【編者按】

供方過于強勢，需方難以作為，醫療費用就降不下來。這個問題是美國的改革難點，又何嘗不是中國的頑癥痼疾？而在我們行政主導、公立壟斷的供方體系下，供需力量對比比美國還更為懸殊。美國醫改藥方，在于發揮市場機制去追求平衡；而我們則需要先給市場力量解套，培育打破舊體制的力量。

中國和美國政治體制不同、歷史文化迥異，沒有哪條路能夠照搬，甚至人家踩的坑，我們也未必能完美閃避，但起碼能敲個警鐘。

美國醫療系統的問題及奧巴馬醫改的經驗教訓，至少給中國醫改提供了以下幾點啟示。

首先，在任何一個國家，醫改問題既是經濟問題、社會問題，更重要的，也是政治問題。“應該擁有一個怎樣的醫療系統”，在任何一個國家，都沒有定論，也沒有一個各國普適的模式，而只能是公共選擇以及各方長期博弈的結果，并且是一個動態調整和適應的過程。博弈各方的理念、利益和力量，都應得到重視，政府忽視任何一方利益而強制推行改革，都可能給改革的可持續性造成壓力。

奧巴馬醫改自推行以來就爭議不斷。迄今為止，美國共和黨已向最高法院提交60次針對該醫改法案的訴訟，基于自由主義政治理念，反對“政府接管醫療”。同樣抱怨不斷的還有中產階級和醫師群體。中產階級從法案中獲益甚少，還要面臨稅收和保險金同時增加的財務風險；醫師群體在供需方同步整合中，不得不從堅守已久的傳統私人執業模式，越來越多地走向醫生組織雇員或者醫院雇員，醫師的收入也受到一定的影響。來自各方的不同聲音，可以認為是奧巴馬醫改推行的阻力，但也可視為是對整個醫療系統改革方向的提醒與校正參考。奧巴馬醫改法案中籌資與補償方案的缺陷，從根本上導致了該法案前景暗淡。醫保交易平臺保留下來的保險項目保費的急劇上升很可能成為壓垮該法案的最后一根稻草。

美國醫療體制及其改革歷程對中國有哪些啟示？如果從公平和效率的角度追問，無論政府對醫療領域的干預程度為何，任何一個國家醫改都必須回答的問題是，政府的職能邊界如何劃定，財政的支持邊界如何劃定，行政干預對市場的影響，在不同的階段如何評估其積極與消極作用等。

回答上述問題以及回答上述問題的方式，顯得極為重要。各方的利益如果不能在陽光下博弈，不同的觀點不能進行公開交鋒，只會讓改革陷入膠著，或者在扭曲的體制上越陷越深。

進入新世紀以來，中國醫療服務體系改革逐步進入了遲滯格局，甚至出現局部回歸舊體制的情況，主要原因就在于改革過多為政府一方主導，處于行政壟斷地位的公立醫院不僅沒有通過改革削弱壟斷地位，反而利用行政化特權形成了虹吸現象，進一步強化了壟斷地位，擴大了既得利益，使得公立醫院及其編內職工進一步喪失了改革動力。而其他醫改相關各方，如患者、社會辦醫力量、醫藥行業、行業協會、第三方組織等話語權缺失，使得改革中許多政策難以落地，無法推行，以至于醫改七年，診療行為進一步扭曲，分級診療體系漸行漸遠，醫患矛盾日趨尖銳，醫療費用高速上漲，導致全民醫保的保障效果大大弱化。

過去十多年中國醫改的最大成就毫無疑義是全民醫保的建立。2015年城鎮職工醫保覆蓋了2.89億城鎮職工，2.14億在職職工和其所在企事業單位以人均4254元的繳費水平保障了自身和7531萬離退休職工的醫療保障待遇。與此同時，各級政府共投入4082億元財政補貼，加上個人繳費，形成了5400億元左右的城鄉居民醫保基金，使10.47億城鄉居民住院可以享受50%左右的實際補償。

但是，如上所述，醫療服務體系改革嚴重滯后，致使全民醫保的成效顯著弱化。我們可以從以下幾個方面說明這一點：

首先，政府投入巨額財政資金建立的城鄉居民醫保，其首要目標是“保基本、兜底線”降低城鄉居民因疾病產生的財務風險，縮小全社會的收入差距。遺憾的是，由于公立醫療機構扭曲的逐利機制沒有改變，城鄉居民醫保資金沒有得到有效使用。以致新農合制度建立后，參合農民住院自費金額不但沒有下降，反而有所上升，加上公立醫療機構過分地誘導住院現象，農民住院人次非正常高速增長，2015年，參合農民百人住院人次竟然達到了15%，十年間近乎翻兩番，農民醫療支出占消費性支出或者人均純收入比重不降反升（表1）。

表1 2005-2014年農村居民醫療保健支出統計

換言之，由于公立醫療機構扭曲的逐利行為沒有改變反而因為新農合而加劇，財政巨額投入建立的醫療保障不僅沒有降低農民經濟負擔，反而加重了農民的經濟負擔，巨額財政補貼不僅沒有縮小低收入群體（主體是農民）和高收入群體（包括公立醫療機構醫務人員）的收入差距，反而加大了兩者之間的差距。這顯然不是建立城鄉居民醫保制度的本意。

其次，占城職保參保人數25%的離退休職工，花費了60%的城職保基金支出。換言之，占全國人口5.5%的城職保離退休職工花費的城職保基金占全國醫療總費用的比重約為15%。前文講過，由聯邦財政籌資的Medicare為占美國人口17%的65歲以上老人支付的醫療費用占美國總醫療費用的22%，相比較而言，中國離退休職工花費的醫保資金比重明顯高于美國，這一方面說明中國離退休職工得到了相對更高的醫療保障，該群體屬于強勢利益群體。另一方面再次反映了公立醫院扭曲的逐利機制對（城職保）醫保資金的無效使用。我們在調研中發現，公立醫院主導醫療服務體系的地區，離退休職工百人住院人次普遍超過50%，存在著明顯的誘導需求過度住院現象。這一方面浪費了大量醫保資金，弱化了醫保本可達到的保障水平；另一方面加劇了在職職工的繳費負擔，加劇了代際分配不公平，以及不同收入水平群體之間的收入分配不公：城職保在職職工承擔沉重的繳費義務，其中大部分繳費職工是企業職工，包括四千多萬農民工，而這些繳費最終通過過快增長的醫療費用，相當比例形成了公立醫療機構醫務人員收入，帶來公立醫療機構編制內醫務人員個人收入的高速增長，擴大了包括醫務人員在內的機關事業單位職工和企業職工尤其是農民工之間的收入差距。這顯然不是政府建立全民醫保制度和推進醫改的政策本意。

美國醫療體制的一個弊端是強勢的供方獲得了過多的經濟利益和社會地位，導致了美國畸高的醫療費用，供方強勢利益集團成功阻止了歷次試圖調整這種利益格局的醫改企圖，導致了美國醫改的步履維艱；美國的這種利益格局是在長期的歷史演進中形成的，同時與其社會政治體制密不可分。如前所述，這種利益格局的一個正面效果是美國形成了強大的醫藥創新促進機制，美國人承擔高昂的醫療費用的同時享受到了醫藥技術進步的顯著收益，也因此形成了醫藥領域乃至更廣泛領域的全球霸主地位。

美國給我們的這一啟示是，即便是在美國這樣以市場化力量為主導的國家，供方體系一旦因歷史、文化、政治等原因占據市場中的強勢地位，都會對整個醫療系統產生深遠的消極影響，造成市場力量對比的長期扭曲，這是對中國的一大警示，特別是在超過80%的醫療市場被公立醫療機構壟斷的情況下。中國大陸以行政主導、公立醫療機構行政壟斷為特征的醫療服務供給體系也形成了供方強勢的利益格局，也導致了醫療費用過快增長、醫改步履維艱的格局，但是和美國不同的是，我們并未能建立以創新為特色的醫藥產業，反而形成了“多、散、小、亂”醫藥產業格局。

改革總要觸及既有利益格局的再調整。對于中美兩國來說，供方體制的改革是醫改的重點，也是難點。美國醫療系統有待改革的癥結，在于供方的強大力量如何在市場機制中消解，讓供需力量走向良性的平衡，包括公共醫保領域更多的市場化運作，也包括商業醫保機構發揮更多更靈活的力量。而中國的改革還要更加艱難。于供方，中國超過八成的醫療資源被公立機構壟斷，也就是說，超過80%的醫療資源，還在以計劃經濟方式配置，不能因應市場化的需求；對于中國來說，需方體制即醫保體制是建立市場經濟體制的過程中建立的，基本制度架構是適應市場經濟體制要求的，但依然不可避免地染上了行政主導特色。具體講，本應引入市場機制、引領醫療服務體制改革的社會醫保制度，也由政府舉辦的機構經辦，按照計劃經濟思維管理醫保，由此形成條塊分割、行政主導、供需長期錯配的醫療和醫保體系，既制約供方中非公立醫療機構與醫師私人執業的發展，也制約需方中商業保險的力量，無法培育打破舊體制的市場力量。

再次，政府舉辦的醫保如Medicare，哪怕只占有20%的份額，也對整個醫療系統有成敗攸關的影響。美國的一大問題在于，Medicare作為需方中的強勢方，過于舉足輕重，一旦Medicare將資源配置導向錯誤的方向，就可能將體系中既有的問題進一步加劇。而美國的Medicare管理團隊還是一支專業化的隊伍，即便如此，也不能有效杜絕戰略上的失誤。

Medicare優勢項目可能是一個帶動Medicare轉型的契機。考慮到近年來選擇優勢項目的參保者逐年增多，隨著商業醫保公司管理的參保人群增加，越來越多的Medicare基金由競爭性的商業醫保機構管理，同時提供給參保人越來越多的保障選擇，客觀上會導致傳統Medicare影響力的削弱。但優勢項目可以走多遠，將來還會有怎樣的變化，目前很難在現實層面預測，還受很多政治上的其他因素影響。

對于中國來說，商業醫保機構代表的市場化力量同樣重要。畢竟，相對于步履維艱的非公立醫療機構，商業醫保機構發展得相對容易一些，至少還有來自政府層面（如保監會）的政策支持和保駕護航。同時，商業醫保也積蓄了一部分力量，支持供方中非公立機構和醫師私人執業的發展。

但最終，中國商業醫保的發展空間，還要取決于整個社會醫保體系籌資、運營、保障等各方面的政策調整。如果醫療機構長期保持超過60%的收入來自社會醫保，醫生仍然不能實現自由執業，同時社會醫保拒絕商業醫保對基本醫保、補充醫保等經辦介入，商業醫保發展的道路，也依然道長且阻。

第四，在供需方市場格局沒有根本改變的情況下，打包付費等付費方式改革，只能是技術層面的有限改良，甚至還可能起到固化壟斷、推動整合的負面作用。

近年來，中國同樣熱衷于“醫聯體”等醫療機構間的整合模式，同時結合以總額預付等新型付費方式。但從美國經驗來看，醫療機構的聯合，特別是當越來越多的私人執業醫師成為醫院雇員后，對總體醫療費用的作用是推高而不是抑制。而醫療機構的市場力量還因此進一步增強。

第五，盡管美國的醫療系統存在如前所述的若干問題，但商業力量為主的體系天然攜帶的好處是，對市場需求更敏感，運營模式的調整更快捷。

高昂的醫療費用壓力下，美國近年已經發展出若干新型醫療服務模式，如迅捷診所（RediClinic）和分鐘診所（Minuteclinic）等。美國微型診所領域專家Mary Kate Scott統計，在正確的技術支持下，總計60種到100種左右病癥可以由微型診所處理，雖然種類有限，但這些病癥占去美國家庭醫生所診治病癥的17%，而微型診所處理這些病癥的費用，要比看家庭醫生的費用低32%到47%。其方便快捷、無需排隊的特點，也大大減少了患者就醫的時間，大大提升了患者的滿意度。

前文講到，美國醫師構成的一個缺陷即全科醫生的不足，這是推高美國醫療費用的一個重要原因。培養足夠多的全科醫生以糾正這一缺陷，即便不考慮利益格局和觀念調整的艱難，僅僅考慮培養周期，亦可知道需要漫長的過程。但上述商業模式的適應性創新，很可能能夠縮短這一過程。

和美國相比，我們醫療服務的這一弊端更為嚴重，美國尚有12.5%的醫生是全科醫生。新醫改啟動時，中國甚至沒有全科醫生，大量門急診蜂擁三甲醫院部分原因即在于此。同樣，即便不考慮體制改革和利益調整之艱難，按照傳統的培養路徑，中國要培養并留住滿足社區守門人基本需要的全科醫生隊伍，所需要的時間也極其漫長。

幸運的是，移動互聯網的發展給中國提供了一個彎道超車的難得歷史機遇，如果中國醫療服體系的市場應變能力足夠強，利用技術進步帶來的這一歷史性機遇，中國建立全科醫生社區守門人制度的周期能夠大大縮短。但中國由于整個醫療體系中存在的過度行政干預，導致互聯網醫療等新興醫療服務模式發展艱難，甚至醫生進行網上診療至今在中國還處于不合法狀態。如果不是行政權力過多干預，同時專業組織、行業協會力量過于薄弱，這樣的問題，本來并不會成為問題。能否抓住這一歷史性機遇，取決于決策者對此的認識和改革魄力，也取決于業界商業模式創新和激勵機制構建的智慧和實踐。

由于政治體制、文化傳統等各方面的不同，美國的醫療系統和中國的醫療體系有著巨大差異，但也面臨著相同或類似的問題，如醫療費用過快增長等。美國衛生費用過度攀升的教訓，其背后的成因，有許多值得中國鏡鑒，美國醫藥行業的創新能力，其背后的成功經驗，也多有值得中國學習借鑒之處。

醫療衛生體制改革，既是“世界性難題”，也與本土的政治、經濟、社會、文化等各方面息息相關；既是改革醫療衛生體制，也是改革一國一地的政治理念和治理理念。一個國家能夠享有的醫療系統，始終與其自身的政治、經濟、社會、文化環境相匹配，也與該社會的學習適應能力息息相關。他人走過的路，也許并不能讓我們少走一點彎路，但至少，在我們走彎路的時候，還可以提醒我們不要走得太遠。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,原文標題為：《美國醫療體制的特征及其對中國的啟示》。后經作者改編，發表于微信公眾號：中國社科院公共政策中心。本文經作者授權刊登。）