原創(chuàng) 武玉軍 章悅 常笑健康 收錄于合集 #疾病防治 796個

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每個人身體內(nèi)都有一道免疫防線，這對我們來說非常重要。它可以抵御外來微生物入侵，可以調(diào)節(jié)身體應(yīng)激反應(yīng)，甚至連腫瘤細(xì)胞都可以被它們輕而易舉地消滅。

但“防線”同樣有平衡點和閾值。過強的免疫會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)疾病發(fā)生，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、脊髓炎。而過弱的免疫會讓身體遭受包括病毒、細(xì)菌和真菌等各種微生物的感染。

機(jī)會性感染，就是一些致病力很低的病原體，在正常免疫情況下不能被感染，而當(dāng)免疫系統(tǒng)減弱的時候，它們會趁虛而入，侵入到各種器官中，導(dǎo)致感染的發(fā)生。

今天的主角是一種自然界存在很廣泛的微生物——李斯特菌。而和它相關(guān)的病例主人公是我們的病人娜娜。

先介紹下病人娜娜，娜娜今年29歲，同時也是一個白塞病的病人，白塞病是一種血管炎，它可以侵犯人體的多個器官，以娜娜為例，常年的反復(fù)的口腔潰瘍、下肢皮膚局部潰爛、腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎是她白塞病的癥狀。

2021年初娜娜白塞病發(fā)得很厲害，雙下腿皮膚不斷潰爛，不得不去醫(yī)院加用免疫抑制劑，先后用了阿達(dá)莫單抗和糖皮質(zhì)激素。正當(dāng)她和家人看著雙下肢傷口逐漸愈合，高興的時候，悲劇出現(xiàn)了。2021年底娜娜自覺間斷有發(fā)熱，體溫最高38.0℃，剛開始未予以重視，以為就是普通感冒，每次吃感冒藥體溫都可以退掉。

2022年過年前夕，娜娜剛開始覺得右側(cè)頭疼，頭疼較為劇烈，因長途開車回家，以為是勞累引起，沒太在意，沒過幾天開始出現(xiàn)了喝水左側(cè)嘴唇漏水，右側(cè)眼瞼有下垂，左側(cè)肢體肌力開始出現(xiàn)無力，體溫上升至39.5以上，持續(xù)高熱。

就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診查頭顱CT提示：右側(cè)顳葉、頂葉、枕葉大片狀低密度影，水腫明顯，壓迫中腦，腦疝形成。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)生直接下了病危通知單，并告訴娜娜的家人她的病情非常危重，需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

娜娜的家人急忙叫了急診120，送至我院神經(jīng)內(nèi)科急診，初見娜娜躺在病床上，面容痛苦，不停的叫頭疼、譫妄、右側(cè)瞳孔增大、左側(cè)肢體有輕度癱瘓。當(dāng)看到娜娜的頭顱CT的時候，經(jīng)詢問得知有免疫系統(tǒng)疾病，吃過免疫抑制劑，后出現(xiàn)持續(xù)高熱，顱內(nèi)感染的診斷浮現(xiàn)在我腦海里。

果然NGS測序驗證了我的診斷：顱內(nèi)感染——李斯特菌。

什么是李斯特菌

李斯特菌是一種胞內(nèi)兼性厭氧，這種細(xì)菌可以對人類健康造成嚴(yán)重危害，它是一種明確的食源性致病菌。

其分布比較廣泛，在乳及乳制品、生熟肉類、蛋類、即食食品、水果蔬菜、設(shè)備表面、管道、生產(chǎn)環(huán)境和冰箱、土壤、污水和哺乳動物細(xì)胞中均有分離該菌的報道。

單增李斯特菌適應(yīng)強酸、低溫、高鹽和高壓環(huán)境，易感人群為幼兒、老年人、孕婦和免疫功能缺陷人群。感染后，住院率為92%，死亡率為20%～30%。

該細(xì)菌有很明顯的嗜神經(jīng)性，腦和腦膜感染是其最主要的靶器官，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征和意識改變。

李斯特菌在臨床治療過程中治療較為困難，其主要原因為其宿主是免疫抑制人群，起病時臨床表現(xiàn)不典型，初始診斷難度大，容易出現(xiàn)漏診誤診并延誤治療的情況。

什么叫免疫抑制人群呢？

正如文章開頭所說的，免疫防線需要達(dá)到一個平衡，不能過強，也不能過弱。

以我們的病人娜娜為例，白塞病是一種過度免疫后造成的血管炎，應(yīng)用單抗類藥物和糖皮質(zhì)激素能有效的抑制免疫，這樣雖然把血管炎控制足夠好。但免疫削弱后，抗病毒、抗細(xì)菌、抗真菌能力會變差。

于是娜娜染上了機(jī)會性感染李斯特菌，發(fā)生了腦膜腦炎，這種情況在免疫正常的人群中不會發(fā)生。

娜娜這類免疫被藥物削弱的病人叫免疫抑制人群，和娜娜相同的人群還包括腫瘤病人，老幼孕婦等。

李斯特菌的治療

娜娜的疾病通過腦脊液NGS明確診斷為李斯特菌性腦膜腦炎，根據(jù)指南上了青霉素，很快體溫降了下來，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，腦水腫恢復(fù)，肢體無力和面癱逐漸改善。

和所有的細(xì)菌性腦膜炎一樣，抗細(xì)菌需要應(yīng)用敏感抗生素。

眾所周知，抗生素的作用有選擇性，不同抗生素對不同病原體的作用也不相同。

抗生素對某種病原體敏感，稱為抗生素的抗菌譜。僅僅對一種或一屬微生物抗生素有效，我們稱之為窄譜抗菌素。比如李斯特菌是革蘭氏陽性菌，那么青霉素對它有抑制作用。

如果這個抗生素，不僅對細(xì)菌有用，同時對衣原體、支原體、螺旋體都有抑制作用，那么這類抗生素叫廣譜抗生素，比較常見的包括四環(huán)素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等等。

寫在最后：

我們的病人娜娜比較幸運，李斯特菌是革蘭氏陽性菌，而經(jīng)典的青霉素類藥物是其絕對敏感抗生素。

雖然她是重癥型腦炎，但經(jīng)過8周抗菌治療，娜娜最終沒有留下嚴(yán)重后遺癥。

作者介紹

武玉軍

海軍第九〇五醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科 主治醫(yī)師

簡介：碩士研究生，畢業(yè)于泰山醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與介入放射學(xué)，現(xiàn)任海軍第九〇五醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作10年，缺血性腦卒中介入診療工作8年。

擅長：復(fù)雜腦血管病的診斷和治療，對重癥病人的搶救及康復(fù)也有獨到的見解。

章悅 主治醫(yī)師

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

簡介：章悅，男，1981.07出生，1999年考入復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）七年制，2006年神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士畢業(yè)進(jìn)入復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，2011年晉升為主治醫(yī)師，2014年復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)博士畢業(yè)。

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