原創(chuàng) 朱石生 讀庫 收錄于話題 #苦口談醫(yī) 7個

哈里森（James Harrison）是澳大利亞人，1936年出生，十四歲時因病做肺葉切除，手術過程中大量出血，醫(yī)生給哈里森輸血十三袋，把他救了回來。

康復之后，哈里森感激那些獻血的人，認為是他們的血液讓自己能活下來。為了回報，他決定自己也去獻血。但澳大利亞法律規(guī)定獻血人年齡不得低于十八歲，他只好耐心等待，一到十八歲，立即跑去獻血。

沒多久，醫(yī)生把他請到辦公室，告訴他，他的血液很特別，能挽救許多胎兒的健康甚至性命。

溶血反應與罕見抗體

人類血型除了常聽說的ABO型，還有一種大眾相對陌生的分型，就是Rh型。這兩種分型，區(qū)別在于紅細胞表面一些形狀特殊的細微蛋白結構。凡是有特殊結構的蛋白質，都可能引發(fā)免疫反應。

那么從臨床操作來說，需要考慮血型匹配問題：如果是Rh陰性的人，輸入的血液是Rh陽性，對于他的身體來說，那些Rh抗原就是外來蛋白。免疫系統不喜歡任何外來蛋白，一旦發(fā)現就要攻擊，攻擊的結果是紅細胞被溶解，這就是溶血反應。

輸入的紅細胞帶有Rh抗原，會被Rh陰性的免疫系統當作外敵撲殺。朱石生 繪

成年人輸血前，醫(yī)生會先檢查血型，血型匹配才允許輸血，這就可以避免發(fā)生溶血反應。難辦的是胎兒。假設有一對夫婦，男方Rh陽性，女方Rh陰性，懷孕之后，胎兒的血型如果隨父親，就會是Rh陽性，也就是說，胎兒的紅細胞表面有Rh抗原。但是，對于這位母親的免疫系統來說，這些抗原是外來蛋白，必須攻擊。

這種攻擊的反應有滯后，而且最初產生的IgM抗體體積比較大，不能穿過胎盤，所以第一胎不太受這種免疫攻擊的影響，但母親體內會留下針對這種Rh抗原的“記憶細胞”。在后來的妊娠中，記憶細胞讓免疫系統迅速反應，而且這時候產生的是體積小得多的IgG抗體。這些抗體可以穿過胎盤，于是能直接攻擊胎兒的紅細胞，攻擊的結果是胎兒發(fā)生溶血反應。這可能造成胎兒大腦發(fā)育不良，甚至流產。

白種人的Rh陰性比例相對較高，大約占15%-18%。在澳大利亞，有17%的孕婦可能出現這種Rh血型錯位導致的溶血。

哈里森被醫(yī)生請去，是因為他的血液里有一種罕見的抗體，就是抗Rh抗體。如果發(fā)現一位孕婦是Rh陰性，而她懷的胎兒是Rh陽性，只要在妊娠第二十八周（這個時期胎兒紅細胞開始有能力穿過胎盤）注射一次這樣的抗體提純制劑，就能把剛剛滲漏到母體里的胎兒紅細胞立即清除。這么清理之后，母親自身的免疫系統沒機會跟胎兒的紅細胞照面，也就不會產生對應的抗體。這就達到了保護胎兒的目的。

這種抗體的作用能維持幾個星期，理論上，妊娠第二十八周的一次注射就已經可以達到目的。只是生產期間，母親子宮內膜剝離，加上產道可能有傷口，于是可能跟臍帶血發(fā)生接觸。這個渠道接觸的胎兒紅細胞數量大，更有可能刺激免疫系統、留下記憶細胞。為防萬一，通常胎兒生下來之后會再追加一劑。

為什么哈里森血液里有抗Rh抗體，沒法知道準確的原因，因為按照現代輸血規(guī)程，輸血之前需要配型。哈里森自己是Rh陰性，給他輸的十三袋血也應該都是Rh陰性，但既然體內出現了抗體，說明他的免疫系統曾經遇到過Rh抗原。

最大的可能是那十三袋血液里，某一袋的紅細胞帶有微量的Rh抗原。說微量，是因為哈里森沒有出現明顯的免疫反應，比如發(fā)熱、溶血等等，以至于當時完全沒有引起注意。比較奇特的是，雖然只是微量抗原，卻在哈里森體內激發(fā)了強烈且持久的反應。他體內抗體的濃度特別高，而且這種產生高濃度抗體的能力，他保持了一輩子。

哈里森原來獻血是抽全血。知道自己有這種抗體之后，他咨詢了細節(jié)，知道提取這種抗體并不需要全血，只需要血漿。獻全血需要間隔三個月，而獻血漿只需要間隔兩個星期。從那以后，他改成只獻血漿，這樣就可以更頻繁地獻血。

并不是說他享受獻血這種操作。其實他挺怕打針的，每次獻血的時候，都要把頭轉向另一側，不敢看護士扎針抽血的操作，但還是一直堅持兩到三個星期就去獻一次血。

2018年，他到血站做了最后一次獻血。以后不能再繼續(xù)了，因為澳大利亞捐獻血漿的法定年齡上限為八十一歲。下圖是哈里森最后一次獻血的照片。他身后有幾個銀色漂浮物體（照片里只看到下半截），是血站特地為他定制的四個氣球，分別做成“1173”四個數字的形狀，代表他這輩子獻血的次數。

一生堅持獻血，挽救超兩百萬嬰兒

哈里森血漿里的抗體都送到藥物公司，提純制作成注射劑。根據紅十字會記錄，在澳大利亞，有超過三百萬支這種注射劑注射給了孕婦，他的血漿挽救的嬰兒大約有二百四十萬。

一位醫(yī)生推測說，澳大利亞全境有不到五十個人的血液里有這種抗體。不過，迄今只有哈里森，一輩子不停地獻血。

1960年代之后，抗Rh抗體的臨床價值日益引起注意，經過幾年探索和臨床試驗，藥物公司確定了這種抗體的成分和提取方法，在全球范圍尋找體內有這種抗體的人，采集血液，提純制作成注射劑。這種制劑于1968年獲得美國食品藥物管理局批準使用。那以后各國醫(yī)院可以從藥物公司購買這種抗體。有了這樣的商業(yè)來源，哈里森如果愿意，就不用忙著獻血了，因為他可以對自己說“又不差我一個”。

但他還是每兩三個星期就去獻一次血。

《紐約時報》記者問哈里森，能挽救兩百萬嬰兒是什么體驗。他說：“能挽救寶寶的性命是好事。至于說挽救兩百萬，這聽起來有點嚇人。如果他們真算出這么大的數字，那我當然很高興。”

藥物公司正在做相關研究，試圖借助生物工程技術，人工制作這種抗體。如果能成功，我們就可以擺脫對人體血液的依賴，那么今后哈里森們可以多少緩一口氣。

哈里森能從十八歲到八十一歲頻繁獻血，是因為人體有強大的血液再生能力。平均而言，血液的量約占人體體重的10%，根據體重不同，一個人通常大約有4200-5700毫升的血液。人體一次失血只要不超過15%，通常不會有什么特別的感覺，這是因為人體血量有很大的富余。

正常情況下，有大約六分之一的血漿和紅細胞是賦閑的，只有六分之五在真正從事營養(yǎng)輸送。即使失血稍微超過15%，也不一定出現明顯癥狀，因為人體的脾臟和肝臟儲蓄了幾百毫升的備用血。如果血管里的血量減少太多，造成血壓不足，身體會自動做出反應，把脾臟和肝臟里的備用血釋放出來，依然可以滿足身體對氧氣和營養(yǎng)的需求。

需求與現狀

根據這樣的生理機制，許多國家獻血上限是按人體10%的血量計算，具體數量各地有差異，美國每次采血是500毫升，澳大利亞是470毫升，加拿大是450毫升，中國通常一次采血200毫升——如果獻血人同意，采血指南允許增加到400毫升。這些采血量都在身體冗余血量的范圍之內，不會導致機體供血問題。當然，上述數字的前提是身體健康。有志獻血的人，應該先找醫(yī)生咨詢，查明自己是否有禁忌癥。

身體儲備六分之一的冗余血量，是為了防范意外。如果真的出現血量減少，比如戰(zhàn)斗受傷出血，或是主動獻血，身體就會做出調整，讓身體恢復原來的冗余儲備。血漿容量的恢復只需要一到兩天。血細胞的恢復過程則稍慢。身體在一段時間里會調高血細胞生產速度，二到三個月內，血細胞數量就會恢復至原來的水平。獻全血要求間隔三個月，就是要留足夠的恢復時間。至于獻血漿，雖然液體含量能在不到四十八小時內復原，畢竟血清里還有一些其他成分，比如白蛋白。為了讓這些成分也能充分復原，獻血漿的要求是間隔兩周。

血液里最重要的成分是紅細胞。跟人體許多其他細胞一樣，紅細胞壽命是有限的，平均是一百二十天，白細胞壽命則更短，只有幾天。也就是說，即使沒有失血或獻血，我們每個人的血液成分也在不斷更新，獻血可以說是在一段時間里讓這個更新過程暫時加速了。

總體而言，全球范圍內，醫(yī)院用血嚴重短缺。美國紅十字會做過統計，單單在美國，每兩秒鐘就有一個需要輸血的病人，而獻血量遠不能滿足臨床需要。世界各地的獻血率差異很大，據世界衛(wèi)生組織的統計，目前在不同收入水平的國家，總體人口里獻血人數占比的中位數是：

高收入國家：3.15%

中高收入國家：1.59%

中低收入國家：0.68%

低收入國家：<0.5%

亞洲國家的獻血率大多低于歐美，不過中國臺灣在這方面一直表現出色，全民獻血率多年保持在7%-8%。而大陸獻血率常年偏低，遇到比較罕見的血液制品，比如造血干細胞，大陸同胞常常需要到臺灣才能找到匹配的捐贈者。

過去幾十年里，中國大陸的獻血率一直不到0.5%，按世界衛(wèi)生組織提供的數據，中國大陸跟低收入國家處于同一個層級。最近幾年這個狀況在改進，2021年6月10日，國家衛(wèi)健委召開新聞發(fā)布會，醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅給了一個數字，指出中國人口的獻血率1998年是0.48%，2020年提高到1.1%，超越了世衛(wèi)層級里中低收入國家的水平。這還有提高的空間，但確實是個可喜的進步。

在討論獻血問題時，不少人指出獻血政策的文件跟現實有差距，文件列出的個人和家屬用血優(yōu)先的說法幾乎形同虛設。這樣的現實問題令人扼腕，但有能力獻血的同學，或許可以在呼吁糾正這些偏差的同時，繼續(xù)堅持獻血給那些等待救助的人，畢竟中國目前血庫缺口依然巨大，血液制品更是超過一半需要進口。

罕見血型“熊貓血”

跟這個問題相關的，是一個叫作“熊貓血”的現象。

用到“熊貓”這個詞，是因為這種血型特別罕見。要判斷什么血型算罕見，我們先看看一般的血型分布數字。ABO血型我們比較熟悉，應該記得幾種血型在人群里的分布并不平均，但人種差異不是太大。下面這個圖來自澳大利亞科學院介紹血型的文章，圖里的紅色數字是澳大利亞人口血型分布，其中的A、B、AB和O大家比較熟悉，這些字母后面的加號和減號則是表示Rh陽性或是陰性，比如“A-”的意思是A型血、Rh陰性，而“O+”的意思則是O型血、Rh陽性。

紅色百分比是澳大利亞的數字。黃色是中國的AB型Rh陰性占比。

這個表里，大多數數字各國差異不大，比較特別的是第一行的“AB-”，就是AB型外加 Rh陰性。

前面提到白種人Rh陰性的占15%-18%，但亞洲和非洲人口里這個比例非常低，中國尤其低，全體人口里只有0.4%。

因為中國人口里Rh陰性占比不到1%，也就不容易出現孕婦和胎兒血型不匹配的情況。但這并不是說完全沒有可能。產婦的體檢里是包括Rh血型檢查的，只是因為出現陰性的情況太少，也就難得遇到醫(yī)生跟產婦說“你Rh陰性，需要給你打抗體”這種事情。

AB型也比較少見，但比Rh陰性還是高出一截，在中國大約占人口7%。

AB型和Rh陰性都少見，那么既是AB型，同時還是Rh陰性的，當然就更少。就好像紅頭發(fā)的人少，能搖動耳朵的人更少，那么有紅頭發(fā)，同時還能搖動耳朵的，自然是少之又少，屬于熊貓級別的珍稀品類了。因為這個緣故，中國人口里Rh陰性占總人口的0.4%，而AB型同時還是Rh陰性的，則只占人口的0.03%，也就是大約一萬個人里有三個。上面的圖里，第一行那位女士代表“1%”的占比，這是澳大利亞人口里的“AB-”分布情況。按照這個比例投射，中國人口的AB型加Rh陰性，占比大致就相當于女士左手上的那個小黃點。這可以算是“熊貓血”這個詞的圖形表達。

中國人Rh陰性少見，好的方面是，中國女性生孩子，很少需要擔心因為這個問題導致胎兒溶血。不好的方面是，倘若有人是AB型外加Rh陰性，也就是所謂熊貓血，那么萬一有輸血的需要，很可能全城里都找不到血型匹配、體質適合獻血，而且也愿意獻血的人。您如果屬于這種情況，建議關注同型血互助組織，必要時可以通過這樣的組織更快找到適合的獻血人。

原標題：《苦口談醫(yī)：罕見血型能挽救多少人》

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