6773257.com）記者，2022年12月27日起，仁濟(jì)東院ICU病房調(diào)整為主要收治新冠重癥患者，現(xiàn)在救治仍處在壓力最大的時(shí)期。

皋源說，去年12月底上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診量普遍上升到歷史高位，急診高峰的到來，意味著重癥高峰的開始，目前重癥高峰處在平臺(tái)期，將持續(xù)一段時(shí)間。未來隨著急診量、120出車量下降，重癥高峰將迎來“拐點(diǎn)”。

1月5日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院東院ICU病房，重癥醫(yī)學(xué)科主任皋源（右一）等醫(yī)生在查房。澎湃新聞?dòng)浾?鄒橋 圖

面對(duì)大規(guī)模的新冠病毒感染，預(yù)防重癥至關(guān)重要。2022年12月中旬起，上海市衛(wèi)健委成立市級(jí)重癥專家組，通過市級(jí)專家巡查會(huì)診、落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)下沉指導(dǎo)、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，統(tǒng)籌安排重癥救治專家力量，加強(qiáng)重癥患者的預(yù)防與救治。皋源是專家組132名成員之一。

“在疫情的大環(huán)境下，我們更加要重視的是如何預(yù)防輕轉(zhuǎn)重，這是更重要的一件事。”皋源說，當(dāng)患者進(jìn)展到氣管插管時(shí)，救治難度會(huì)變得很大，患者很痛苦。預(yù)防患者從輕轉(zhuǎn)重，是獲益最大的選擇。

作為市級(jí)重癥專家組成員，皋源定期下沉到基層醫(yī)院，他倡導(dǎo)在高危人群中早期使用抗病毒小分子藥物，早期社區(qū)預(yù)警，及時(shí)分診分流。“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早分流”，目的都是希望減少重癥患者。

【對(duì)話皋源】

澎湃新聞：ICU病房目前的情況如何，都是新冠患者嗎？

皋源：仁濟(jì)醫(yī)院東院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），從2022年12月27日起開始接收新冠病毒感染的重癥及危重患者，現(xiàn)在病房絕大部分患者是新冠患者。在此之前，ICU病房的病人主要是非新冠的重癥病人，新冠重癥病人相對(duì)少，先在急診ICU和感控樓，最后才分流到重癥科ICU。

病房的床位一直是滿的，重癥病人的救治有效、有序，絕大部分患者都在醫(yī)療支持中病情得到好轉(zhuǎn)。重癥病人當(dāng)中，既有基礎(chǔ)疾病加重的患者，也有新冠病毒導(dǎo)致的重癥肺炎患者，還有一些是圍手術(shù)期（病人手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后的一段時(shí)間）患者。

澎湃新聞：新冠重癥患者增多，是否要擴(kuò)充床位？現(xiàn)在有多少新冠住院患者？

皋源：按照國(guó)家要求，三級(jí)醫(yī)院綜合ICU要達(dá)到床位總數(shù)4%的比例。此外，對(duì)于各個(gè)專科ICU，要按照綜合ICU的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行擴(kuò)容改造和建設(shè)。并且改造一定比例的可轉(zhuǎn)換ICU床位，需要的時(shí)候，可以在24小時(shí)內(nèi)迅速轉(zhuǎn)換成重癥ICU的資源。

在我們醫(yī)院，相關(guān)床位都已落實(shí)到位。現(xiàn)在有4個(gè)ICU單元收治新冠患者，總床位已超過4%的比例。我們還開辟了一個(gè)亞重癥病房，里面的新冠患者病情相對(duì)更輕一點(diǎn)。這兩個(gè)病房之間是互動(dòng)的，亞重癥病房的病人病情加重，需要插管，就迅速轉(zhuǎn)入ICU病房；ICU病房有病人好轉(zhuǎn)，就轉(zhuǎn)入亞重癥病房。

在這兩種病房之外，醫(yī)院還有普通病房。目前醫(yī)院總的新冠住院患者大約1000多人，病房床位使用率已超過100%。

澎湃新聞：除了剛剛提到的亞重癥病房，ICU病房的病人主要從哪里收進(jìn)來，急診嗎？

皋源：ICU的病人主要有四部分來源。第一，是急診直接收入，因?yàn)榧痹\有分流壓力。第二，我們醫(yī)院有一座感控樓，里面的患者主要是從發(fā)熱門診、急診收入的病人，這里的病人病情一旦加重，便轉(zhuǎn)入我們的ICU病房。第三，是醫(yī)院各科的普通病房，這部分病人病情加重后也會(huì)轉(zhuǎn)入ICU病房。第四，就是剛剛提到的亞重癥病房。

澎湃新聞：現(xiàn)在關(guān)于重癥高峰的討論有很多聲音，根據(jù)臨床觀察，您認(rèn)為現(xiàn)在重癥患者仍快速上升，還是處在重癥高峰的平臺(tái)期，抑或已開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)？

皋源：我個(gè)人感覺，上海的發(fā)熱門診是在2022年12月23日、24日前后達(dá)到頂峰。按照我們對(duì)新冠病毒的理解，它的病程分階段，通常在感染后7-10天是一個(gè)周期，大部分患者要么轉(zhuǎn)陰康復(fù)，要么開始向重癥方向發(fā)展。所以一般來講，在發(fā)熱門診的感染高峰后面一段時(shí)間，重癥高峰就會(huì)來。

從急診的情況也可以看出來，到去年12月底，各醫(yī)院急診量、接收120急救車的數(shù)量都在快速上升。一般來說，發(fā)熱門診收治的患者是輕癥的，而急診的患者更多是重癥，所以從12月底的時(shí)候開始，也意味著重癥高峰到了。

我們ICU病房從去年12月27日起接收新冠重癥病人，很快收治的患者幾乎全是新冠重癥患者。從這里也能看出來，重癥高峰真的到了。現(xiàn)在重癥高峰是不是已經(jīng)過去？我想沒有那么快，可能還要持續(xù)一段時(shí)間。從上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天急診的就診量、120出車量看，應(yīng)該是在一個(gè)平臺(tái)期。

另一方面，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員“陽(yáng)康”返崗，人員逐步到位，醫(yī)院重癥床位及可轉(zhuǎn)化床位配備到位，我覺得總體而言，應(yīng)該能夠應(yīng)對(duì)這次重癥高峰。

澎湃新聞：重癥高峰的“拐點(diǎn)”何時(shí)到來，如何判斷？

皋源：重癥高峰要迎來拐點(diǎn)，肯定去急診的人會(huì)變少，主要可以看急診的就診量。

澎湃新聞：基層一線預(yù)防和救治重癥很關(guān)鍵，作為專家組成員，巡視基層醫(yī)院時(shí)你看到的情況如何？“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早分流”，對(duì)預(yù)防和救治重癥患者有何意義？

皋源：作為市級(jí)專家組成員，我們經(jīng)常要下沉到基層醫(yī)院巡查，加強(qiáng)對(duì)區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生中心的指導(dǎo)培訓(xùn)。目前來看，基層的救治工作是相對(duì)平穩(wěn)的。

我們是重癥醫(yī)生，承擔(dān)著重癥患者救治的任務(wù)，但在疫情的大環(huán)境下，我們更加要重視的是如何預(yù)防輕轉(zhuǎn)重，這是更重要的一件事。因?yàn)槿绻颊哒娴陌l(fā)展到氣管插管的程度，搶救起來其實(shí)有很大難度，很不容易，患者也很痛苦。

通過各種措施預(yù)防患者從輕癥發(fā)展到重癥，是獲益最大的選擇。所以，我們倡導(dǎo)在社區(qū)高危人群中早期使用抗病毒小分子藥物，早期的社區(qū)預(yù)警，及時(shí)分診分流，早期的清醒俯臥位等相關(guān)治療，目的都是希望減少重癥患者。這些都是我們積極去做的事情。

澎湃新聞：重癥患者用藥上有什么策略，抗病毒小分子藥主要用于有重癥傾向的輕癥患者，重癥患者完全不能用嗎？

皋源：抗病毒小分子藥主要是指輝瑞的Paxlovid，它的主要適應(yīng)人群是有重癥傾向的輕癥患者，主要應(yīng)用在高危人群發(fā)病早期。研究顯示，感染新冠病毒后3-5天內(nèi)使用，能夠明顯降低住院比例、重癥比例。這個(gè)藥要盡早用，越早越好。

真的到了重癥患者，新冠病毒只是患者疾病的一個(gè)因素，患者身上其他的炎癥反應(yīng)、器官功能損傷，抗病毒小分子藥物的使用已經(jīng)并不是治療最核心的手段。當(dāng)然，我們還是會(huì)監(jiān)測(cè)重癥患者體內(nèi)的病毒載量，如果病毒載量高，還是會(huì)嘗試使用小分子藥物阻斷病毒復(fù)制。

澎湃新聞：我們看到ICU病房一些重癥患者在進(jìn)行俯臥位通氣治療，這種治療方式效果如何？

皋源：俯臥位通氣作為肺保護(hù)性策略的一種手段，在ICU內(nèi)被廣泛應(yīng)用，其主要原理為有效改善通氣血流比例，使背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張，使肺及氣管內(nèi)分泌物在重力作用下得到良好的引流，以及減少心臟和縱膈對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫。最終改善低氧血癥、高碳酸血癥、改善肺可復(fù)張性和血流動(dòng)力學(xué)。早期實(shí)施能遏制輕型向重型和危重型進(jìn)展，并且改善重型和危重型患者的臨床預(yù)后。

1月5日，上海仁濟(jì)醫(yī)院東院ICU病房，一名患者在實(shí)施清醒俯臥位，醫(yī)生相互交流，針對(duì)每個(gè)患者調(diào)整治療個(gè)性化方案。澎湃新聞?dòng)浾?李佳蔚 圖

2020年武漢疫情時(shí)期，我們?cè)诨颊咧袊L試了早期的清醒俯臥位治療，發(fā)現(xiàn)能取得明顯的獲益，具體表現(xiàn)為能夠提高氧分壓，降低患者插管的比例。所以從2020年起，在新冠肺炎患者的治療中，就已經(jīng)開始采用和推薦這種治療方式了。2022年上半年上海疫情時(shí)期，我們也同樣發(fā)現(xiàn)，患者早期使用清醒俯臥位通氣，能夠?yàn)榛颊邘慝@益。我們現(xiàn)在也在患者中積極推行早期清醒俯臥位治療，助力改善患者的低氧。

澎湃新聞：現(xiàn)在的重癥患者和2022年上半年上海疫情時(shí)期的患者相比，有什么不一樣嗎？重癥比例變高還是變低了？和病毒變化有什么關(guān)系嗎？

皋源：從總體感染者的重癥比例看，現(xiàn)在流行的毒株和此前上海疫情時(shí)相比，變化不太大，甚至重癥比例還有可能更低一點(diǎn)。

先說一組數(shù)據(jù)。最近上海瑞金醫(yī)院陳賽娟院士和上海公衛(wèi)中心范小紅團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇研究論文《初步分析我國(guó)2022年秋冬新冠疫情中奧密克戎亞型多樣性與流行病學(xué)特征》。研究團(tuán)隊(duì)對(duì)2022年9月1日至2022年12月26日期間上海公衛(wèi)中心收治的5706名有癥狀新冠病毒感染患者臨床演變進(jìn)行了分析，經(jīng)過綜合醫(yī)學(xué)觀察和診斷，其中5533名患者表現(xiàn)為輕型和普通型（總占比96.97%），其余173名患者進(jìn)展成重癥/危重癥（總占比3.03%）。也就是說，這里的重癥比例為3.03%。

而在2022年上半年上海疫情期間，仁濟(jì)醫(yī)院南院（為當(dāng)時(shí)上海新冠肺炎患者救治定點(diǎn)醫(yī)院）收治的住院患者中，有將近10%的患者進(jìn)入ICU。所以說，現(xiàn)在的重癥比例是低的，但是感染人數(shù)太多了，重癥患者的絕對(duì)數(shù)有明顯大幅度的增長(zhǎng)。

澎湃新聞：現(xiàn)在重癥患者救治最大的挑戰(zhàn)在哪？

皋源：重癥患者救治上，通常患者肺部受累很嚴(yán)重，有些已經(jīng)不能維持正常的氧合指數(shù)，這是很危險(xiǎn)的。對(duì)重癥醫(yī)生而言，維護(hù)患者正常的氧合非常重要，使用各種專業(yè)技能、手段，維持患者相對(duì)正常的氧合狀態(tài)，避免多臟器功能衰竭甚至死亡，這是我們重癥醫(yī)生需要的能力。

患者身體狀況因人而異，有的患者病毒清除得快，救治效果也更好。有的患者免疫受限，病毒不能被及時(shí)清除；或者高齡老年患者身體基礎(chǔ)功能差，病毒清除也慢；這些患者的救治難度更大，病程也更長(zhǎng)，碰到這種病人就要打持久戰(zhàn)，通過醫(yī)療手段支撐著患者，直到患者的肺部慢慢修復(fù)。在這個(gè)漫長(zhǎng)的治療中，我們還要關(guān)注各種意想不到的并發(fā)癥，及時(shí)控制危險(xiǎn)因素，防止繼發(fā)性的損害，為患者的恢復(fù)創(chuàng)造一個(gè)好的條件。

澎湃新聞：現(xiàn)在ICU的病人中，有沒有病情好轉(zhuǎn)的患者開始轉(zhuǎn)移出去？重癥患者周轉(zhuǎn)的秩序如何？ 

皋源在和一名清醒的患者交流。澎湃新聞?dòng)浾?鄒橋 圖

皋源：隨著去年12月新冠病毒感染人數(shù)增多，重癥患者出現(xiàn)，一開始主要集中在醫(yī)院急診，然后開始從急診分流，首先分流到急診ICU和醫(yī)院感控樓病房，接著再到我們重癥科ICU病房。

去年12月27日起我們ICU病房開始收治新冠重癥患者，現(xiàn)在已經(jīng)不斷有患者病情好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)出ICU病房。1月4日那天，就轉(zhuǎn)出去3位患者。隨著患者病情減輕，轉(zhuǎn)出ICU病房，床位也周轉(zhuǎn)開來，這是一個(gè)良性的秩序。目前來講，我們的救治是有效的，也是有序的。