普利巴斯是連接白宮和國會的紐帶

去年的總統選舉，特朗普原本不是共和黨建制派想要的人選，卻出人預料拿下提名。國會的共和黨領袖垂頭喪氣，覺得大選不用玩了，共和黨全國委員會主席普利巴斯卻得硬著頭皮陪特朗普玩下去。畢竟，全委會是選舉機器，初選由它組織，籌款由它牽頭，推出的候選人也理應由它協助。不管對特朗普多么不喜歡，普利巴斯于情于理都得為他幫忙。至于說幫到什么程度，又是另一回事。去年十月曝光特朗普講下流話的錄影帶，選戰進入最為困難的時期，共和黨幾乎無人出來替他說話，而據說普利巴斯私下給特朗普的建議也是請他考慮退選[1]。

大選結果又一次出人預料，特朗普竟然戰勝希拉里，共和黨建制派喜出望外，態度也隨之大轉彎。從2014年起參眾兩院都是共和黨多數，可是國會的議案送到白宮卻總是被奧巴馬否決。2016年是共和黨的幸運年，參眾兩院的多數都得以維持，特朗普又拿下白宮，共和黨難得有一次全面施政的機會。

因此選后雙方惺惺相惜，國會對特朗普很友好，特朗普也不計前嫌，請建制派人物入閣，普利巴斯更是當上白宮辦公廳主任，位居行政當局的樞紐，負責白宮的日常運作，制定總統的日程安排，也負責總統與國會之間的協調。普利巴斯是建制派大員，在國會共和黨領袖之中人脈豐厚，正好成為連結白宮與國會的紐帶。上臺后的特朗普雄心勃勃，要憑借共和黨在國會的多數，打破華盛頓的黨派僵持。雙方合力推動的首要項目，是廢除奧巴馬醫改法案。

差勁的美國醫衛制度

在發達國家之中，美國的醫療衛生制度很特別。二戰之后，一般西方國家將醫衛當作國民應該享受的基本權利，有的以政府強力監管醫衛與保險（例如法國、德國），有的干脆直接以稅收支持醫衛體系（例如英國、加拿大）。美國卻高舉自由經濟的大旗，拒絕“社會主義”，將醫衛交給市場，保險與醫院都以盈利為目的，形成一套極不合理的制度。

從費用來說[2]，美國每年的醫衛支出占GDP的比例高達17.2%，相比之下加拿大是10.4%，法國11.0%，英國只有9.7%。美國的醫衛費用增速也比別人快，已成為嚴重的財政與經濟負擔。而花下這么多錢之后，美國的人均壽命，嬰兒死亡率等等公共衛生指數在發達國家之中吊在尾部。最糟的是許多中下層民眾買不起保險[3]，2010年無醫保人員占總人口的20%（約六千萬人），奧巴馬醫改實行之后到2016年也還有8.8%。從上世紀九十年代開始，政府有意改革醫衛，卻遇到巨大阻力：醫衛是福利，加起來容易砍起來難；它涉及保險、醫院、制藥公司、醫生護士，內中利益復雜。

民主黨為醫改付出慘重代價

只顧一頭的改革卻引起社會分化。美國的中產人士大多從受雇公司獲得醫保，受影響不大。但是中產之中還有自由職業、小本生意人等等，需要自行購買醫保。醫改給下層的補貼他們得不到，保費快速上漲政府又不管，而為了擴大投保基數，醫改還進一步規定不買保險者要受罰[4]。有人覺得醫改照顧的是下層，犧牲的卻是中產。更有人上綱上線，聲稱醫保是個人選擇，質疑政府違憲侵犯個人自由。那年夏天，民主黨議員回到選區與選民會面的時候，總是碰到反對醫改的人士舉牌鬧場喊口號，情緒激昂。

奧巴馬醫改從此成為共和黨的競選招牌，每次選舉都要高喊廢除。2014年共和黨又奪得參議院的多數。其后，參眾兩院都通過廢除醫改的議案，送到奧巴馬的桌上，就是要讓他否決一回，激起反醫改人士的怨氣。黨派對立情緒激化之后，共和黨處處與奧巴馬為難，設下重重障礙。別說什么治國大策，就連政府最基本的職能，每年通過一本財政預算都要頂牛到政府關門甚至破產的邊緣。奧巴馬為醫改付出沉重代價，八年任期只在前兩年能做事，其后六年基本是空轉。

共和黨將政治當兒戲

今年共和黨全面執政，終于有機會實現廢除醫改的許諾。特朗普與共和黨建制派結盟，拿下這項政績大有希望。沒想到，推行醫改難，廢除醫改也不容易。不少民眾已經嘗到有醫保照顧的好處，廢除醫改之說馬上引起他們的強烈不滿。于是時光倒轉，這一次輪到共和黨議員回選區的時候，要面對支持醫改民眾的憤怒抗議。

廢醫改本身也是對醫衛制度的大改變，從哪里下手，如何平衡各方利益，同樣有許多棘手的難題。前些年共和黨不必擔心細節，反正議案送到白宮，奧巴馬肯定會否決。這一次卻斷不能如此粗放，因為特朗普肯定會簽署。可是細節討論起來，共和黨內各派之間根本談不攏。想起民主黨的前車之鑒，共和黨議員心有余悸。五月初眾議院吵成一團，最后只以四票的微弱多數通過，有二十位共和黨眾議員投下反對票[5]。七月份輪到參議院討論，共和黨高層拿不出像樣的議案，最后推出一個先廢掉再說的“精簡方案”，結果以一票之差敗北。喊了七年廢醫改，共和黨原來是喊著玩的。

這就是美國政治的無奈現實。以醫改來說，美國不是沒有經濟資源、技術設施、統計數據，也不是沒有管理人才，卻就是無法通過一個切實可行的方案。國計民生抵不住黨派斗爭，國會與白宮不對板，共和黨與民主黨針鋒相對，同一政黨內部也難以妥協。政客只顧自己的政治利益，口水滿天飛。二十多年下來兩黨數次輪替，都是一個樣，鬧到最后不知道出路在哪里，也不知道誰該為此負責。去年大選時不少人將選票投給特朗普，正是出于對兩黨建制派的無奈與反感。

陷在政治泥潭里的特朗普

新總統的頭半年本是推動新政的最佳時期，總統挾著勝選的余威，對本黨議員更有說服力。只是廢醫改第一鼓就沒有敲響，許多共和黨議員顯然對特朗普不買賬。廢醫改是黨內多年的共同訴求，就已經這么難纏。以后審預算，改稅制，議員們各有各的盤算，更不會把特朗普放在眼中。

只是，政治不同于生意。生意場上合不來可以另找伙伴，不賺錢的生意可以不做。政壇上合不來，卻無法拉倒走人。進入秋季國會開始審預算，又得找共和黨議員幫忙。國會正在調查所謂“通俄門”，松緊也掌握在共和黨議員手中。就連醫改都無法就此拉倒。奧巴馬的醫改還要政府往里貼錢，肯定又會引起爭議。如果不貼錢導致其癱瘓，為此負責任的不會是奧巴馬，而是特朗普與掌握國會多數的共和黨。常有人說華盛頓是泥潭，特朗普上臺時還號稱要清污。不過，他很快就要體會到身陷泥潭難以自撥是什么感覺。

（作者系香港中文大學教授，本文只代表作者個人觀點）

參考資料：

[1] P. Baker and M. Haberman, “Reince Priebus Is Ousted Amid Stormy Days for White House”, The New York Times, July 28, 2017.

[2] OECD Health Statistics 2017 

[3] M.E. Martinez et al, “Health Insurance Coverage: Estimates From the National Health Interview Survey, January–September 2016”, National Center for Health Statistics.

[4] T. Luhby, “Is Obamacare really affordable? Not for the middle class”, CNN Money, Nov. 4, 2016.

[5] T. Golshan, “It’s official: House Republicans passed a bill to repeal and replace Obamacare”, Vox, May 4, 2017.