原創(chuàng) 邊平達(dá) 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)教授在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第37篇與骨質(zhì)疏松癥防治相關(guān)的文章。

俗話說，幸福都是相似的，而不幸卻各有不同。骨質(zhì)疏松也是如此，每一個骨質(zhì)疏松患者都有一個心酸的故事。

老張的一生是愛吃肉的一生

老張從小就喜歡吃肉，特別是在30歲以后。狗肉是他的最愛，沒有狗肉的時候，就吃羊肉、牛肉和牛排，但是蔬菜吃得很少，水果幾乎不碰。

40歲后老張反復(fù)出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)、踝和膝等關(guān)節(jié)紅腫疼痛，曾到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，診斷為痛風(fēng)，吃過一段時間的中藥，無效后改服別嘌醇片（一種抑制尿酸生成的藥物），痛得厲害時，就服用秋水仙堿、雙氯芬酸等藥物。

50歲后老張的肘關(guān)節(jié)伸側(cè)、手指關(guān)節(jié)、膝、踝關(guān)節(jié)和足背等處逐漸出現(xiàn)痛風(fēng)石，其中右足背的痛風(fēng)石還出現(xiàn)過破潰，奇臭無比（繼發(fā)感染），傷口在經(jīng)消炎藥物復(fù)方磺胺甲惡唑片（SMZ）外敷包扎后數(shù)月才愈合。

圖1 老張目前肘部和手背的痛風(fēng)石

醫(yī)生們都勸他要少吃點肉了，但老張認(rèn)為，反正已經(jīng)在吃降尿酸的藥物了，多吃點肉也沒有關(guān)系的。

七年前老張因痛風(fēng)再次發(fā)作，去當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院就診，B超檢查示雙腎縮小，血生化檢查示肌酐增高，診斷為慢性尿酸鹽腎病。

愛吃肉為何會誘發(fā)骨質(zhì)疏松

3周前，70歲的老張在不慎跌倒后出現(xiàn)右側(cè)髖部骨折。按照2017年中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)，老年人一旦發(fā)生髖部或椎體脆性骨折，即可診斷骨質(zhì)疏松[1]。老張患上骨質(zhì)疏松，與其長期大量食用肉類密切相關(guān)。

蛋白質(zhì)是骨骼有機質(zhì)合成的重要原料，長期低蛋白飲食，會導(dǎo)致骨基質(zhì)合成不足，對骨健康不利，但是長期高蛋白飲食，會促進(jìn)尿鈣的排出，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。這是因為在蛋白質(zhì)的代謝過程中會產(chǎn)生一些酸性物質(zhì)（如磷酸和硫酸），這些酸性物質(zhì)與鈣結(jié)合后從腎臟排出，因此當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量較高而鈣攝入量不足時，就會導(dǎo)致“負(fù)鈣平衡”，此時機體就會動員骨骼中的鈣等離子，造成骨質(zhì)流失。

長期高尿酸血癥也是老張患骨質(zhì)疏松的原因。當(dāng)血尿酸超過飽和濃度（420μmol/L），尿酸鹽晶體就會析出沉結(jié)于關(guān)節(jié)、腎小管等處，并趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，釋放致炎癥因子，不僅造成關(guān)節(jié)軟骨病變，而且誘發(fā)腎功能不全[2]。而當(dāng)腎功能不全時，容易出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝異常，發(fā)生骨質(zhì)疏松。

大量食用肉類誘發(fā)高脂血癥，也是老張患骨質(zhì)疏松的原因。老張入院后的血生化檢查示總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯增高（見圖2）。高脂血癥患者骨髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞聚集，腔內(nèi)血液動力學(xué)減慢、微循環(huán)障礙，從而使破骨細(xì)胞活性增強，骨量丟失加快[3]。

圖2 老張近期的血液生化報告

血清同型半胱氨酸增高也是老張患骨質(zhì)疏松的原因。同型半胱氨酸是甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物，其增高常提示患者新鮮的蔬菜和水果吃得太少。近年來，多項研究表明，同型半胱氨酸增高的患者不僅容易發(fā)生心腦血管疾病，而且容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松[4]。

老張目前的治療策略

首先，老張要堅持平衡膳食，減少肉類食物的攝入。隨著年齡的增加，老年人對蛋白質(zhì)的需要量逐漸下降，目前一般要求老年人每日蛋白質(zhì)攝入量是每公斤體重0.8～1.0克；堅持喝牛奶，不僅有助于補充充足的鈣，而且可補充維生素D等營養(yǎng)物質(zhì)；要多吃新鮮的蔬菜和水果，蔬菜水果可為機體補充大量的堿性物質(zhì)和維生素,其中的葉酸有助于降低血清同型半胱氨酸水平[5]。

其次，老張要積極控制高尿酸血癥和高脂血癥。老張除了要多喝水，還要在醫(yī)師指導(dǎo)下服用抑制尿酸生成和促進(jìn)尿酸排泄的藥物，并把尿酸控制在300μmol/L以下；可以選擇中等強度的他汀類調(diào)脂藥物，如每日服用阿托伐他汀（10～20毫克），把低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。

第三，要積極抗骨質(zhì)疏松治療。老張血清堿性磷酸酶明顯增高（234U/L），但肝功能正常，提示其骨質(zhì)正在快速丟失。老張血肌酐增高（151μmol/L），經(jīng)Cockcroft-Gault公式：肌酐清除率=1.222×［（140-年齡）×體重（50千克）］/血肌酐（微摩爾/升）計算，其肌酐清除率為28.32毫升/分。

由于老張的肌酐清除率低于35毫升/分，因而不宜選擇雙膦酸鹽類藥物，但可選擇RANKL抑制劑地舒單抗。地舒單抗對腎功能沒有不良影響，適用于腎功能不全的骨質(zhì)疏松患者[1]。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-436.

[2]中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識專家組.中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2017，56（03）：235-248.

[3]王雅君，陳倩，倪霞萍,等.老年女性血脂與骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨密度的相關(guān)性研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2021，43（11）：1231-1233.

[4]OpplB,MichitschG,MisofB,etal.Low bone mineral density and fragility fractures in permanent vegetative state patients[J].J Bone Miner Res,2014,29(5):1096-1100.

[5]孟迅吾.應(yīng)重視原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5（2）：77-81.

本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

本文作者丨邊平達(dá)

本文審核丨羅紅玉

責(zé)任編輯丨曹前

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