【編者按】

讓5000萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)保的人擁有醫(yī)保、控制過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用，這是奧巴馬醫(yī)改的核心。

然而，6年過(guò)去，所有人都不滿意。沒(méi)有保險(xiǎn)終于有了保險(xiǎn)的人，但抱怨看不起病；納稅人覺(jué)得稅負(fù)和保費(fèi)負(fù)擔(dān)增加了；商保公司扛不住風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始跳車(chē)不干；最后，共和黨人特朗普上臺(tái)后，立刻廢除了奧巴馬醫(yī)保。

打一局麻將，也沒(méi)有四家全輸?shù)牡览怼z討醫(yī)改得失，才能總結(jié)出問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)醫(yī)療體制系列之奧巴馬醫(yī)改。

奧巴馬醫(yī)改法案名為“患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案”，2010年3月由眾議院通過(guò)、總統(tǒng)簽署生效，到2012年開(kāi)始正式實(shí)施。盡管法案內(nèi)容涉及多個(gè)方面，包括擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面、商保市場(chǎng)改革、政府提供醫(yī)保補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、醫(yī)療控費(fèi)、加強(qiáng)預(yù)防保健等，核心是擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面。

（一）奧巴馬醫(yī)改法案的主要內(nèi)容

2010年法案通過(guò)時(shí)，美國(guó)大約有5000萬(wàn)人（15%）沒(méi)有醫(yī)保。此外，即便已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)保，可能仍然會(huì)出現(xiàn)較高的疾病負(fù)擔(dān)。已經(jīng)身患疾病的人可能會(huì)被保險(xiǎn)公司拒絕，或者收以高保險(xiǎn)金；保險(xiǎn)公司大多參照個(gè)人的保費(fèi)繳納情況，設(shè)定了支付上限，超出上限的部分需要個(gè)人自費(fèi)；預(yù)防保健服務(wù)可能要自費(fèi)或者承擔(dān)部分費(fèi)用；沒(méi)有穩(wěn)定工作的人群或者自由職業(yè)者，選購(gòu)商保時(shí)可能付出較高的時(shí)間成本，篩選信息的過(guò)程也很復(fù)雜；對(duì)于中低收入家庭，缺少穩(wěn)定的資金救助。

在奧巴馬醫(yī)改法案的眾多內(nèi)容中，解決上述問(wèn)題是一個(gè)核心目標(biāo)。根據(jù)法案要求，保險(xiǎn)公司不能拒絕帶病參保人，也不能因?yàn)檩^差的健康狀況，就收取更多保金；在政府建立的保險(xiǎn)交易平臺(tái)上，供選購(gòu)的平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃不能設(shè)置賠付的上限；指定的預(yù)防保健服務(wù)，要求費(fèi)用全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，不能有個(gè)人自費(fèi)；保險(xiǎn)交易平臺(tái)提供更簡(jiǎn)易便捷的保險(xiǎn)計(jì)劃選購(gòu)媒介；除了此前Medicaid救助的聯(lián)邦貧困線133%以下人群，聯(lián)邦貧困線400%以下的個(gè)人或家庭也可以得到稅收抵扣，相當(dāng)于政府補(bǔ)助。

相對(duì)于此前從不強(qiáng)制每個(gè)人都購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，奧巴馬醫(yī)改致力于建立基于商保機(jī)構(gòu)的“全民醫(yī)保”體系。沒(méi)有選購(gòu)商保計(jì)劃的人，要繳納罰金，且罰金金額逐年提升，目標(biāo)是提升到最低保險(xiǎn)金的水平。50人以上的大中型企業(yè)，如果沒(méi)有為員工提供醫(yī)保，也要處以罰款。小企業(yè)則被鼓勵(lì)為員工提供醫(yī)保，特別是當(dāng)他們?cè)谡t(yī)保交易平臺(tái)選購(gòu)醫(yī)保時(shí)還可以得到稅收的抵扣。

對(duì)政府醫(yī)保交易平臺(tái)提供的平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃，相關(guān)規(guī)定要求，首先要至少覆蓋政府指定的保障范圍，包括醫(yī)生服務(wù)、急診服務(wù)、住院、檢查化驗(yàn)、處方藥、母嬰保健、兒科、精神衛(wèi)生服務(wù)等；其次，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)產(chǎn)品的權(quán)限受限，政府制定了一套“金屬計(jì)劃”，包括銅、銀、金、鉑金四大類(lèi)，區(qū)別主要在于保險(xiǎn)金費(fèi)用和保障水平的不同，保費(fèi)低則保障低，保費(fèi)高則保障高。保障的高低不是一定體現(xiàn)在保障目錄的范疇，如鉑金計(jì)劃提供的目錄可能和銅計(jì)劃一致，但個(gè)人自費(fèi)更低。

政府管制保險(xiǎn)金和保障水平的情況下，保險(xiǎn)公司可能會(huì)面臨虧損，相應(yīng)的對(duì)策是，平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃的商保提供方與政府之間設(shè)立“風(fēng)險(xiǎn)走廊”，結(jié)余分享，超支分擔(dān)，以此分?jǐn)偺潛p風(fēng)險(xiǎn)，也鼓勵(lì)商保盡量減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)效率提高、成本控制來(lái)保有結(jié)余。不過(guò)，“風(fēng)險(xiǎn)走廊”是一個(gè)過(guò)渡性政策，2016年已經(jīng)是實(shí)施的最后一年。

Medicare作為公共醫(yī)保中最大的部分，同時(shí)也是醫(yī)療保險(xiǎn)體系中最具話語(yǔ)權(quán)的一方，在奧巴馬醫(yī)改法案中并不涉及籌資、保障等體制性的改革，只是強(qiáng)調(diào)通過(guò)付費(fèi)方式改革、精細(xì)化管理等引導(dǎo)改變服務(wù)體系的行為、逐步控費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，加強(qiáng)預(yù)防，減少不必要的醫(yī)療支出。

對(duì)于供方體系，奧巴馬醫(yī)改主要鼓勵(lì)的是責(zé)任醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，簡(jiǎn)稱(chēng)ACO）的發(fā)展，鼓勵(lì)提供醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康組織等開(kāi)展合作。該政策要求申請(qǐng)成為責(zé)任醫(yī)療組織的機(jī)構(gòu)需達(dá)到一定規(guī)模，包括服務(wù)人群不得少于5000人等，以及要求按規(guī)定上報(bào)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)等。這仍然是供方體系整合、兼并的政策層面的加強(qiáng)。

（二）奧巴馬醫(yī)改法案的成效及問(wèn)題分析

目前，美國(guó)沒(méi)有醫(yī)保的人群占比已經(jīng)下降到10%以下。根據(jù)美國(guó)計(jì)劃與評(píng)估助理部長(zhǎng)辦公室（The Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，ASPE）估算，目前大約有1640萬(wàn)沒(méi)有保險(xiǎn)的美國(guó)國(guó)民在奧巴馬醫(yī)改后獲得了保險(xiǎn)，其中大約570萬(wàn)是19歲到25歲的年輕人。有230萬(wàn)19歲到25歲的年輕人，因?yàn)閵W巴馬法案規(guī)定，在沒(méi)有雇主或者沒(méi)有雇主保險(xiǎn)的情況下，可以繼續(xù)被父母的保險(xiǎn)計(jì)劃保障，繼而被保險(xiǎn)覆蓋。

50人以下規(guī)模的小企業(yè)，以及長(zhǎng)期沒(méi)有固定工作的自由職業(yè)者，也是這一輪醫(yī)改的受益人。由于美國(guó)已經(jīng)形成久遠(yuǎn)的雇主醫(yī)保傳統(tǒng)，大中企業(yè)又往往設(shè)立獨(dú)立的保險(xiǎn)基金池，風(fēng)險(xiǎn)自我分擔(dān)，即便在商保公司內(nèi)部，也沒(méi)有形成連通受益人的共有基金池。小企業(yè)和自由職業(yè)者此前選購(gòu)保險(xiǎn)時(shí)，往往因基金池較小、人數(shù)較少，而面臨較高的保險(xiǎn)費(fèi)用。政府建立的保險(xiǎn)交易平臺(tái)恰恰解決了這個(gè)問(wèn)題。

此外，政府醫(yī)保交易平臺(tái)起到了穩(wěn)定社會(huì)的作用。雇主提供醫(yī)保的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是，雇員一旦失業(yè)，就會(huì)同時(shí)失保，而政府醫(yī)保交易平臺(tái)提供了一個(gè)失業(yè)人員也能繼續(xù)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的便捷渠道，可以讓失業(yè)人群也能在較短時(shí)間內(nèi)獲取平價(jià)保險(xiǎn)。

另外，以雇主為保險(xiǎn)的主要提供方，特別是在雇主內(nèi)部建立封閉的保險(xiǎn)基金池，是不利于人力資源的充分流動(dòng)的。保險(xiǎn)的得失、差異都可能成為人力資源流動(dòng)的影響因素，而在德國(guó)等建立了社會(huì)醫(yī)保體系的發(fā)達(dá)國(guó)家，這樣的問(wèn)題并不存在。如果政府醫(yī)保交易平臺(tái)能夠推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)一步社會(huì)化，對(duì)整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)、就業(yè)應(yīng)該都有良性的影響。

不過(guò)，截至目前，將雇主醫(yī)保的受益人轉(zhuǎn)變?yōu)檎絻r(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃的購(gòu)買(mǎi)人，還不是奧巴馬醫(yī)改主要的發(fā)力方向。如何吸引近10%還沒(méi)有保險(xiǎn)的人群購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，同時(shí)修補(bǔ)改革至今出現(xiàn)的問(wèn)題，特別是解決那些可能導(dǎo)致改革方案破產(chǎn)的問(wèn)題，才是短期內(nèi)的政策重心。

首先，政府對(duì)保險(xiǎn)公司的定價(jià)、產(chǎn)品、利潤(rùn)、消費(fèi)者選擇等多方面管制，讓保險(xiǎn)公司背負(fù)了不穩(wěn)定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。舉例來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司對(duì)罹患重病的患者，也不能抬高保金，在醫(yī)療支出已經(jīng)確定大于保險(xiǎn)金的情況下，風(fēng)險(xiǎn)就要由其他參保人共同分擔(dān)。而平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃面向的群體有限，其中大多都是健康狀況相對(duì)較差的中低收入人群（經(jīng)濟(jì)收入和健康狀況有一定的相關(guān)性），既有就醫(yī)的費(fèi)用支出需求，同時(shí)也沒(méi)有較強(qiáng)的保險(xiǎn)金支付能力，也就是風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力同樣較弱。

一些人認(rèn)為，可以通過(guò)吸收健康的年輕群體加入來(lái)分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)。然而，根據(jù)美國(guó)計(jì)劃與評(píng)估助理部長(zhǎng)辦公室統(tǒng)計(jì)，改革后獲取保險(xiǎn)的1600多萬(wàn)人中，只有大約三分之一是19歲到25歲的年輕人，其中又有超過(guò)三分之一是沒(méi)有另外繳費(fèi)參保而直接被父母保險(xiǎn)保障的群體。

2016年7月，美國(guó)最大的商業(yè)醫(yī)保公司之一Aetna宣布，要從政府醫(yī)保交易平臺(tái)中退出，未撤離的自選保險(xiǎn)計(jì)劃，也要將保費(fèi)提高30%或者更多，而這么做的理由，就是難以承擔(dān)政府方案帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。這被視為奧巴馬醫(yī)改可持續(xù)危機(jī)的一個(gè)強(qiáng)力信號(hào)。

其次，目前的方案中，還潛藏著個(gè)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，可能給平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃帶來(lái)財(cái)務(wù)危機(jī)。在奧巴馬醫(yī)改之前，享受雇主醫(yī)保的受益人，罹患重病后由雇主醫(yī)保分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)；奧巴馬醫(yī)改之后，一方面管制了平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃的價(jià)格，同時(shí)又強(qiáng)制限定了保險(xiǎn)范疇的“下限”，使得保險(xiǎn)的價(jià)格對(duì)個(gè)人顯得“更加劃算”，另一方面，又規(guī)定罹患重病的患者也不能被抬高保金。如此可能出現(xiàn)的情況是，雇主醫(yī)保受益人在患病后，可能由雇主一次性賠付來(lái)達(dá)成雙方協(xié)議，退出雇主醫(yī)保，參加平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃。如果患者還在失業(yè)的情況下，還可能因?yàn)槭杖朐诼?lián)邦貧困線400%以下獲取稅收抵扣或者財(cái)政補(bǔ)貼，進(jìn)一步降低個(gè)人的負(fù)擔(dān)。

由于實(shí)行時(shí)間尚短，目前還沒(méi)有明顯出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，但長(zhǎng)期來(lái)看，這種個(gè)人的“理性選擇”可能難以避免，更可能成為平價(jià)保險(xiǎn)計(jì)劃財(cái)務(wù)危機(jī)的一個(gè)來(lái)源。

第三，盡管政府提供了“風(fēng)險(xiǎn)走廊”等短期政策來(lái)緩解商保公司的壓力，但市場(chǎng)的力量永遠(yuǎn)比行政更靈活、更敏銳。結(jié)余分享、超支分擔(dān)的實(shí)際操作中，商保公司也會(huì)找尋各種利潤(rùn)平衡點(diǎn)，如在超支5%、10%或結(jié)余2%的情況下利潤(rùn)最大化，以規(guī)避政府管制帶來(lái)的利潤(rùn)損失。為了與眾多商保公司“靈活”應(yīng)對(duì)，政府必須長(zhǎng)期供養(yǎng)一群高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)人才，不斷地調(diào)整管理方式、運(yùn)行機(jī)制來(lái)維持整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定，由此帶來(lái)的行政成本、監(jiān)管成本，和管制商保后看似降低的支出壓力，兩相抵扣，對(duì)于整個(gè)國(guó)家的支出是增加還是減少，效率是提高還是損失，也是難以評(píng)斷的問(wèn)題。

第四，長(zhǎng)期穩(wěn)定的政府補(bǔ)貼、稅收抵扣，特別是為方案各處出現(xiàn)的財(cái)務(wù)危機(jī)“修補(bǔ)窟窿”的資金支持，是保障奧巴馬醫(yī)改可持續(xù)的重要支柱。然而，2016年8月美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室公布的數(shù)據(jù)顯示，由于財(cái)政收入增長(zhǎng)比預(yù)期緩慢，加上醫(yī)保等項(xiàng)目支出增加，預(yù)計(jì)2016年美國(guó)政府財(cái)政年度預(yù)算赤字將達(dá)到5900億美元，比上年度增加1520億美元，占GDP比重將達(dá)到3.2%；預(yù)計(jì)到2016年底，公共債務(wù)占GDP比重還將達(dá)到77%，創(chuàng)下自1950年以來(lái)新高。沉重的政府財(cái)政壓力，無(wú)疑也是對(duì)奧巴馬醫(yī)改方案的一個(gè)潛在威脅。

第五，也是最重要的一點(diǎn)，如前文所述，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中一個(gè)明顯的核心問(wèn)題是，供方體系過(guò)于強(qiáng)勢(shì)，供需力量對(duì)比鮮明，商保面對(duì)強(qiáng)大的供方，本來(lái)就失于弱勢(shì)。政府通過(guò)嚴(yán)格管制保險(xiǎn)公司來(lái)將更多個(gè)人家庭納入保險(xiǎn)覆蓋范圍，也只是讓更多的資金通過(guò)保險(xiǎn)公司最終流向醫(yī)療服務(wù)的提供方。

在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)根本問(wèn)題沒(méi)有解決甚至沒(méi)有觸及的情況下，削弱本已較弱的商保力量，來(lái)讓本就強(qiáng)大且日益強(qiáng)大的供方獲得更多收益，不僅對(duì)解決根本問(wèn)題沒(méi)有絲毫作用，甚至還在鞏固和加強(qiáng)舊的體制。

面對(duì)來(lái)自供方和政府的雙重壓力，一些保險(xiǎn)公司也開(kāi)始整合，追求規(guī)模經(jīng)濟(jì)與談判能力來(lái)應(yīng)對(duì)強(qiáng)勢(shì)的供方，但這種供需方同步整合對(duì)衛(wèi)生總支出可能的影響，目前還是未知數(shù)。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,后經(jīng)作者改編，發(fā)表于微信公眾號(hào)：中國(guó)社科院公共政策中心。經(jīng)作者授權(quán)刊登。原文標(biāo)題為，奧巴馬醫(yī)改：一次政府干預(yù)的嘗試。）