【編者按】

供方過于強(qiáng)勢，需方難以作為，醫(yī)療費(fèi)用就降不下來。這個問題是美國的改革難點，又何嘗不是中國的頑癥痼疾？而在我們行政主導(dǎo)、公立壟斷的供方體系下，供需力量對比比美國還更為懸殊。美國醫(yī)改藥方，在于發(fā)揮市場機(jī)制去追求平衡；而我們則需要先給市場力量解套，培育打破舊體制的力量。

中國和美國政治體制不同、歷史文化迥異，沒有哪條路能夠照搬，甚至人家踩的坑，我們也未必能完美閃避，但起碼能敲個警鐘。

美國醫(yī)療系統(tǒng)的問題及奧巴馬醫(yī)改的經(jīng)驗教訓(xùn)，至少給中國醫(yī)改提供了以下幾點啟示。

首先，在任何一個國家，醫(yī)改問題既是經(jīng)濟(jì)問題、社會問題，更重要的，也是政治問題。“應(yīng)該擁有一個怎樣的醫(yī)療系統(tǒng)”，在任何一個國家，都沒有定論，也沒有一個各國普適的模式，而只能是公共選擇以及各方長期博弈的結(jié)果，并且是一個動態(tài)調(diào)整和適應(yīng)的過程。博弈各方的理念、利益和力量，都應(yīng)得到重視，政府忽視任何一方利益而強(qiáng)制推行改革，都可能給改革的可持續(xù)性造成壓力。

奧巴馬醫(yī)改自推行以來就爭議不斷。迄今為止，美國共和黨已向最高法院提交60次針對該醫(yī)改法案的訴訟，基于自由主義政治理念，反對“政府接管醫(yī)療”。同樣抱怨不斷的還有中產(chǎn)階級和醫(yī)師群體。中產(chǎn)階級從法案中獲益甚少，還要面臨稅收和保險金同時增加的財務(wù)風(fēng)險；醫(yī)師群體在供需方同步整合中，不得不從堅守已久的傳統(tǒng)私人執(zhí)業(yè)模式，越來越多地走向醫(yī)生組織雇員或者醫(yī)院雇員，醫(yī)師的收入也受到一定的影響。來自各方的不同聲音，可以認(rèn)為是奧巴馬醫(yī)改推行的阻力，但也可視為是對整個醫(yī)療系統(tǒng)改革方向的提醒與校正參考。奧巴馬醫(yī)改法案中籌資與補(bǔ)償方案的缺陷，從根本上導(dǎo)致了該法案前景暗淡。醫(yī)保交易平臺保留下來的保險項目保費(fèi)的急劇上升很可能成為壓垮該法案的最后一根稻草。

美國醫(yī)療體制及其改革歷程對中國有哪些啟示？如果從公平和效率的角度追問，無論政府對醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)程度為何，任何一個國家醫(yī)改都必須回答的問題是，政府的職能邊界如何劃定，財政的支持邊界如何劃定，行政干預(yù)對市場的影響，在不同的階段如何評估其積極與消極作用等。

回答上述問題以及回答上述問題的方式，顯得極為重要。各方的利益如果不能在陽光下博弈，不同的觀點不能進(jìn)行公開交鋒，只會讓改革陷入膠著，或者在扭曲的體制上越陷越深。

進(jìn)入新世紀(jì)以來，中國醫(yī)療服務(wù)體系改革逐步進(jìn)入了遲滯格局，甚至出現(xiàn)局部回歸舊體制的情況，主要原因就在于改革過多為政府一方主導(dǎo)，處于行政壟斷地位的公立醫(yī)院不僅沒有通過改革削弱壟斷地位，反而利用行政化特權(quán)形成了虹吸現(xiàn)象，進(jìn)一步強(qiáng)化了壟斷地位，擴(kuò)大了既得利益，使得公立醫(yī)院及其編內(nèi)職工進(jìn)一步喪失了改革動力。而其他醫(yī)改相關(guān)各方，如患者、社會辦醫(yī)力量、醫(yī)藥行業(yè)、行業(yè)協(xié)會、第三方組織等話語權(quán)缺失，使得改革中許多政策難以落地，無法推行，以至于醫(yī)改七年，診療行為進(jìn)一步扭曲，分級診療體系漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)患矛盾日趨尖銳，醫(yī)療費(fèi)用高速上漲，導(dǎo)致全民醫(yī)保的保障效果大大弱化。

過去十多年中國醫(yī)改的最大成就毫無疑義是全民醫(yī)保的建立。2015年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋了2.89億城鎮(zhèn)職工，2.14億在職職工和其所在企事業(yè)單位以人均4254元的繳費(fèi)水平保障了自身和7531萬離退休職工的醫(yī)療保障待遇。與此同時，各級政府共投入4082億元財政補(bǔ)貼，加上個人繳費(fèi)，形成了5400億元左右的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，使10.47億城鄉(xiāng)居民住院可以享受50%左右的實際補(bǔ)償。

但是，如上所述，醫(yī)療服務(wù)體系改革嚴(yán)重滯后，致使全民醫(yī)保的成效顯著弱化。我們可以從以下幾個方面說明這一點：

首先，政府投入巨額財政資金建立的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其首要目標(biāo)是“保基本、兜底線”降低城鄉(xiāng)居民因疾病產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險，縮小全社會的收入差距。遺憾的是，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的逐利機(jī)制沒有改變，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金沒有得到有效使用。以致新農(nóng)合制度建立后，參合農(nóng)民住院自費(fèi)金額不但沒有下降，反而有所上升，加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分地誘導(dǎo)住院現(xiàn)象，農(nóng)民住院人次非正常高速增長，2015年，參合農(nóng)民百人住院人次竟然達(dá)到了15%，十年間近乎翻兩番，農(nóng)民醫(yī)療支出占消費(fèi)性支出或者人均純收入比重不降反升（表1）。

表1 2005-2014年農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出統(tǒng)計

換言之，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭曲的逐利行為沒有改變反而因為新農(nóng)合而加劇，財政巨額投入建立的醫(yī)療保障不僅沒有降低農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反而加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，巨額財政補(bǔ)貼不僅沒有縮小低收入群體（主體是農(nóng)民）和高收入群體（包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員）的收入差距，反而加大了兩者之間的差距。這顯然不是建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的本意。

其次，占城職保參保人數(shù)25%的離退休職工，花費(fèi)了60%的城職保基金支出。換言之，占全國人口5.5%的城職保離退休職工花費(fèi)的城職保基金占全國醫(yī)療總費(fèi)用的比重約為15%。前文講過，由聯(lián)邦財政籌資的Medicare為占美國人口17%的65歲以上老人支付的醫(yī)療費(fèi)用占美國總醫(yī)療費(fèi)用的22%，相比較而言，中國離退休職工花費(fèi)的醫(yī)保資金比重明顯高于美國，這一方面說明中國離退休職工得到了相對更高的醫(yī)療保障，該群體屬于強(qiáng)勢利益群體。另一方面再次反映了公立醫(yī)院扭曲的逐利機(jī)制對（城職保）醫(yī)保資金的無效使用。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)體系的地區(qū)，離退休職工百人住院人次普遍超過50%，存在著明顯的誘導(dǎo)需求過度住院現(xiàn)象。這一方面浪費(fèi)了大量醫(yī)保資金，弱化了醫(yī)保本可達(dá)到的保障水平；另一方面加劇了在職職工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，加劇了代際分配不公平，以及不同收入水平群體之間的收入分配不公：城職保在職職工承擔(dān)沉重的繳費(fèi)義務(wù)，其中大部分繳費(fèi)職工是企業(yè)職工，包括四千多萬農(nóng)民工，而這些繳費(fèi)最終通過過快增長的醫(yī)療費(fèi)用，相當(dāng)比例形成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員收入，帶來公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員個人收入的高速增長，擴(kuò)大了包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工和企業(yè)職工尤其是農(nóng)民工之間的收入差距。這顯然不是政府建立全民醫(yī)保制度和推進(jìn)醫(yī)改的政策本意。

美國醫(yī)療體制的一個弊端是強(qiáng)勢的供方獲得了過多的經(jīng)濟(jì)利益和社會地位，導(dǎo)致了美國畸高的醫(yī)療費(fèi)用，供方強(qiáng)勢利益集團(tuán)成功阻止了歷次試圖調(diào)整這種利益格局的醫(yī)改企圖，導(dǎo)致了美國醫(yī)改的步履維艱；美國的這種利益格局是在長期的歷史演進(jìn)中形成的，同時與其社會政治體制密不可分。如前所述，這種利益格局的一個正面效果是美國形成了強(qiáng)大的醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)機(jī)制，美國人承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用的同時享受到了醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步的顯著收益，也因此形成了醫(yī)藥領(lǐng)域乃至更廣泛領(lǐng)域的全球霸主地位。

美國給我們的這一啟示是，即便是在美國這樣以市場化力量為主導(dǎo)的國家，供方體系一旦因歷史、文化、政治等原因占據(jù)市場中的強(qiáng)勢地位，都會對整個醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的消極影響，造成市場力量對比的長期扭曲，這是對中國的一大警示，特別是在超過80%的醫(yī)療市場被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷的情況下。中國大陸以行政主導(dǎo)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政壟斷為特征的醫(yī)療服務(wù)供給體系也形成了供方強(qiáng)勢的利益格局，也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用過快增長、醫(yī)改步履維艱的格局，但是和美國不同的是，我們并未能建立以創(chuàng)新為特色的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，反而形成了“多、散、小、亂”醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)格局。

改革總要觸及既有利益格局的再調(diào)整。對于中美兩國來說，供方體制的改革是醫(yī)改的重點，也是難點。美國醫(yī)療系統(tǒng)有待改革的癥結(jié)，在于供方的強(qiáng)大力量如何在市場機(jī)制中消解，讓供需力量走向良性的平衡，包括公共醫(yī)保領(lǐng)域更多的市場化運(yùn)作，也包括商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮更多更靈活的力量。而中國的改革還要更加艱難。于供方，中國超過八成的醫(yī)療資源被公立機(jī)構(gòu)壟斷，也就是說，超過80%的醫(yī)療資源，還在以計劃經(jīng)濟(jì)方式配置，不能因應(yīng)市場化的需求；對于中國來說，需方體制即醫(yī)保體制是建立市場經(jīng)濟(jì)體制的過程中建立的，基本制度架構(gòu)是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求的，但依然不可避免地染上了行政主導(dǎo)特色。具體講，本應(yīng)引入市場機(jī)制、引領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)體制改革的社會醫(yī)保制度，也由政府舉辦的機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，按照計劃經(jīng)濟(jì)思維管理醫(yī)保，由此形成條塊分割、行政主導(dǎo)、供需長期錯配的醫(yī)療和醫(yī)保體系，既制約供方中非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師私人執(zhí)業(yè)的發(fā)展，也制約需方中商業(yè)保險的力量，無法培育打破舊體制的市場力量。

再次，政府舉辦的醫(yī)保如Medicare，哪怕只占有20%的份額，也對整個醫(yī)療系統(tǒng)有成敗攸關(guān)的影響。美國的一大問題在于，Medicare作為需方中的強(qiáng)勢方，過于舉足輕重，一旦Medicare將資源配置導(dǎo)向錯誤的方向，就可能將體系中既有的問題進(jìn)一步加劇。而美國的Medicare管理團(tuán)隊還是一支專業(yè)化的隊伍，即便如此，也不能有效杜絕戰(zhàn)略上的失誤。

Medicare優(yōu)勢項目可能是一個帶動Medicare轉(zhuǎn)型的契機(jī)。考慮到近年來選擇優(yōu)勢項目的參保者逐年增多，隨著商業(yè)醫(yī)保公司管理的參保人群增加，越來越多的Medicare基金由競爭性的商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理，同時提供給參保人越來越多的保障選擇，客觀上會導(dǎo)致傳統(tǒng)Medicare影響力的削弱。但優(yōu)勢項目可以走多遠(yuǎn)，將來還會有怎樣的變化，目前很難在現(xiàn)實層面預(yù)測，還受很多政治上的其他因素影響。

對于中國來說，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表的市場化力量同樣重要。畢竟，相對于步履維艱的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展得相對容易一些，至少還有來自政府層面（如保監(jiān)會）的政策支持和保駕護(hù)航。同時，商業(yè)醫(yī)保也積蓄了一部分力量，支持供方中非公立機(jī)構(gòu)和醫(yī)師私人執(zhí)業(yè)的發(fā)展。

但最終，中國商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展空間，還要取決于整個社會醫(yī)保體系籌資、運(yùn)營、保障等各方面的政策調(diào)整。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期保持超過60%的收入來自社會醫(yī)保，醫(yī)生仍然不能實現(xiàn)自由執(zhí)業(yè)，同時社會醫(yī)保拒絕商業(yè)醫(yī)保對基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保等經(jīng)辦介入，商業(yè)醫(yī)保發(fā)展的道路，也依然道長且阻。

第四，在供需方市場格局沒有根本改變的情況下，打包付費(fèi)等付費(fèi)方式改革，只能是技術(shù)層面的有限改良，甚至還可能起到固化壟斷、推動整合的負(fù)面作用。

近年來，中國同樣熱衷于“醫(yī)聯(lián)體”等醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的整合模式，同時結(jié)合以總額預(yù)付等新型付費(fèi)方式。但從美國經(jīng)驗來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合，特別是當(dāng)越來越多的私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師成為醫(yī)院雇員后，對總體醫(yī)療費(fèi)用的作用是推高而不是抑制。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場力量還因此進(jìn)一步增強(qiáng)。

第五，盡管美國的醫(yī)療系統(tǒng)存在如前所述的若干問題，但商業(yè)力量為主的體系天然攜帶的好處是，對市場需求更敏感，運(yùn)營模式的調(diào)整更快捷。

高昂的醫(yī)療費(fèi)用壓力下，美國近年已經(jīng)發(fā)展出若干新型醫(yī)療服務(wù)模式，如迅捷診所（RediClinic）和分鐘診所（Minuteclinic）等。美國微型診所領(lǐng)域?qū)＜襇ary Kate Scott統(tǒng)計，在正確的技術(shù)支持下，總計60種到100種左右病癥可以由微型診所處理，雖然種類有限，但這些病癥占去美國家庭醫(yī)生所診治病癥的17%，而微型診所處理這些病癥的費(fèi)用，要比看家庭醫(yī)生的費(fèi)用低32%到47%。其方便快捷、無需排隊的特點，也大大減少了患者就醫(yī)的時間，大大提升了患者的滿意度。

前文講到，美國醫(yī)師構(gòu)成的一個缺陷即全科醫(yī)生的不足，這是推高美國醫(yī)療費(fèi)用的一個重要原因。培養(yǎng)足夠多的全科醫(yī)生以糾正這一缺陷，即便不考慮利益格局和觀念調(diào)整的艱難，僅僅考慮培養(yǎng)周期，亦可知道需要漫長的過程。但上述商業(yè)模式的適應(yīng)性創(chuàng)新，很可能能夠縮短這一過程。

和美國相比，我們醫(yī)療服務(wù)的這一弊端更為嚴(yán)重，美國尚有12.5%的醫(yī)生是全科醫(yī)生。新醫(yī)改啟動時，中國甚至沒有全科醫(yī)生，大量門急診蜂擁三甲醫(yī)院部分原因即在于此。同樣，即便不考慮體制改革和利益調(diào)整之艱難，按照傳統(tǒng)的培養(yǎng)路徑，中國要培養(yǎng)并留住滿足社區(qū)守門人基本需要的全科醫(yī)生隊伍，所需要的時間也極其漫長。

幸運(yùn)的是，移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展給中國提供了一個彎道超車的難得歷史機(jī)遇，如果中國醫(yī)療服體系的市場應(yīng)變能力足夠強(qiáng)，利用技術(shù)進(jìn)步帶來的這一歷史性機(jī)遇，中國建立全科醫(yī)生社區(qū)守門人制度的周期能夠大大縮短。但中國由于整個醫(yī)療體系中存在的過度行政干預(yù)，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展艱難，甚至醫(yī)生進(jìn)行網(wǎng)上診療至今在中國還處于不合法狀態(tài)。如果不是行政權(quán)力過多干預(yù)，同時專業(yè)組織、行業(yè)協(xié)會力量過于薄弱，這樣的問題，本來并不會成為問題。能否抓住這一歷史性機(jī)遇，取決于決策者對此的認(rèn)識和改革魄力，也取決于業(yè)界商業(yè)模式創(chuàng)新和激勵機(jī)制構(gòu)建的智慧和實踐。

由于政治體制、文化傳統(tǒng)等各方面的不同，美國的醫(yī)療系統(tǒng)和中國的醫(yī)療體系有著巨大差異，但也面臨著相同或類似的問題，如醫(yī)療費(fèi)用過快增長等。美國衛(wèi)生費(fèi)用過度攀升的教訓(xùn)，其背后的成因，有許多值得中國鏡鑒，美國醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新能力，其背后的成功經(jīng)驗，也多有值得中國學(xué)習(xí)借鑒之處。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，既是“世界性難題”，也與本土的政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化等各方面息息相關(guān)；既是改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，也是改革一國一地的政治理念和治理理念。一個國家能夠享有的醫(yī)療系統(tǒng)，始終與其自身的政治、經(jīng)濟(jì)、社會、文化環(huán)境相匹配，也與該社會的學(xué)習(xí)適應(yīng)能力息息相關(guān)。他人走過的路，也許并不能讓我們少走一點彎路，但至少，在我們走彎路的時候，還可以提醒我們不要走得太遠(yuǎn)。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,原文標(biāo)題為：《美國醫(yī)療體制的特征及其對中國的啟示》。后經(jīng)作者改編，發(fā)表于微信公眾號：中國社科院公共政策中心。本文經(jīng)作者授權(quán)刊登。）