【編者按】

美國醫(yī)改關乎美國國本。美國醫(yī)、藥產(chǎn)業(yè)的經(jīng)濟體量占美國經(jīng)濟總量的近兩成，美國醫(yī)療市場有全面充分的競爭機制，鼓勵創(chuàng)新的市場環(huán)境，帶來了世界一流的醫(yī)療技術水平；但是，美國醫(yī)療費用高到不堪重負，而且美國有15%左右人口沒有任何醫(yī)療保障，人均預期壽命在OECD國家中倒數(shù)第二，因此很多人認為美國醫(yī)療體制極為失敗。

雖然奧巴馬醫(yī)改法案試圖解決無保險人群的就醫(yī)保障，實施至今，雖然縮小了無保險人群，但在控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量方面并未實現(xiàn)預期目標，已經(jīng)難逃被廢除的命運。

因此，在美國大選中，美國醫(yī)改幾乎決定了大選走向。

醫(yī)改難題不是某個國家的特產(chǎn)，中國作為發(fā)展中經(jīng)濟體，已經(jīng)實行了全民醫(yī)保，但快速增長的醫(yī)療費用侵蝕了全民醫(yī)保本應有的保障水平，很多統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金瀕臨臨穿底邊緣，同時給財政和城鄉(xiāng)居民帶來沉重的負擔 。或許可以從美國醫(yī)改的得失來印證中國醫(yī)改的得失。為此我們轉載了中國社科院公共衛(wèi)生中心題為《羨慕美國？教你看懂美國醫(yī)療體系》一組稿件，這個系列探究了這個全球性的重要話題。

在發(fā)達經(jīng)濟體中，美國的醫(yī)療系統(tǒng)是個特例。與歐洲國家、加拿大、日本等發(fā)達經(jīng)濟體普遍建立覆蓋全民的社會醫(yī)保制度不同，美國政府主導的社會醫(yī)療保險集中于保障老年群體（Medicare）和弱勢群體（Medicaid)，工作人群的醫(yī)療保險則由商業(yè)保險機構提供。一種相當流行的看法認為，美國衛(wèi)生總費用之所以高達占GDP的18%，就是因為政府沒有提供面向全民的社會醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)保主導的體系必然因趨利而導致費用高企。但這種說法理據(jù)不足，真正的原因我們下文會闡述。

當?shù)貢r間2017年1月13日，美國紐約，奧巴馬醫(yī)改擁護者和民眾在特朗普大樓前示威，要求特朗普及其過渡團隊保留奧巴馬醫(yī)改。  視覺中國 圖

政府提供強制性社會醫(yī)保，并且由公辦機構來經(jīng)辦醫(yī)保，是否就能降低費用，需要實證的檢驗、科學的分析；而美國的醫(yī)療費用高企多少源自商業(yè)醫(yī)保機構，乃至多少源自整個需方（醫(yī)療保險）體系，多少源自供方（醫(yī)療服務）體系，還需一一予以厘清。

以下將對美國的醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保險體系進行簡要的介紹，并對其存在的問題以及推高醫(yī)療費用的各種成因，做出分析。

（一）美國的醫(yī)療服務體系概況

不管是從經(jīng)濟角度，還是從社會角度，醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)在美國都占據(jù)著重要地位。2014年，美國衛(wèi)生總費用3萬億美元，占GDP比重已達18%，若將美國醫(yī)療行業(yè)看作是一個獨立的經(jīng)濟體，它將是全球第五大經(jīng)濟體，排在德國之后，超過法國、英國、俄羅斯和巴西。在這3萬億美元中，占比最高的是醫(yī)院收入，達32%（GDP的5.6%），醫(yī)生（含醫(yī)生診所）占比20%（GDP的3.6%），兩者合在一起超過衛(wèi)生總費用的一半。實際上，醫(yī)院和醫(yī)生服務（含診所）是美國經(jīng)濟中行業(yè)規(guī)模最大的兩個行業(yè)，超過建筑行業(yè)（占美國GDP的3.6%）、廣播和電訊行業(yè)（2.5%）、采礦和石化行業(yè)（1.95%），計算機和電子行業(yè)（1.29%）。醫(yī)療保險占衛(wèi)生總費用的比重是5.6%（GDP的1%），藥品占比為10%，和中國藥品占比常年超過40%呈現(xiàn)巨大不同，這反映出醫(yī)院運營（主要是新型醫(yī)療技術）和醫(yī)療人力資源在美國具有更高的市場價值。另一方面也說明，盡管美國因高藥價備受詬病，但藥費并非導致美國醫(yī)療費用高昂的主因。

與此相應，醫(yī)療行業(yè)也成為美國就業(yè)人數(shù)最多的行業(yè)，高達1550萬人，占總就業(yè)人口的10.3%（1）。其中，門診業(yè)務（含日間手術中心）就業(yè)占比最多，達總就業(yè)人口的4.5%，醫(yī)院則只有3.5%，表明醫(yī)院屬于技術密集型行業(yè)，其余2.3%則在家庭護理和長期照護領域。

醫(yī)生和醫(yī)療機構是支撐整個醫(yī)療服務體系的核心。供方體系的組織模式和商業(yè)運營模式，既影響著醫(yī)療服務質量，也關系著醫(yī)療費用的走勢和增速。近年來其組織模式和商業(yè)模式的演變趨勢，反映了美國面臨的問題及供方體系對社會和政策環(huán)境演變的應對策略。

1．醫(yī)生和醫(yī)療機構的基本概況

目前，美國約有醫(yī)生96.7萬人，護師17.5萬人，護士390萬人，醫(yī)療機構784626家。其中，大約63萬醫(yī)生（占比65%）是診所執(zhí)業(yè)醫(yī)生，只有11萬醫(yī)生（占比11.8%）是醫(yī)院雇員。診所執(zhí)業(yè)醫(yī)生中，41%提供初級醫(yī)療服務。

醫(yī)生中占比最多的是家庭醫(yī)生，占到醫(yī)生總數(shù)的21.4%，但在醫(yī)生產(chǎn)生的醫(yī)療費用中，家庭醫(yī)生占比只有13.1%；其次是內科醫(yī)生，人數(shù)占比大約13.2%，其余心臟、腫瘤等專科，占比在1%—5%不等。心臟科醫(yī)生以3.3%的人數(shù)占比，產(chǎn)生了大約12.8%的醫(yī)生費用，這也是醫(yī)生費用中占比最高的部分。

醫(yī)生診所是整個服務體系的基石，也解決大多數(shù)常見病、多發(fā)病。和中國幾乎所有外科手術在二三級醫(yī)院完成不同，美國68%的外科手術由診所（含日間手術中心）完成。病情較急或較嚴重的病人一般在門診中心（多科室聯(lián)合診所）、急救中心等診治，更嚴重的在急病治療醫(yī)院（Acute Care Hospitals），但這種醫(yī)院提供的服務主要是住院，同時住院時間較短，平均在5—6天，出院后也可能轉去康復醫(yī)院和長期照護醫(yī)院。值得指出的是，中國大陸的醫(yī)院沒有這樣的分別，絕大部分醫(yī)院將這三類服務混在一起。

醫(yī)生對執(zhí)業(yè)地點擁有充分的自主選擇權。自主選擇的結果是，84%的社區(qū)醫(yī)生只在一個地點執(zhí)業(yè)，但也有25%的診所是專科醫(yī)生的聯(lián)合診所，數(shù)量上大約有27萬個。51%的診所中只有一名醫(yī)生，這類診所的醫(yī)生數(shù)量占醫(yī)生總數(shù)的18%；38%的診所擁有2—5名醫(yī)生。也就是說，接近90%的社區(qū)醫(yī)生在不超過20人規(guī)模的診所執(zhí)業(yè)。

保險支付是醫(yī)生和醫(yī)療機構的主要收入來源，支付標準與支付方式由雙方定期協(xié)商。其中，政府舉辦的Medicare采用行政定價的方式，醫(yī)生和醫(yī)療機構只能選擇接受或不接受，若不接受，就不能接診Medicare參保患者。商業(yè)保險機構以上述Medicare支付標準為基準，與醫(yī)生和醫(yī)療機構協(xié)商議價。

Medicare的支付標準全美統(tǒng)一。美國醫(yī)學會為所有可能的治療、診斷、手術過程等，都設置了5位數(shù)編碼，稱為“現(xiàn)代診治專用碼”（Current Procedural Terminology, 簡稱 CPT），總共涉及7000多項醫(yī)療服務。每個代碼設有加權值，叫作“相對價值單位”（Relative Value Unit ， RVU）。相對價值單位反映的是提供一項醫(yī)療服務所需的相對資源，其加權值越大，說明該醫(yī)療服務所要求的工作量越多，操作成本越高，購買醫(yī)療過失保險所需的成本越高。相對價值單位的值還要根據(jù)上述三項內容在不同地區(qū)的地區(qū)操作成本指數(shù)（GPCIs, geographic practice cost indices）進行調整。特定醫(yī)療服務的費率，由相對價值單位與轉換指數(shù)（CF, conversion factor）相乘得出，轉換指數(shù)是根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（CMS）精算辦公室給出的法定方程式計算得出的特定值。

需要指出的是，與中國不同，在美國，醫(yī)生是作為獨立的服務提供方單獨和醫(yī)保部門議價的，在醫(yī)院中執(zhí)業(yè)的醫(yī)生也是如此。作為議價方，醫(yī)療機構談判力要高于醫(yī)生，一個例證是高服務質量的醫(yī)院可能會得到更多的保險支付，類似于“優(yōu)績優(yōu)酬”；醫(yī)生在只能同質化的按項目付費基礎上，由醫(yī)生團體統(tǒng)一與商業(yè)保險公司議價。不同于醫(yī)療機構，醫(yī)生很難因為服務質量不同而獲得差異化支付。因此，醫(yī)院的門診服務往往可以比診所的門診服務獲得更高的保險支付。

不過，這不代表醫(yī)院的門診醫(yī)生收入一定高于診所醫(yī)生，因為醫(yī)院運營成本更高。事實上，私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生平均收入要高于受雇醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)景（Medscape）2014年醫(yī)生薪酬報告，私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生平均年收入為28.1萬美元，而受雇醫(yī)生為22.8萬美元。

醫(yī)療機構的所有制在美國并不受關注，機構和醫(yī)生只要在統(tǒng)一的質量監(jiān)管框架下提供合規(guī)的醫(yī)療服務即可。全美醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計報告顯示，2014年，非營利性醫(yī)院數(shù)量在美國醫(yī)院總量中占比為51%，營利性醫(yī)院為18.7%，聯(lián)邦政府舉辦的公立醫(yī)院只有3.8%，州政府醫(yī)院為17.8%。從床位占有率看，非營利性醫(yī)院近年維持在59%左右，營利性醫(yī)院呈逐年上升態(tài)勢，2012年達到14.7%；聯(lián)邦政府和州政府舉辦的公立醫(yī)院逐年下降，2012年僅有17.2%。

2.醫(yī)療服務體系的組織模式及近年演變趨勢

美國的醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者，大部分是獨立執(zhí)業(yè)而非醫(yī)院雇員，只是會利用醫(yī)院的床位、儀器設施、護理人員等，對患者進行診療。診療費由醫(yī)生單獨收取，與醫(yī)院無關。由于醫(yī)療服務有連續(xù)性要求，同時，受保險付費方式影響，目前美國的醫(yī)生、醫(yī)療機構及彼此之間，發(fā)展出更多的組織和合作模式。

首先，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生會參加獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會組織。這種組織多為非營利組織，和醫(yī)生間沒有行政管理關系，僅代表其成員和保險公司簽約，協(xié)商支付標準和支付方式。保險公司按照協(xié)議標準，與每個醫(yī)生獨立結算。

其次，醫(yī)生和醫(yī)療機構之間的合作方式也變得多樣化。除了傳統(tǒng)的醫(yī)生和固定醫(yī)療機構建立轉診關系以及作為醫(yī)院雇員外，還出現(xiàn)了醫(yī)療機構和醫(yī)生的聯(lián)盟關系。聯(lián)盟的組織模式也是多種多樣的。在醫(yī)師團隊組織這樣的傳統(tǒng)模式中，如Organized Medical Staff Model，同一個醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生由這個組織管理，包括調查所有醫(yī)生的學歷、執(zhí)照、執(zhí)業(yè)歷史、醫(yī)療事故等。醫(yī)師團隊組織不受醫(yī)院管理層管理，也沒有直接的經(jīng)濟利益關系。在組織內部，醫(yī)生可以建立各種委員會，對醫(yī)院的管理和運營提出意見，與醫(yī)院管理層溝通磋商。

上世紀90年代后，醫(yī)生醫(yī)院合作組織（Physician Hospital Organization，簡稱PHO）興起，即醫(yī)院和醫(yī)生聯(lián)合成一個獨立法人，和保險機構簽約，醫(yī)院開始介入對醫(yī)生的管理。

同時出現(xiàn)的還有管理服務組織（Management Service Organization），是為醫(yī)生群體提供行政服務和執(zhí)業(yè)輔助服務的機構，可以隸屬于一家醫(yī)院，也可以由醫(yī)院和醫(yī)生共同擁有。醫(yī)生保留獨立行醫(yī)以及與保險機構直接簽約的權利。

近年來，美國的醫(yī)療服務系統(tǒng)展現(xiàn)出不同程度、不同維度的整合，既包括地區(qū)層面醫(yī)院系統(tǒng)的水平整合，也包括不同功能醫(yī)療機構的垂直整合（如醫(yī)院收購診所）。原因在于上世紀90年代后管理式醫(yī)療興起，保險日趨介入醫(yī)療服務過程，控制成本，考核績效，以迫使醫(yī)療機構在保證質量的前提下控制費用。這使得醫(yī)療服務供方走向整合，以獲得對保險公司的談判優(yōu)勢以及規(guī)模經(jīng)濟。一些醫(yī)院在收購診所的同時，甚至還收購保險公司，以此爭取掌控費用的主動權。

根據(jù)美國醫(yī)院協(xié)會2015年報告，2010—2014年間，全美宣布兼并重組的醫(yī)院，每年都超過100家，其中2012年和2013年達到244家和296家。不過，迄今為止，這種整合并未表現(xiàn)出醫(yī)療控費優(yōu)勢。實證分析結果是，這種整合既沒有明顯的成本控制成效，也沒有明顯的質量提升效果；門診支出還在上漲，患者選擇高成本、低質量醫(yī)院的可能性在增加。

受服務系統(tǒng)整合的影響，前述醫(yī)生—醫(yī)院合作組織在近年醫(yī)院中占比均有所下降。根據(jù)美國勞工統(tǒng)計局統(tǒng)計，醫(yī)生—醫(yī)院合作組織主導的醫(yī)院比例從2001年的23%下降到2014年的16%，獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)師主導的醫(yī)院同期從17%下降到10%，管理服務組織主導的醫(yī)院2014年僅占9%。

（二）美國醫(yī)療保險體系

醫(yī)保以商業(yè)保險為主，在美國有其歷史原因。美國政治具有三個顯著特點：聯(lián)邦制（分權化）、有限政府和自由主義意識形態(tài)。包括醫(yī)療服務在內的社會服務，一直屬于州政府管轄范圍，而非聯(lián)邦政府責任。一些雇主為員工提供基本醫(yī)療保險，更契合美國人普遍的政治和經(jīng)濟理念。政府介入醫(yī)療保障，長期得不到足夠支持，難以在聯(lián)邦層面立法。

二戰(zhàn)期間美國實行工資管制。雇主不能提高工資，遂轉向通過提供醫(yī)保等福利來吸引人才。1954年，美國對企業(yè)為其雇員提供醫(yī)保的費用實行免稅，從此，雇主成為美國國民獲得醫(yī)療保險的主渠道。

60年代后，美國針對無保險人群，特別是老年群體和殘障人士等弱勢群體建立了政府醫(yī)保。1965年，覆蓋65歲以上老人的Medicare以及覆蓋弱勢人群的Medicaid建立，其中Medicare的資金主要由聯(lián)邦政府支出，Medicaid大部分由州政府支出，各州仍然可以自行制定自己的政策。

目前，美國的醫(yī)保體系主要包括以下三方面內容：一是針對退伍軍人、現(xiàn)役軍人、印第安人等建立的公費醫(yī)療體制；二是政府舉辦的Medicare和Medicaid，另外也有州政府主辦、面向兒童的兒童健保（State Child Health Insurance Program，簡稱SCHIP）；三是商業(yè)醫(yī)保。

從覆蓋人群來看，2014年政府舉辦的公共醫(yī)保覆蓋1.17億人，占總人口的36.5%；購買商業(yè)保險的人群大約66%。從衛(wèi)生支出來看，2014年Medicare支付占比20%，Medicaid支付占比16%，商業(yè)醫(yī)保支付占比33%。三者的總占比為69%，較1970年的38%上升了31個百分點。

1．政府辦醫(yī)保——以Medicare為例

由于Medicaid的支付政策更多受Medicare影響，以下主要介紹Medicare的基本情況。

Medicare包括四個部分，分別為住院保險（Part A）、門診保險（Part B）、商業(yè)醫(yī)保公司提供的醫(yī)保優(yōu)勢項目（Part C）以及2006年1月開始實施的處方藥計劃（Part D）。

住院保險籌資來自工資稅。對于個人年薪20萬美元、家庭年薪25萬美元以下的人群，工資稅率為其薪酬的2.9%，雇員與雇主各承擔一半；如果年薪超過上述標準，則個人承擔2.35%，雇主不再承擔。這部分稅金專門用于醫(yī)保基金，專款專用。

門診保險和處方藥計劃則來自參保人群每月自行繳納的保費，以及部分政府稅收。與住院保險不同，這兩個保險計劃不要求強制參加。

商業(yè)醫(yī)保公司提供的醫(yī)保優(yōu)勢項目始于1985年。參保者可以選擇參加傳統(tǒng)的Medicare項目（Traditional Medicare，簡稱TM），也可以參加優(yōu)勢項目（Medicare Advantage，簡稱MA）。按照規(guī)定，MA至少要覆蓋住院保險和門診保險的保障范疇，除了按項目付費的部分外，還要覆蓋處方藥計劃。

傳統(tǒng)的Medicare項目和優(yōu)勢項目的區(qū)別體現(xiàn)在如下方面：

第一，傳統(tǒng)項目參保者基本可以自由選擇醫(yī)生或醫(yī)院，付費標準也幾乎完全一致，而優(yōu)勢項目參保者的就醫(yī)選擇相對受限，只能是商業(yè)醫(yī)保公司有簽約關系的服務提供方，如果想選擇其他服務方，就要支付更多的費用。

第二，傳統(tǒng)項目和服務方之間的關系，失于被動，議價能力不強，醫(yī)生有更強的主導作用，而優(yōu)勢項目則更為主動，會介入診療過程，可能會對認為沒有必要的服務拒絕支付，也可能對認為有必要的服務或藥品增加保險償付比例，更接近管理式醫(yī)療，在健康管理方面也更為主動。

第三，傳統(tǒng)項目參保者自付費用要高于優(yōu)勢項目參保者，但前者可以選擇再購買商業(yè)保險來降低個人自費支出。

第四，傳統(tǒng)項目對醫(yī)生主要采用按項目計費、對醫(yī)院主要采用按診斷組（DRG）付費等方式（近年也有其他付費方式），而優(yōu)勢項目參考傳統(tǒng)項目的歷史費用，同時將優(yōu)勢項目參保者的性別、年齡納入考量范圍，由Medicare對承辦優(yōu)勢項目的商業(yè)醫(yī)保機構按人頭付費，商業(yè)醫(yī)保可以從中獲取結余，參保者也可能因健康狀況良好、醫(yī)療支出較少而獲得項目的資金返還或者降低保費。

目前，大約69%的Medicare參保者選擇傳統(tǒng)項目，31%選擇優(yōu)勢項目。選擇優(yōu)勢項目的比重近年呈上升趨勢，越來越多的低收入群體選擇優(yōu)勢項目。對患有慢病的參保者，優(yōu)勢項目給予更多償付。研究顯示，優(yōu)勢項目會更關注參保者的預防保健，減少可能的醫(yī)療支出。同時，同口徑下，優(yōu)勢項目參保者的服務利用率要低于傳統(tǒng)項目。

由于傳統(tǒng)項目參保患者自費較高，商業(yè)醫(yī)保公司在傳統(tǒng)項目的基礎上建立了商業(yè)補充保險，稱為Medigap。Medigap覆蓋了Medicare參保者需要自費的部分。自2006年起，18%的Medicare參保者被Medigap所覆蓋。2012年資料顯示，Medigap提供的補充保險方案大約10種，補充險保費不同，補償水平不同。有的方案設定了患者自付的上限，即超過上限后全部由保險支付，也有方案承諾償付所有自費部分。參保者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟能力、購買意愿、健康狀況等自行選擇。

不過，購買了補充保險的參保者，因為較低的自費壓力，往往可能使用更多的醫(yī)療服務，客觀上也帶來了更多的Medicare支出。這在美國形成爭議——經(jīng)濟能力更強的人占用更多的公共醫(yī)保基金，是否合理？有觀點認為，應對商業(yè)醫(yī)保公司提供的補充保險征稅，通過二次分配回歸公平，但目前還沒有足夠的政治支持立法實行。

近年來，傳統(tǒng)項目也在嘗試從傳統(tǒng)的按項目計費，轉向打包付費等多種付費方式。聯(lián)邦醫(yī)療保險和救助總局下設的創(chuàng)新中心，設計了諸多實驗項目，檢驗不同設計模型下相關各方的行為模式、費用變化等。以關節(jié)置換（Comprehensive Care for Joint Replacement，CJR）為例，2016年4月1日啟動，強制67個衛(wèi)星區(qū)域超過800家醫(yī)院參與，覆蓋全美大約30%的人口，實行打包付費。實驗期限為5年，參與醫(yī)院只要達到了費用和質量考核目標，就可以得到Medicare經(jīng)過調整的結算（可能會高于當年預算），或是第二年得到更高的支付預算。

打包付費的優(yōu)勢在于激勵服務方控制成本，同時在競爭和保險考核雙重壓力下，保障質量；但其存在的問題是，當占據(jù)市場優(yōu)勢的公共醫(yī)保采用打包付費時，會促使服務方走向聯(lián)合或兼并，以尋求談判優(yōu)勢及規(guī)模經(jīng)濟，而這種整合很可能推高醫(yī)療費用。

此外，打包付費等付費方式并不是真正的剛性約束。以前述關節(jié)置換為例，只要通過考核，就可以得到調整后的支付，那么醫(yī)療機構仍然有動力超出預算，或者本年度得到更多的支付，或者為下一年換取更多的預算額度。

2．商業(yè)醫(yī)保

商業(yè)醫(yī)保中，由雇主提供的醫(yī)療保險是最主要部分。據(jù)凱撒家庭基金會調查，2014年美國的醫(yī)保覆蓋中，49%的美國國民是由雇主提供醫(yī)療保險，私人商業(yè)醫(yī)保只有6%。很多企業(yè)通過商業(yè)醫(yī)保建立或獨立或聯(lián)合的保險基金池，向自己的員工提供醫(yī)療保障。

商業(yè)醫(yī)保的組織模式主要有以下幾種：

一是健康維護組織（Health Maintenance Organization，簡稱 HMO）。1973年《健康維護組織法》頒布后，這一組織快速發(fā)展。這種保險計劃的保費相對便宜，參保人就醫(yī)的自付比例也較低，目標是通過健康管理，提高參保人整體健康水平，減少醫(yī)療費用支出。相對于其他保險計劃，健康維護組織提供更多預防性服務。參保人必須選擇一名初級保健醫(yī)生作為其就醫(yī)“守門人”，負責參保人的常見病診療及需要的轉診服務。保險公司對初級保健醫(yī)生按人頭付費，由此激勵醫(yī)生提高簽約人的健康水平，減少就醫(yī)支出，從而能從結余中獲利。健康維護組織往往有自己的醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡，非急診情況下，參保人只能在網(wǎng)絡內就醫(yī)，如果去網(wǎng)絡外，保險公司可以拒付醫(yī)療費用。

二是優(yōu)選提供組織（Preferred Provider Organization，簡稱PPO）。優(yōu)選提供組織不要求患者必須簽訂初診醫(yī)生，參保人可以直接找專科醫(yī)生就醫(yī)。雖然優(yōu)選提供組織也有自己的醫(yī)生和醫(yī)院網(wǎng)絡，但允許參保人在網(wǎng)絡外就診，只是要承擔較高的自付比例（40%）。相對于健康維護組織，優(yōu)選提供組織的管控更靈活，擔保費和自付比例也較高。一般來說，優(yōu)選提供組織的月保費是健康維護組織的兩倍。優(yōu)選提供組織對醫(yī)生的管控也較為寬松，支付費率通常是Medicare的2倍。

三是定點服務組織（Point-of-Service，簡稱POS）。這是一種結合健康維護組織和優(yōu)選提供組織特色的保險形式，比健康維護組織有更多就醫(yī)選擇，但也比優(yōu)選提供組織的費用更低。定點服務組織也有自己的醫(yī)療服務網(wǎng)絡，需要參保人選擇初診醫(yī)生。

除此之外，還有健康儲蓄賬戶等商業(yè)醫(yī)保計劃，參保人繳納不同的保費，享有不同的就醫(yī)選擇自由度。

根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)療保險和救助總局資料，2002年以來，雇主提供的醫(yī)保中，健康服務組織所占比例越來越小，由27%下降到了2014年的13%；而優(yōu)選提供組織所占份額越來越大，2014年達到58%。健康儲蓄賬戶計劃的市場份額也達到了20%。

需要指出的是，雖然商業(yè)醫(yī)保在美國的醫(yī)保體系中占有最大份額，其醫(yī)保體系也一直被認為由商業(yè)力量主導，但事實上，相對于Medicare等公共醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)保對醫(yī)療服務體系的影響有限。一個可能的原因是，美國至今沒有形成較大的商業(yè)健康保險公司，商業(yè)醫(yī)保公司數(shù)量眾多但各自市場份額不大，很難同Medicare這些政府醫(yī)保比肩。

美國國家保險委員會數(shù)據(jù)顯示，2015年，美國保險市場份額排名前十的公司，加起來占有的份額也不過50.8%，其中最大的一家United Health Group Inc.只有11.4%的份額，從第五名開始，每家份額都在4.1%以下。

健康保險具有顯著的規(guī)模經(jīng)濟特征，就其自身特征而言是能夠發(fā)展出全國性的大型健康險公司，從而形成對醫(yī)療服務供方的有效制衡。但是，由于美國健康保險的監(jiān)管立法權限在各州，各州監(jiān)管規(guī)則差異較大，健康保險基本不能跨州經(jīng)辦，這就導致商業(yè)健康險市場出現(xiàn)上述“多、散、小”特征，不僅未能形成制衡供方的市場力量，也無從實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟產(chǎn)生的降費效應，還因此導致經(jīng)辦商業(yè)醫(yī)保的行政成本居高不下，始終占到保費收入的15%左右，而Medicare的這一比率只有5%。當然，商業(yè)醫(yī)保的管理水平高于Medicare，醫(yī)療服務濫用和騙保現(xiàn)象更少一些。

商業(yè)醫(yī)保市場“多、散、小”格局的另一個后果是，參保者更換工作機構或者居住地時就不得不更換承保機構，導致大部分商業(yè)醫(yī)保公司沒有積極性提供那些著重于預防的健康保障服務。

美國醫(yī)療體系總體上“重治療，輕預防”，上述問題是原因之一。

(原文載于《比較》2016年第6輯總第87輯,后經(jīng)作者改編，發(fā)表于微信公眾號：中國社科院公共政策中心。經(jīng)作者授權刊登。）