3月24日，被稱為“特朗普醫(yī)改”（Trumpcare）的《美國醫(yī)療法案》（American Health Care Act）在國會眾議院投票前的最后一刻被撤回。特朗普上臺后的第一次重大立法嘗試以失敗告終。

法案的撤回立刻在美國國內(nèi)外掀起軒然大波。自由派（民主黨）人士迫不及待地站出來領(lǐng)功，稱特朗普醫(yī)改的失敗是民主黨全力反對的結(jié)果。眾議院少數(shù)黨領(lǐng)袖南希?佩洛西（Nancy Pelosi）甚至稱之為“美國人民的勝利”。而保守派（共和黨）人士則猶如恐慌發(fā)作，認(rèn)為這預(yù)示著“特朗普新政”可能是一個泡沫，并最終會失敗。這位《交易的藝術(shù)》的作者，似乎突然顯得不懂得怎么達(dá)成交易了。

其實，持這兩派觀點的人都身處泡沫之中。《美國醫(yī)療法案》的失敗，是美國社會的深層矛盾所決定的。民主黨在其中并沒有什么功勞，而法案失敗的主要責(zé)任也不在特朗普身上。

當(dāng)?shù)貢r間3月24日，美國華盛頓，由于無法獲得足夠多的支持票數(shù)，美國眾議院議長、共和黨議員保羅·瑞安宣布撤回原定當(dāng)天下午表決的共和黨新醫(yī)改方案。 東方IC 圖

拖垮《美國醫(yī)療法案》的元兇

《美國醫(yī)療法案》其實是以眾議院議長保羅?瑞安主導(dǎo)、代表溫和保守派的法案?！叭鸢册t(yī)改”（Ryancare）才是它更準(zhǔn)確的昵稱。瑞安醫(yī)改旨在部分地取消“奧巴馬醫(yī)改” （Obamacare），縮小政府醫(yī)療體系，擴大市場的作用。而拖垮瑞安醫(yī)改的罪魁禍?zhǔn)?，是共和黨內(nèi)被稱為“自由黨團(tuán)”（Freedom Caucus）的一個極端保守派系。[作者注：自由黨團(tuán)之“自由”（freedom）與代表民主黨的自由派（liberals）之“自由”是兩個概念。]

自由黨團(tuán)在2015年初由九位共和黨眾議員共同創(chuàng)立。在本屆眾議院里，自由黨團(tuán)有接近40名成員（占全體共和黨眾議員的15%以上），是一個不可忽視的關(guān)鍵少數(shù)。然而成立至今兩年，神秘的自由黨團(tuán)卻一直沒有公布其成員名單，這近40名眾議員到底是誰，仍未全被外界所知。

這個神秘的小群體奉行的是“純潔”的保守主義。在醫(yī)改問題上，自由黨團(tuán)要求全面推翻奧巴馬醫(yī)改，取消其對醫(yī)療保險公司在經(jīng)營上施加的各種限制。其中最有爭議的一點是，在奧巴馬醫(yī)改之下，保險公司被強制提供十大保險項目（包括急診、住院、母嬰保健等），而自由黨團(tuán)則要求全部取消這些強制要求。相比之下，瑞安醫(yī)改采取的則是較溫和的立場，并沒有取消這些限制。

在其他經(jīng)濟(jì)政策上，自由黨團(tuán)也主張把有限政府和自由市場貫徹始終；在社會議題上，他們則堅定地反對同性婚姻和墮胎的合法化?？梢哉f，無論在什么維度，這個黨團(tuán)都站在了美國政治版圖的極右端。

如果自由黨團(tuán)的這些特征顯得似曾相識，那正是因為他們是2009年名噪一時的“茶黨”（Tea Party）的繼承者。在奧巴馬上臺后，共和黨內(nèi)極右的茶黨人士通過掀起大規(guī)模的群眾抗議來抵制奧巴馬醫(yī)改以及一系列政府主導(dǎo)的應(yīng)對金融危機措施。今天的自由黨團(tuán)，本質(zhì)上正是當(dāng)初茶黨運動在國會的延續(xù)。2013年（當(dāng)時自由黨團(tuán)尚未成立），黨團(tuán)的成員因抵制奧巴馬醫(yī)改而令聯(lián)邦政府關(guān)門兩周。2015年，自由黨團(tuán)的強硬路線更是導(dǎo)致了務(wù)實的共和黨人約翰?博納（John Boehner）無奈辭去眾議院議長一職。

在這次瑞安醫(yī)改的拉鋸戰(zhàn)中，自由黨團(tuán)再次展現(xiàn)出他們的團(tuán)結(jié)。根據(jù)美國媒體Politico的報道，在瑞安公布醫(yī)改方案的當(dāng)天晚上，自由黨團(tuán)的其中28名成員就達(dá)成了一個秘密的內(nèi)部協(xié)定：無論面對多大的壓力，任何成員都不得單方面向白宮或共和黨的領(lǐng)導(dǎo)層妥協(xié)。在法案投票前的一兩周里，瑞安對自由黨團(tuán)作出了三番四次的讓步，法案的內(nèi)容也幾經(jīng)修改。左派人士甚至用佩洛西的老話來諷刺共和黨人：我們要通過了這個方案才能知道里面寫了什么。然而，這些讓步仍然無法滿足自由黨團(tuán)極端保守的要求，他們純潔的意識形態(tài)也因此壞了共和黨的執(zhí)政大計。

面對這個既純潔又團(tuán)結(jié)的關(guān)鍵少數(shù)，瑞安醫(yī)改其實在出臺的那天就注定了會垮臺。而要理解出現(xiàn)這個僵局的原因，我們必須從美國社會的深層矛盾說起。

美國社會的深層矛盾

美國社會自二戰(zhàn)結(jié)束以來發(fā)生了兩個重大變化：一是貧富差距不斷擴大，二是民主、共和兩黨在政治上兩極分化。美國社會到底需要怎樣的醫(yī)療體系，成為這兩大矛盾最集中的體現(xiàn)。

根據(jù)美國人口調(diào)查局的估算，1967年至2014年間，衡量貧富差距的基尼系數(shù)（最小為0，最大為1）由0.4逐步攀升到0.48。美國也因此成為發(fā)達(dá)國家里貧富最懸殊的經(jīng)濟(jì)體之一。美國曾經(jīng)以擁有一個龐大的中產(chǎn)階級而自豪。然而在去年的總統(tǒng)選舉期間，失業(yè)人群以及低收入家庭反而發(fā)出了最響亮的聲音。

與此同時，美國政治也圍繞著一個核心的意識形態(tài)問題出現(xiàn)了兩極分化。那就是：政府在經(jīng)濟(jì)中到底應(yīng)該扮演多重要的角色？自由派覺得政府應(yīng)該更多地主導(dǎo)經(jīng)濟(jì)，而保守派則認(rèn)為市場主導(dǎo)才是正確的方法。

在政治科學(xué)領(lǐng)域里，衡量政黨兩極化最成熟有效的方法，是1980年代由卡耐基梅隆大學(xué)的兩位政治學(xué)家Keith Poole和Howard Rosenthal提出的NOMINATE指數(shù)。這個方法通過美國國會記名投票的歷史記錄來估算每一位國會議員的意識形態(tài)，并把他們定位在“自由派-保守派”的維度上。

下圖展示了1879年至2015年間民主、共和兩黨的眾議員的意識形態(tài)分布。圖中顯示了每個黨的第90百分位和第10百分位的意識形態(tài)指數(shù)。因此，深藍(lán)和深紅的曲線代表了比較極端的自由派和保守派；淺藍(lán)和淺紅的曲線則代表比較溫和的自由派和保守派。圖中的六角星所定位的是自由黨團(tuán)的九位創(chuàng)始人在2015年的平均意識形態(tài)。

從圖中可以得出兩個尤為重要的觀察：其一，兩黨自1940年代以來在意識形態(tài)上的分歧逐漸擴大，尤其是共和黨的保守程度明顯趨向極端；其二，民主黨內(nèi)的意識形態(tài)差異近年來逐步縮小，而共和黨的保守程度則出現(xiàn)越來越大的內(nèi)部分歧。在2015年，自由派大概分布在-0.53至-0.25之間，而保守派則大約分布在0.43至0.96之間。換言之，共和黨的黨內(nèi)差異是民主黨的兩倍之大。自由黨團(tuán)的意識形態(tài)指數(shù)在成立之際也高達(dá)0.92，堪稱純潔。

在貧富差距和政治兩極化這兩個時代背景下，沒有什么議題比醫(yī)改更能體現(xiàn)美國社會的矛盾了。在奧巴馬醫(yī)改下，聯(lián)邦政府的低收入醫(yī)療補助（Medicaid）迅速擴張。補助的準(zhǔn)入門檻不斷降低，補助的金額也明顯增加。時至今日，低收入醫(yī)療補助覆蓋了五分之一的美國人，而聯(lián)邦政府在這項補助上的支出也比奧巴馬醫(yī)改實施前增加了一半。政府醫(yī)療的本質(zhì)無疑是通過向富人課稅來給窮人提供醫(yī)?！，F(xiàn)在面對成為了龐然大物的政府醫(yī)療，兩黨在意識形態(tài)上自然是勢不兩立。即使在共和黨內(nèi)部，究竟應(yīng)該把這個龐然大物去掉多少，也是分歧巨大。

《美國醫(yī)療法案》是一道無解的數(shù)學(xué)題

自從2010年奧巴馬醫(yī)改通過的那一天起，共和黨就一直在醞釀如何推翻它。然而這次瑞安醫(yī)改的失敗充分說明了這其實是一個無解的數(shù)學(xué)題。

在本屆眾議院里，共和黨和民主黨的席位比例是237：193。由于民主黨人斷不會支持任何嘗試推翻奧巴馬醫(yī)改的努力，所以共和黨內(nèi)只要有超過22名議員的反對，瑞安醫(yī)改就無法通過。然而，自由黨團(tuán)的秘密協(xié)定卻把28名議員捆綁了起來。換言之，自由黨團(tuán)的集體贊成票成了瑞安醫(yī)改得以通過的必要條件。

然而，滿足自由黨團(tuán)極端保守的要求是不現(xiàn)實的。無論在哪個政黨，立場溫和的黨員的數(shù)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于激進(jìn)分子的數(shù)量。因此，如果瑞安把醫(yī)改方案修改得越符合自由黨團(tuán)的胃口，那么新的方案就會流失越多的溫和保守派的支持。一個讓自由黨團(tuán)28名議員都能接受的方案，一定會被遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過28位的溫和共和黨人所背棄。在瑞安醫(yī)改拉鋸戰(zhàn)的后期，一些本來表態(tài)支持方案的共和黨人都陸續(xù)站出來，加入反對的陣營。換言之，一旦自由黨團(tuán)的成員抱成一團(tuán)，以修改方案來取悅他們就變成了一個得不償失的策略。

自由黨團(tuán)在共和黨內(nèi)搞“自殺式襲擊”，難道就不擔(dān)心會被他們的選民背棄嗎？事實恰恰相反。國會之所以有極端保守的議員，正是因為美國有極端保守的選民。拖垮了瑞安醫(yī)改的自由黨團(tuán)成員，反而被他們的選民視為英雄。在北卡羅來納州，當(dāng)?shù)氐倪x民自豪地宣稱，自由黨團(tuán)主席、代表北卡羅萊納周的眾議員馬克?梅多斯（Mark Meadows）堅守原則，維護(hù)了他們的利益，是“領(lǐng)導(dǎo)力的體現(xiàn)”。因此，自由黨團(tuán)的成員能抱成一團(tuán)，顯然是因為有穩(wěn)固的民意基礎(chǔ)。

特朗普新政何去何從？

既然瑞安醫(yī)改的失敗源于美國社會的深層矛盾，那么對特朗普政府將來政策的判斷，也應(yīng)該從同樣的政治視角出發(fā)。

既然醫(yī)改是無解的數(shù)學(xué)題，把重心轉(zhuǎn)移到其他的政策上就是必然的選擇。在立法時間表上，稅改和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)無疑是下一步的施政重心。而可以預(yù)見的是，特朗普政府屆時推出的這些政策，其保守程度很可能會大幅降低。

首先，自由黨團(tuán)所代表的極端保守派很可能會被排除在共和黨的執(zhí)政聯(lián)盟之外。假如自由黨團(tuán)繼續(xù)維持集體投票，那么共和黨要通過他們想要的法案，就必須往中間靠攏，而不是去取悅極右的黨員。瑞安醫(yī)改失敗之后，參議院少數(shù)黨領(lǐng)袖查克?舒默（Chuck Schumer）就明智地表態(tài)稱，民主黨樂意和特朗普政府探索合作的可能。特朗普也按耐不住，開始頻繁在推特上攻擊自由黨團(tuán)的核心成員。只有往中間靠攏，共和黨的政策在數(shù)學(xué)上才行得通。

其次，與醫(yī)改相比，兩黨在稅改和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上都有更大的共識和合作的空間。兩黨內(nèi)都有很多立場溫和的黨員認(rèn)為美國的企業(yè)所得稅體系嚴(yán)重抑制了美國企業(yè)的競爭力，有必要從根本上作出調(diào)整。而美國基礎(chǔ)設(shè)施之衰頹更是人所共知的事實。在去年的總統(tǒng)選舉中，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)還是希拉里和特朗普的政綱的唯一共同點。因此，兩黨在醫(yī)改上勢不兩立，并不代表他們在其他政策上不會妥協(xié)。

最后，從財政預(yù)算的角度來看，保守程度更低的政策也是一個必然選擇。如果瑞安醫(yī)改得以實施，聯(lián)邦政府在醫(yī)療上的支出會大幅減少，共和黨進(jìn)而也有更大的財政空間來推行更為保守的政策（例如大刀闊斧地減稅）。然而現(xiàn)在瑞安醫(yī)改被拖垮了，共和黨將來面對的財政空間更趨逼仄。在財政的約束之下，更為溫和的政策將是特朗普政府無奈的選擇。