艾瑞：人口老齡化背景下，巨額醫藥費用怎么出？ 原創 艾瑞 艾瑞咨詢

醫療保險丨行業洞見

導語：

人口老齡化背景下，巨額醫藥費用將現支付缺口，商業保險是化解壓力的最佳渠道。

在現有的籌資結構下，除非健康險市場明顯擴張，否則2025年中國醫藥衛生費用將出現明顯的收支缺口。

解決這一問題的關鍵在于改善籌資結構。大力發展健康險成為政策和市場共識。政策與數字科技雙輪驅動，未來五年，中國商業健康險將持續高速增長，年復合增長率20%。

數字化將在四個環節助推健康險發展。

全球及中國醫藥衛生費用狀況

醫藥衛生關乎人類福祉和健康。從全球來看，醫藥衛生開支與經濟發展程度密切相關，通常發達國家和地區醫藥衛生開支占GDP比重大。據世界衛生組織（WHO），全球醫藥衛生費用占GDP的比重達10%。具體來看，美國、德國、英國等國家占比較高，發展中國家以及金磚五國醫藥衛生占GDP比重低于發達國家。對比來看，中國目前醫藥費用水平總體居中，存在提升空間。2020年，中國醫藥衛生費用開支占GDP比重已經上升至7.12%，低于發達國家和地區，也低于全球。隨著經濟發展，中國將于2030年邁入高收入國家行業，這意味著未來中國醫藥衛生費用占GDP的比重有望接近甚至超過10%。

全球醫藥衛生費用開支還與老齡化程度密切相關，這與老年人會花費更多醫療費用相關。統計數據顯示，隨著65歲以上老人占比不斷上升，醫藥衛生費用呈現明顯的線性上升趨勢。

過去二十年，中國醫藥衛生費用隨著人口老齡化加劇不斷上升。

未來幾十年，中國都將是全球人口老齡化程度最嚴重的國家。預計2030年中國65歲以上老人約2.5億，占人口的比重達16.9%，相比2020年底的1.9億（占比13.5%）增長6000萬人。這意味著未來醫藥衛生費用必然進一步攀升。

2025年的醫藥行業規模有多大？

醫藥衛生費用上升是大趨勢。那么2025年的醫藥衛生費用規模多大呢？

艾瑞咨詢給出兩種不同的預測。方案一，預計到2025年中國醫藥衛生費用10.77萬億元。基于《“健康中國”2030規劃綱要》，2030年，中國大健康產業規模16萬億，對比2020年的7.23萬億，年復合增長率8.3%。據此測算，到2025年，中國醫藥衛生費用總額將達10.77萬億，屆時醫藥衛生費用占GDP的比重約為7.89%（GDP增速按照5.5%的潛在經濟增速計算，2025年中國GDP137萬億，下同）。

方案二，基于過去多年醫藥衛生費用與中國GDP占比的線性分析，預計到2025年，醫藥衛生費用總額11萬億。到2025年，醫藥衛生費用占GDP的比重為8.12%。這一結果符合中國醫藥衛生開支比例向全球乃至發達國家和地區水平靠攏的趨勢，即10%。

2025年醫藥衛生費用的錢怎么出？

總額近11萬億的醫藥衛生費用，錢從哪里來？

目前我國的醫藥衛生費用，大體上按照個人、政府以及社會統籌3:3:4的比例分攤。社會統籌包含了醫保、各種醫療救助以及商業保險等。隨人口老齡化加劇，經濟增長放緩，考慮財政壓力，醫療保障體系等因素，這一分攤比例亟需改善。

從制度規劃看，中國將建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，商業健康保險等多主體參與的醫療保障體系；堅持盡力而為、量力而行的原則，鼓勵商業健康保險發展。

據此判斷，醫保在醫藥費用的支出占比將會上升，商業保險的地位將會上升，政府開支則維持穩定。

中國商業保險目前發展不充分。2020年，健康險賠付額2921億元，中國商業保險占醫藥衛生費用的支付比例僅為4%，這遠低于全球水平。據全國政協委員、中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文，中國的商業保險支出結構占比大約還有10個百分點左右的提升空間。

醫保方面，隨著人口老齡化加劇，醫保支出上升是趨勢，但是很難大幅提升。從歷史支出水平看，醫保支出占GDP比重從2014年以來一直緩慢上升。從2015年的1.4%上升至2020年的2.1%，2018-2020年三年也大體穩定在2.1%的水平。

實際數據方面，醫保支出面臨融資壓力越來越大，收支出現缺口只是時間問題。隨著人口老齡化加深，勞動力人口不斷下降，再加上工資增長放緩，醫保籌資面臨壓力；與此同時，老人越來越多，意味著醫藥費支出越多越多。

據社科院學者戈艷霞今年5月發布的論文指出，隨著人口老齡化的加劇，中國醫保費用將于2026年首次出現當年結存缺口，2034年出現累計結余缺口，其中城鄉居民基本醫療保險最早將在2021年當年結存出現缺口。

再看政府支出。剔除受到疫情沖擊的2020年，政府支出與GDP的比重，整體上穩定在1.82%左右。

此外，政府支出的增長受到財政狀況以及財政預算的約束，況且財政開支的加大也將擠占其他財政資源，如教育、國防等等，影響經濟社會發展。艾瑞咨詢預計未來政府支出占醫藥衛生費用的比重維持穩定，隨著醫藥衛生費用總額的上升，政府支出占GDP比重也將從2020年的2.13%上升至2025年的2.37%。

醫保支出將會小幅上升。艾瑞咨詢預計醫保開支未來呈現小幅且穩定的增長，預計到2025年醫保開支占GDP的比重約為2.6%，醫保開支占醫藥衛生費用的比重上升4個百分點至33%。

基于這一預測，在前述第一個預測方案下，2025年，政府支出（30%）、醫保（33%）以及個人（27%）三者共同承擔醫藥衛生費用的90%。在此基礎上，扣除目前健康險4%的市場份額，到2025年，中國醫藥衛生費用存在近6%的市場缺口亟需彌補，缺口額超過6000億元（第二個預測方案會略高）。

隨著時間推移，缺口額會進一步加大，除非醫保、或者財政開支大幅上升，或者額外的社會籌資（如商業保險），拓寬籌資渠道是必然。最合理的方式在于積極吸引社會籌資，特別是發展商業健康險。

中國商業健康險的空間有多大？

商業健康險的發展已經成為共識，這也是過去幾年中國發展最快的細分人身險種。2020年，中國健康險市場規模8173億元，2016-2020年健康險年均復合增速達20%。

據2020年《商業保險服務發展規劃》，到2025年，健康險市場規模超2萬億，養老險累積準備金余額6萬億。據此推算，2021-2025年中國健康險的年復合增長率高達20%。

不過，即使如此，很可能還是不夠用。據中國銀保監會數據，2020年，中國健康險綜合賠付率35%。這意味著到2035年，前述1.1萬億的預測衛生費用缺口，實際需要大約3.2萬億的健康險保費（遠大于2萬億的政策目標）。

機構多基于這樣的市場缺口，對于中國健康險未來5-10年的發展給出樂觀的預計。招商證券預計，到2030年，中國健康險年復合增長率約為15.3%，屆時市場規模約為3.4萬億。摩根士丹利今年4月的報告也預計，健康險到2030年的總規模在2.7-3.1萬億之間，年復合增長率有望達15%。

數字化手段助力商業健康險發展

政策層面在鼓勵保險公司發展健康險。2020年1月，多部委聯合下發《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》；2020年6月，《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》正式實施；2021年9月，國務院辦公廳印發《“十四五”全民醫療保障規劃》，這些政策文件從不同角度鼓勵商業保險的大力發展，量化的目標是2025年商業健康保險市場規模超過2萬億。

光靠政策支持還不夠，保險公司也需要積極推進產品創新。中國商業健康險仍以重疾險為主，多為一次性定額給付，其補償性弱于醫療保險，保障功能相對較弱。據泰康集團董秘應惟偉，2019年，中國重疾險保費收入4546億元，占健康險保費收入的64.3%。而同期美國醫療保險占健康險保費收入的82.8%。

承保端方面，消費者年滿60歲重疾險或者醫療險是否必然拒保？目前中國的人均壽命已經接近78歲。很多超過60歲的人盡管患有心血管一類的疾病，但是依然總體健康。再比方，二型糖尿病是否也必然拒保？在惜命的動力下，實際上患者不必然會因疾病過早死亡導致保險公司虧損。

此前，保險公司推進該等產品研發的難題在于數據以及模型，尤其是數據。如今，時代已經不一樣了，借助數字化，保險公司完全可以做出更多的產品創新。

數字化對于發展保險業的場景非常豐富。市場上熱銷的可穿戴設備（如手表等），搖身一變就是一個個精致的電子醫療設備，可以隨時測量個人的心率、血壓、血脂等諸多身體指標，從而及時提示疾病風險。消費者也可以據此增強健康意識，增強購買保險分散風險的心理。保險公司利用這些數據，不僅可以開發更好的保險產品，而且可以幫助消費者以改進生活的方式來降低理賠費用。

事實上，這幾年全國盛行的“百萬醫療險”，就是保險公司數字化產品的積極嘗試。保險公司對多維度、大體量數據的標準化智能處理，搭建出高度精細化的風險控制模型，滿足“低保費、高保額”的用戶需求，從而獲得快速發展。

以色列保險科技公司Atidot，其開發的系統和模塊，借助人工智能可以實現保險公司收入增長30%、可預測性提高50%并增加生命周期價值的功能。

再舉例，作為中國規模最大的保險公司，中國平安國內規模一度超過110萬人，目前88萬人。根據專家意見以及龐大的代理人歷史數據，尤其是總結脫落代理人的關鍵特征后，中國平安搭建的AI代理人甄員系統可以幫助公司對于代理人實現更有成效的管理，幫助解決員工流動性高等特點，節約管理成本（趙大偉《智能金融時代》）。

這些鮮活的案例提示我們，數字科技、AI分析在保險領域具有很好的發展空間。在數字化的助力下，一些制約行業發展的痛點有望被解決，“未來中國保險行業的發展將充分受益于數字化手段，其中類似智能手表等智能穿戴設備的普及對于保險公司未來的發展至關重要。”艾瑞咨詢分析師張玉表示。

據艾瑞咨詢今年發布的《中國保險行業數字化升級研究報告》，數字化手段還可以實現在產品設計、渠道營銷、核保以及理賠四個核心環節的改造，從而幫助保險公司降本增效。

以產品設計環節為例，數字化升級能夠讓產品設計去同質化，縮短研發周期。前述提及的百萬醫療險就是典型案例。在數字化手段的助力下，保險公司可將產品的上線周期由1個月縮短至2天，產品差異化配置時間可由1周縮短至以數小時。

在核保環節，通過保險數據中臺的賦能，豐富投保用戶畫像，在風控前置的同時最大程度簡化核保流程，這可以讓用戶享受更好的體驗，同時降低賠付風險。

理賠環節往往是在用戶保險投訴的重災區。根據中國銀保監會數據，2019年因理賠問題產生的糾紛共4.6萬件，約占投訴總量的50%。借助人工智能以及深度學習技術構建的智能理賠系統，可以大幅降低理賠崗位數量，且能提高理賠效率，降低用戶投訴。

最后，提一個挑戰。從2021年的情況來看，健康險發展并不盡如人意。2021年1-9月，健康險累計保費收入5767億元，相比去年同期的5698億元，僅微增1%，遠低于根據政策和數據預測的20%的增長率。

挑戰實際凸顯了保險公司加大數字科技投入以及加大產品創新的必要性，對于不少覬覦保險市場的科技創新公司來說也是發展的機遇，如何通過模型搭建開發更加符合市場需求的健康險產品。數據和模型無論對于保險公司還是對于保險科技公司來說，是最具核心競爭力的資源稟賦。不同市場參與主體對于數據以及數據模型的構建方式不同，終極決定了市場競爭的多樣性，這代表著市場的活躍度。

從這樣的角度看，保險科技將迎來快速發展。據艾瑞咨詢，2019-202年，中國保險公司在人工智能領域的投入將以約30%的速度高速增長，截至2022年保險機構在人工智能領域的投入可達到94.8億元。

從全球來看，保險科技在2021年的融資金額總計達74億美元，創歷史新高，反映創型公司對于保險科技廣闊發展空間的認同。

原標題：《艾瑞：人口老齡化背景下，巨額醫藥費用怎么出？》

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