【編者按】

讓5000萬沒有醫(yī)保的人擁有醫(yī)保、控制過高的醫(yī)療費用，這是奧巴馬醫(yī)改的核心。

然而，6年過去，所有人都不滿意。沒有保險終于有了保險的人，但抱怨看不起病；納稅人覺得稅負和保費負擔增加了；商保公司扛不住風險，開始跳車不干；最后，共和黨人特朗普上臺后，立刻廢除了奧巴馬醫(yī)保。

打一局麻將，也沒有四家全輸?shù)牡览怼z討醫(yī)改得失，才能總結(jié)出問題與經(jīng)驗。美國醫(yī)療體制系列之奧巴馬醫(yī)改。

奧巴馬醫(yī)改法案名為“患者保護和平價醫(yī)療法案”，2010年3月由眾議院通過、總統(tǒng)簽署生效，到2012年開始正式實施。盡管法案內(nèi)容涉及多個方面，包括擴大醫(yī)保覆蓋面、商保市場改革、政府提供醫(yī)保補貼、稅收優(yōu)惠、醫(yī)療控費、加強預(yù)防保健等，核心是擴大醫(yī)保的覆蓋面。

（一）奧巴馬醫(yī)改法案的主要內(nèi)容

2010年法案通過時，美國大約有5000萬人（15%）沒有醫(yī)保。此外，即便已經(jīng)購買了醫(yī)保，可能仍然會出現(xiàn)較高的疾病負擔。已經(jīng)身患疾病的人可能會被保險公司拒絕，或者收以高保險金；保險公司大多參照個人的保費繳納情況，設(shè)定了支付上限，超出上限的部分需要個人自費；預(yù)防保健服務(wù)可能要自費或者承擔部分費用；沒有穩(wěn)定工作的人群或者自由職業(yè)者，選購商保時可能付出較高的時間成本，篩選信息的過程也很復(fù)雜；對于中低收入家庭，缺少穩(wěn)定的資金救助。

在奧巴馬醫(yī)改法案的眾多內(nèi)容中，解決上述問題是一個核心目標。根據(jù)法案要求，保險公司不能拒絕帶病參保人，也不能因為較差的健康狀況，就收取更多保金；在政府建立的保險交易平臺上，供選購的平價保險計劃不能設(shè)置賠付的上限；指定的預(yù)防保健服務(wù)，要求費用全部由保險公司承擔，不能有個人自費；保險交易平臺提供更簡易便捷的保險計劃選購媒介；除了此前Medicaid救助的聯(lián)邦貧困線133%以下人群，聯(lián)邦貧困線400%以下的個人或家庭也可以得到稅收抵扣，相當于政府補助。

相對于此前從不強制每個人都購買醫(yī)療保險的政策，奧巴馬醫(yī)改致力于建立基于商保機構(gòu)的“全民醫(yī)保”體系。沒有選購商保計劃的人，要繳納罰金，且罰金金額逐年提升，目標是提升到最低保險金的水平。50人以上的大中型企業(yè)，如果沒有為員工提供醫(yī)保，也要處以罰款。小企業(yè)則被鼓勵為員工提供醫(yī)保，特別是當他們在政府醫(yī)保交易平臺選購醫(yī)保時還可以得到稅收的抵扣。

對政府醫(yī)保交易平臺提供的平價保險計劃，相關(guān)規(guī)定要求，首先要至少覆蓋政府指定的保障范圍，包括醫(yī)生服務(wù)、急診服務(wù)、住院、檢查化驗、處方藥、母嬰保健、兒科、精神衛(wèi)生服務(wù)等；其次，保險公司開發(fā)和設(shè)計產(chǎn)品的權(quán)限受限，政府制定了一套“金屬計劃”，包括銅、銀、金、鉑金四大類，區(qū)別主要在于保險金費用和保障水平的不同，保費低則保障低，保費高則保障高。保障的高低不是一定體現(xiàn)在保障目錄的范疇，如鉑金計劃提供的目錄可能和銅計劃一致，但個人自費更低。

政府管制保險金和保障水平的情況下，保險公司可能會面臨虧損，相應(yīng)的對策是，平價保險計劃的商保提供方與政府之間設(shè)立“風險走廊”，結(jié)余分享，超支分擔，以此分攤虧損風險，也鼓勵商保盡量減少財務(wù)風險，通過效率提高、成本控制來保有結(jié)余。不過，“風險走廊”是一個過渡性政策，2016年已經(jīng)是實施的最后一年。

Medicare作為公共醫(yī)保中最大的部分，同時也是醫(yī)療保險體系中最具話語權(quán)的一方，在奧巴馬醫(yī)改法案中并不涉及籌資、保障等體制性的改革，只是強調(diào)通過付費方式改革、精細化管理等引導改變服務(wù)體系的行為、逐步控費，同時加強初級醫(yī)療保險體系的建設(shè)，加強預(yù)防，減少不必要的醫(yī)療支出。

對于供方體系，奧巴馬醫(yī)改主要鼓勵的是責任醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，簡稱ACO）的發(fā)展，鼓勵提供醫(yī)療服務(wù)的個人、醫(yī)療機構(gòu)、健康組織等開展合作。該政策要求申請成為責任醫(yī)療組織的機構(gòu)需達到一定規(guī)模，包括服務(wù)人群不得少于5000人等，以及要求按規(guī)定上報醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用的相關(guān)數(shù)據(jù)等。這仍然是供方體系整合、兼并的政策層面的加強。

（二）奧巴馬醫(yī)改法案的成效及問題分析

目前，美國沒有醫(yī)保的人群占比已經(jīng)下降到10%以下。根據(jù)美國計劃與評估助理部長辦公室（The Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation，ASPE）估算，目前大約有1640萬沒有保險的美國國民在奧巴馬醫(yī)改后獲得了保險，其中大約570萬是19歲到25歲的年輕人。有230萬19歲到25歲的年輕人，因為奧巴馬法案規(guī)定，在沒有雇主或者沒有雇主保險的情況下，可以繼續(xù)被父母的保險計劃保障，繼而被保險覆蓋。

50人以下規(guī)模的小企業(yè)，以及長期沒有固定工作的自由職業(yè)者，也是這一輪醫(yī)改的受益人。由于美國已經(jīng)形成久遠的雇主醫(yī)保傳統(tǒng)，大中企業(yè)又往往設(shè)立獨立的保險基金池，風險自我分擔，即便在商保公司內(nèi)部，也沒有形成連通受益人的共有基金池。小企業(yè)和自由職業(yè)者此前選購保險時，往往因基金池較小、人數(shù)較少，而面臨較高的保險費用。政府建立的保險交易平臺恰恰解決了這個問題。

此外，政府醫(yī)保交易平臺起到了穩(wěn)定社會的作用。雇主提供醫(yī)保的一個潛在風險是，雇員一旦失業(yè)，就會同時失保，而政府醫(yī)保交易平臺提供了一個失業(yè)人員也能繼續(xù)購買醫(yī)保的便捷渠道，可以讓失業(yè)人群也能在較短時間內(nèi)獲取平價保險。

另外，以雇主為保險的主要提供方，特別是在雇主內(nèi)部建立封閉的保險基金池，是不利于人力資源的充分流動的。保險的得失、差異都可能成為人力資源流動的影響因素，而在德國等建立了社會醫(yī)保體系的發(fā)達國家，這樣的問題并不存在。如果政府醫(yī)保交易平臺能夠推動商業(yè)保險進一步社會化，對整個國家的經(jīng)濟、就業(yè)應(yīng)該都有良性的影響。

不過，截至目前，將雇主醫(yī)保的受益人轉(zhuǎn)變?yōu)檎絻r保險計劃的購買人，還不是奧巴馬醫(yī)改主要的發(fā)力方向。如何吸引近10%還沒有保險的人群購買保險，同時修補改革至今出現(xiàn)的問題，特別是解決那些可能導致改革方案破產(chǎn)的問題，才是短期內(nèi)的政策重心。

首先，政府對保險公司的定價、產(chǎn)品、利潤、消費者選擇等多方面管制，讓保險公司背負了不穩(wěn)定的財務(wù)風險。舉例來說，保險公司對罹患重病的患者，也不能抬高保金，在醫(yī)療支出已經(jīng)確定大于保險金的情況下，風險就要由其他參保人共同分擔。而平價保險計劃面向的群體有限，其中大多都是健康狀況相對較差的中低收入人群（經(jīng)濟收入和健康狀況有一定的相關(guān)性），既有就醫(yī)的費用支出需求，同時也沒有較強的保險金支付能力，也就是風險分擔能力同樣較弱。

一些人認為，可以通過吸收健康的年輕群體加入來分攤風險。然而，根據(jù)美國計劃與評估助理部長辦公室統(tǒng)計，改革后獲取保險的1600多萬人中，只有大約三分之一是19歲到25歲的年輕人，其中又有超過三分之一是沒有另外繳費參保而直接被父母保險保障的群體。

2016年7月，美國最大的商業(yè)醫(yī)保公司之一Aetna宣布，要從政府醫(yī)保交易平臺中退出，未撤離的自選保險計劃，也要將保費提高30%或者更多，而這么做的理由，就是難以承擔政府方案帶來的財務(wù)風險。這被視為奧巴馬醫(yī)改可持續(xù)危機的一個強力信號。

其次，目前的方案中，還潛藏著個人的道德風險，可能給平價保險計劃帶來財務(wù)危機。在奧巴馬醫(yī)改之前，享受雇主醫(yī)保的受益人，罹患重病后由雇主醫(yī)保分攤風險；奧巴馬醫(yī)改之后，一方面管制了平價保險計劃的價格，同時又強制限定了保險范疇的“下限”，使得保險的價格對個人顯得“更加劃算”，另一方面，又規(guī)定罹患重病的患者也不能被抬高保金。如此可能出現(xiàn)的情況是，雇主醫(yī)保受益人在患病后，可能由雇主一次性賠付來達成雙方協(xié)議，退出雇主醫(yī)保，參加平價保險計劃。如果患者還在失業(yè)的情況下，還可能因為收入在聯(lián)邦貧困線400%以下獲取稅收抵扣或者財政補貼，進一步降低個人的負擔。

由于實行時間尚短，目前還沒有明顯出現(xiàn)這樣的問題，但長期來看，這種個人的“理性選擇”可能難以避免，更可能成為平價保險計劃財務(wù)危機的一個來源。

第三，盡管政府提供了“風險走廊”等短期政策來緩解商保公司的壓力，但市場的力量永遠比行政更靈活、更敏銳。結(jié)余分享、超支分擔的實際操作中，商保公司也會找尋各種利潤平衡點，如在超支5%、10%或結(jié)余2%的情況下利潤最大化，以規(guī)避政府管制帶來的利潤損失。為了與眾多商保公司“靈活”應(yīng)對，政府必須長期供養(yǎng)一群高素質(zhì)專業(yè)人才，不斷地調(diào)整管理方式、運行機制來維持整個系統(tǒng)的穩(wěn)定，由此帶來的行政成本、監(jiān)管成本，和管制商保后看似降低的支出壓力，兩相抵扣，對于整個國家的支出是增加還是減少，效率是提高還是損失，也是難以評斷的問題。

第四，長期穩(wěn)定的政府補貼、稅收抵扣，特別是為方案各處出現(xiàn)的財務(wù)危機“修補窟窿”的資金支持，是保障奧巴馬醫(yī)改可持續(xù)的重要支柱。然而，2016年8月美國國會預(yù)算辦公室公布的數(shù)據(jù)顯示，由于財政收入增長比預(yù)期緩慢，加上醫(yī)保等項目支出增加，預(yù)計2016年美國政府財政年度預(yù)算赤字將達到5900億美元，比上年度增加1520億美元，占GDP比重將達到3.2%；預(yù)計到2016年底，公共債務(wù)占GDP比重還將達到77%，創(chuàng)下自1950年以來新高。沉重的政府財政壓力，無疑也是對奧巴馬醫(yī)改方案的一個潛在威脅。

第五，也是最重要的一點，如前文所述，美國醫(yī)療系統(tǒng)中一個明顯的核心問題是，供方體系過于強勢，供需力量對比鮮明，商保面對強大的供方，本來就失于弱勢。政府通過嚴格管制保險公司來將更多個人家庭納入保險覆蓋范圍，也只是讓更多的資金通過保險公司最終流向醫(yī)療服務(wù)的提供方。

在整個醫(yī)療系統(tǒng)根本問題沒有解決甚至沒有觸及的情況下，削弱本已較弱的商保力量，來讓本就強大且日益強大的供方獲得更多收益，不僅對解決根本問題沒有絲毫作用，甚至還在鞏固和加強舊的體制。

面對來自供方和政府的雙重壓力，一些保險公司也開始整合，追求規(guī)模經(jīng)濟與談判能力來應(yīng)對強勢的供方，但這種供需方同步整合對衛(wèi)生總支出可能的影響，目前還是未知數(shù)。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,后經(jīng)作者改編，發(fā)表于微信公眾號：中國社科院公共政策中心。經(jīng)作者授權(quán)刊登。原文標題為，奧巴馬醫(yī)改：一次政府干預(yù)的嘗試。）