2021年12月3日，對國內(nèi)罕見病患者，尤其是SMA（脊髓性肌萎縮癥）患者及家庭來說，是里程碑式的一天。2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整結(jié)果在當天出爐，新增罕見病用藥7種，其中即包括曾經(jīng)“70萬一針”的諾西那生鈉注射液（英文商品名Spinraza?），這意味著近年來多方呼吁的高值罕見病藥納入醫(yī)保實現(xiàn)了零的突破。

“今年1月以來，打針的患者是‘井噴狀’的，此前未經(jīng)治療的SMA患者大量涌現(xiàn)出來。”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、脊髓性肌萎縮癥多科學(xué)診療團隊（SMA-MDT）組長，同時也是浙江省SMA診療專家組組長的毛姍姍在接受澎湃新聞（www.6773257.com）記者采訪時表示，截至去年年底，其團隊共診治管理了17例接受諾西那生鈉治療的SMA患者，目前的最新數(shù)字則是72例。 

接受諾西那生鈉治療的SMA患者需要在最初的2個月內(nèi)完成4針注射，毛姍姍形容過去的幾個月“安排得密密麻麻”。然而，除了忙碌之外，更讓她感慨的是，“對于患者來說，他們獲得重生的希望，迫切需要趕緊找到醫(yī)生用上藥，但是這對我們醫(yī)生來說，也同樣不是一件容易的事。”

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師毛姍姍在接診一對雙胞胎SMA患者。

作為國內(nèi)“知名度”較高的一種罕見病，SMA已經(jīng)從無藥可治進入了疾病修正治療時代。在這一新的語境中，毛姍姍等醫(yī)生需要面對的新挑戰(zhàn)很多，而其中迫在眉睫的是：如何從患者端出發(fā)，提高SMA的診療率，縮短患者旅程？

顯然，提高診療率是疾病修正治療時代，醫(yī)療能夠惠及更多患者的前提。實際上，這也是罕見病領(lǐng)域長期存在的痛點。

中國著名醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專家、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所遺傳學(xué)研究員黃尚志教授此前就這一問題表示，看待罕見病的識別、診斷和干預(yù)，應(yīng)將其視為“一個科學(xué)發(fā)展的問題”。他強調(diào)，“即使是醫(yī)務(wù)人員，對于罕見病的認識也是逐步提高的，不同的機構(gòu)、不同的人員，認識都是在逐步提高。”

從醫(yī)生、到患者，甚至到整個社會，如何提高對SMA的認知度？毛姍姍對這一問題思考已久。以此問題為出發(fā)點，2021年4月，毛姍姍和浙江大學(xué)傳媒與國際文化學(xué)院院長助理、影視藝術(shù)與新媒體學(xué)系主任林瑋合作的浙江大學(xué)學(xué)科交叉預(yù)研專項項目“‘因罕見病返貧’的信息應(yīng)對與治理策略——以脊髓性肌萎縮癥（SMA）為例”課題應(yīng)運而生。

“SMA患者的診斷延遲很大一部分原因是媒介素養(yǎng)不足，患者不知道自己得了什么病，甚至連專業(yè)醫(yī)生都可能也沒有見過這種病，在醫(yī)患之間存在著一個巨大的共同的信息欠缺。”在5月31日晚間舉行的《中國SMA患者健康信息素養(yǎng)白皮書》（下稱“《白皮書》”）線上發(fā)布會上，林瑋表示，SMA患者和家屬需要走向社會，同時社會也需要走向SMA。該《白皮書》項目即依托于上述課題展開。

“天價藥”納入醫(yī)保，SMA疾病修正治療時代開啟

罕見病在全球范圍內(nèi)都是巨大的挑戰(zhàn)。從疾病本身角度出發(fā)，它也是人類面臨的最大醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)之一，其中80%的罕見病為遺傳性疾病。

SMA是一種由于運動神經(jīng)元存活基因1 (SMN1)突變所導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病，因脊髓前角及延髓運動神經(jīng)元變性，導(dǎo)致近端肢體和軀干進行性、對稱性肌無力和肌萎縮，位居2歲以下兒童致死性遺傳病的首位。

患者起病年齡差異性大, 從出生前至成人期均可發(fā)病，而大部分起病于兒童。根據(jù)患者發(fā)病年齡及其所能達到的最高運動功能, 可以分為0、I、II、III和IV型。數(shù)據(jù)顯示，在兒童期最常見的I、II、III型患者中，80%的I型患者在1歲內(nèi)死亡，很少活過2歲；II型患者常伴發(fā)嚴重的骨骼消化營養(yǎng)等多系統(tǒng)損害；III型早期雖可行走，但隨著疾病進展，運動功能仍將逐漸減退，甚至喪失行走能力。

SMA疾病分型。

這一罕見病在歐美人群存活新生兒中的發(fā)病率約為1/10000，攜帶者頻率為 1/40-1/50。值得一提的是，目前中國尚無發(fā)病率的確切數(shù)據(jù)，中國人群中的攜帶者頻率約為1/42。

患者的希望始于2016年。毛姍姍提到，致病基因被發(fā)現(xiàn)20年后，SMA的第一個疾病修正治療(DMT)藥物獲批。所謂DMT，是指通過影響疾病的病理生理過程，對該疾病的病程產(chǎn)生有益結(jié)局的治療或干預(yù)手段。當年12月，諾西那生鈉注射液在美國獲批。

中國SMA患者“藥物治療時代”的元年是2019年。當年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國家藥監(jiān)局批準，成為中國首個治療SMA的藥物。截至目前，國內(nèi)共有兩種藥物批準用于治療SMA。除諾西那生鈉注射液外，2021年的6月，國家藥監(jiān)局通過優(yōu)先審評審批程序批準羅氏制藥公司申報的1類創(chuàng)新藥利司撲蘭口服溶液用散（中文商品名：艾滿欣?，英文商品名：Evrysdi?)上市，用于治療2月齡及以上患者的SMA。目前，利司撲蘭在美國已獲批用于治療所有年齡段的兒童和成人SMA患者。

國家醫(yī)保局談判代表張勁妮等人去年一場長達90分鐘的“靈魂談判”則將曾經(jīng)的“天價藥”惠及更多SMA患者。

在毛姍姍看來，有藥可治是讓SMA關(guān)注度大幅提升的一個重要因素，“諾西那生鈉進入醫(yī)保以后，藥一下子便宜了很多，引發(fā)了全國的關(guān)注，這一信息通過媒介一下子就遍及了全社會。以前不被認識，主要還因為沒有有效的治療方案，很多基層的醫(yī)生都不認識這個疾病。”

今年以來的短短5個月內(nèi)，毛姍姍團隊診治管理的接受諾西那生鈉治療的SMA患者新增55例。而此前的2年半時間里，接受諾西那生鈉治療的患者僅累計17例。

隨著更多SMA患者嘗試治療，毛姍姍強調(diào)，我們要重視這些患者生存質(zhì)量的提高，而生存質(zhì)量的提高不僅僅是單單藥物治療能夠解決。“在藥物治療的同時，結(jié)合多學(xué)科管理，包括全生命周期的呵護，這些非常的重要，要持續(xù)不斷地給他們帶去信心和愛心。”

2022年1月1日，SMA患者馨馨完成注射，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院毛姍姍團隊送上小勇士金牌。澎湃新聞記者賀梨萍 圖

毛姍姍舉例談到，接受諾西那生鈉治療的患者中，目前注射難度最大的是肥胖和脊柱側(cè)彎患者。通常來說，注射前，醫(yī)生需對患者完成局部麻醉，然后通過腰椎穿刺術(shù)注入SMA患者鞘內(nèi)。不同程度的肥胖和脊柱側(cè)彎會對腰椎穿刺術(shù)造成相應(yīng)的難度。

“患者用上藥以后，骨骼的坐姿有沒有在用支具矯正；太胖的孩子我們會告訴他，下次來你得瘦一點；或者是吃得太少了，我們想辦法去促進患者的胃口，另外也要幫助他們?nèi)ジ纳仆萄实墓δ堋！泵珚檴櫛硎荆T如此類的注射之外的事情，都需要團隊去“盯牢”患者和家庭，“這樣才能夠真正提升這些孩子和他們家庭的生活質(zhì)量。”

毛姍姍在此前諾西那生鈉注射液納入醫(yī)保之際就曾對澎湃新聞記者強調(diào)，“這個時候我們要做的事情就是把MDT(多學(xué)科診療)團隊建設(shè)得更好，為將來越來越多用得上藥的SMA患者提供最全面最精準的個體化醫(yī)療資源。”所謂的MDT，即由多學(xué)科專家針對某一種或某一系統(tǒng)疾病的病例進行討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳的治療方案的治療模式，常用于復(fù)雜疾病的診斷診療。

社會對SMA認知缺乏，打通信息傳播“最后10公里”？

疾病修正治療時代已開啟，然而，在毛姍姍和林瑋看來，面向SMA這一疾病需要完善的工作仍然有很多。迫在眉睫的是，如何讓更多的患者在最短的時間內(nèi)走到能識別和診斷SMA的醫(yī)生面前？

毛姍姍病例庫里的患者很多都有一份遲到的“診斷書”。她提起一對令她分外痛心的患者，一名13歲的男孩小雨（化名），于2018年3月確診SMA-II型，歷經(jīng)9年。而小雨的妹妹8歲，于2016年3月確診SMA-III型，歷經(jīng)2年。

“妹妹確診了以后，他最后才確診，而且走了很多彎路，因為無法行走，一開始被診斷為腦癱，后來又行了顱內(nèi)囊腫切除手術(shù)，以為可以解決問題，結(jié)果他還是一直沒有獨立行走。”毛姍姍提到，一個家庭出現(xiàn)兩個SMA孩子的例子并不少見，這樣的家庭如果獲得了正確遺傳咨詢，就不會再出生一個同患SMA的孩子。

毛姍姍提到，漫長的診斷過程以及長期沒有接受規(guī)范管理給患者造成的影響是無法估量的，“我們今年面臨著11例50度以上脊柱側(cè)彎的SMA患者，小雨就屬于80多度的重度脊柱側(cè)彎，身體呈現(xiàn)扭曲的S形。”

小雨的脊柱全長片。

今年的3月23日，小雨由浙大兒院SMA-MDT專家團隊完成了高難度的“超聲引導(dǎo)下脊柱側(cè)彎鞘注藥物治療”。十年期盼終了愿。“盡管難度最大，截至目前我們?nèi)匀话?針都給他打完了。”操作醫(yī)生麻醉科副主任黃瑾瑾說。

“我在這幾年碰到的罕見病的患者，在一個月內(nèi)能夠確診的很少，有些甚至要花10年，為什么會這樣？”這樣的問題一直困擾毛姍姍，她和林瑋等人將解決之道聚焦到提高SMA患者和家屬的健康信息素養(yǎng)。

2003年, 美國醫(yī)學(xué)圖書館協(xié)會(MLA)指出應(yīng)將信息能力引入健康素養(yǎng)研究中，將信息素養(yǎng)與健康素養(yǎng)相融合, 進而首次提出健康信息素養(yǎng)(HIL)概念，即個體獲取、理解、應(yīng)用健康信息和服務(wù), 做出正確判斷和決定，以維持、促進自身健康的能力。

《白皮書》中提到，我國健康信息素養(yǎng)研究開展相對較晚，至今仍處于起步階段。而已有研究主要集中在糖尿病、高血壓等常見慢性疾病，關(guān)于罕見病患者的健康信息素養(yǎng)調(diào)查尚未見開展。

艾昆緯市場洞察執(zhí)行總監(jiān)陳自柳在發(fā)布會上表示，通過以往的研究可以發(fā)現(xiàn)，“健康信息素養(yǎng)在一定程度上反映了人們對于健康的管理能力，它的提高可以一定程度上改善患者的治療效果和生活質(zhì)量。”

為對SMA患者/家屬的健康信息素養(yǎng)進行一次全面摸底，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、浙江大學(xué)傳媒與國際文化學(xué)院聯(lián)合美兒SMA關(guān)愛中心和IQVIA艾昆緯，共同發(fā)起《白皮書》項目。陳自柳表示，這次關(guān)于SMA患者健康信息素養(yǎng)的調(diào)研，在全國罕見病中屬于首次。

研究發(fā)現(xiàn)，從出現(xiàn)癥狀到確診，SMA患者平均需要經(jīng)歷10.8個月。確診前是患者/家屬健康信息素養(yǎng)最低的階段，而隨著就診旅程的推移，受訪者健康信息素養(yǎng)呈明顯上升的趨勢。但綜合來看，我國SMA患者/家屬的健康信息素養(yǎng)總體水平仍然偏低，其中，健康信息意識和健康信息應(yīng)用能力較強，而健康信息查詢和評價能力則偏弱。

林瑋表示，打通SMA信息傳播不是解決最后1公里的問題，“而是整整有10公里的距離。”

如何打通？《白皮書》就提高SMA患者健康信息素養(yǎng)提出了以下建議：

第一，政、產(chǎn)、學(xué)、研共建SMA專病“兩庫、一機制”提升SMA信息的能見度和規(guī)范性。項目組呼吁，由政府牽頭、相關(guān)學(xué)協(xié)會、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生、企業(yè)和患者組織共同參與建立國家健康科普“兩庫、一機制”框架下的SMA專病“兩庫、一機制”，建立起國家和省級SMA科普專家?guī)欤约皣壹塖MA科普資源庫，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建全媒體SMA科普知識發(fā)布和傳播機制，打造公平、公正、權(quán)威和規(guī)范的SMA信息平臺，為患者提供包括疾病、就醫(yī)、用藥、康復(fù)等信息在內(nèi)的一站式解決方案。

充分利用搜索引擎作為SMA患者在癥狀出現(xiàn)之初信息查詢的“第一觸點”甚至“單一渠道”的特點，由搜索引擎牽頭，以SMA“兩庫”作為公平、公正、專業(yè)的內(nèi)容信源，打造基于搜索引擎的SMA信息聚合平臺，進一步提升SMA相關(guān)信息在搜索引擎中的能見度, 為患者提供路徑明確、豐富、可及的信息指引。

第二，采用SMA內(nèi)容眾籌機制，擴充數(shù)量、提升質(zhì)量，降低患者信息障礙。項目組認為，優(yōu)質(zhì)、豐富、多元化的SMA科普內(nèi)容離不開基層醫(yī)生、SMA患者和家屬群體的參與共建。

因此，建議從生產(chǎn)機制著手，由基于機構(gòu)(學(xué)/協(xié)會、醫(yī)院、企業(yè)和患者組織等)的單向傳播過渡到基于機構(gòu)和個人(基層醫(yī)生、患者/家屬、醫(yī)學(xué)院學(xué)生和其他個人)的眾籌傳播，借助群體的力量，擴充SMA 科普內(nèi)容庫, 并進一步將單一形式的文字科普以短視頻、音頻、 漫畫等多更直觀、更具趣味、更易傳播的形式進行再生產(chǎn)，以適應(yīng)不同類型的新媒體載體。對于眾籌內(nèi)容的質(zhì)量控制方面，建議建立SMA科普內(nèi)容培訓(xùn)機制，內(nèi)容經(jīng)機構(gòu)審校后發(fā)布。

SMA內(nèi)容眾籌機制示意圖。

第三，鼓勵更多醫(yī)務(wù)人員、媒體工作者參與公眾教育。項目組指出，作為一種罕見病，SMA在互聯(lián)網(wǎng)信息環(huán)境中的公共能見度始終偏低，公眾知曉率不高，仍然是長期存在的現(xiàn)實。

因此，項目組呼吁，更多具備SMA診療知識和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員、更多有志于改善大眾健康素養(yǎng)的媒體共同參與到針對大眾的SMA科普工作(包括SMA信息二次生產(chǎn))中, 以生動、趣味、多元化的內(nèi)容，在全媒體，尤其是新媒體渠道宣傳SMA防治知識, 分享罕見病前沿學(xué)術(shù)成果, 呼吁大眾參與SMA攜帶者篩查, 把好SMA防治的第一關(guān), 提升公眾對于SMA的知曉率。

毛姍姍向澎湃新聞?wù)劦浇雮€月來的一個細節(jié)，“我數(shù)了數(shù)，這半個月我已經(jīng)接診了5位SMA-I型患者，在以前我2年都接診不了5個。”原因即在于，以前SMA-I型患者大多不被認識，在沒有修正治療的情況下大多1歲內(nèi)死亡，很少活過2歲，“還沒診斷明確，這些患者就可能直接因為呼吸系統(tǒng)疾病離開了。”

SMA“知名度”的提升，正在延長一部分患者的生命和改善他們的生活質(zhì)量。然而，讓需要的家庭及時獲得正確的認知，這仍需各界付出巨大的努力。