原創 李月蘭 醫學界兒科頻道

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巨大兒還可能危及生命

41歲的小琴，已經剖宮產生了兩個女兒，最近第三胎也要臨產了。十月懷胎，一朝分娩,滿心期待。

8月9日中午，胎齡38+5周，第三次剖宮產的小琴，生了一個大胖兒子，這個孩子生下來就不太一樣：滿月臉、眉毛頭發濃重、膚色紅呈多血貌，四肢粗壯，最重要的是體重：5.54kg。處理完畢后，將孩子抱到家屬面前，“拼三胎、來兒子”的家庭成員瞬間歡呼雀躍，喜笑顏開。

助產士告知家屬，孩子屬于巨大兒，需要到新生兒科對健康狀況進行評估，爸爸滿口答應。接診新生兒科醫生打開包被發現：寶寶膚色發暗、呼吸急促，立即抱至輻射臺監測血氧飽和度、測血糖，提示氧飽和度70%，血糖1.7mmol/L。

圖1

低氧、低血糖對于新生兒是一種需要緊急處理的狀態，詢問病史：“媽媽孕期空腹血糖高嗎？”

爸爸：“好像高過一次，當時測6.8mmol/L，醫生讓控制飲食，也沒當回事。”

初步考慮由糖尿病母親嬰兒綜合征所導致的巨大兒，生后即出現低血糖、呼吸窘迫、低氧血癥等并發癥，需要緊急處理。

簡單跟爸爸交代病情，告知孩子需要住院積極處理后，爸爸懵了……

生個大胖小子，還沒來得及炫耀，

怎么就要搶救了呢？

美國婦產科醫師學會（ACOG）巨大兒指南（2020）描述胎兒過度生長的兩個術語：“大于孕齡兒”（large for gestational age，LGA）及“巨大兒”（macrosomia）。以同胎齡正常體重分布指數為標準，當新生兒或胎兒體重≥同胎齡兒對應體重的第90百分位數定義為“大于孕齡兒”。“巨大兒”指不考慮胎齡因素，當胎兒體重絕對值＞4000g或4500g，則為“巨大兒”。我國的定義是任何孕周胎兒體重＞4000g。

該寶寶體重5.54kg，符合巨大兒的診斷。

巨大兒生后非常容易發生低血糖、呼吸窘迫，原因如下：

低血糖：

妊娠期間母親的高血糖水平導致母親由胎盤輸送給胎兒的葡萄糖和其他營養物質增多，導致巨大兒的發生。

因為母親血糖高，故胎兒長期處在高血糖的環境，體內胰島素水平升高，生后脫離母體的高血糖環境，但胰島素量增加，故生后多產生低血糖，如不及時治療，可發生低血糖腦病，嚴重者出現腦癱。

呼吸窘迫：

母親糖尿病時，胎兒血糖濃度增高，母親向胎兒運輸葡萄糖減少，子宮胎盤葡萄糖凈攝取量增加，代謝增強，使胎盤基底膜增厚或絨毛膜滋養層細胞水腫，氧氣彌散距離增加，進而影響胎兒的氧供。

母親患糖尿病時，胎兒血糖增高，胰島素分泌增加，胰島素可抑制糖皮質激素，而糖皮質激素能刺激肺表面活性物質（PS）的合成分泌。因此，糖尿病母親嬰兒PS合成分泌受影響，即使為足月兒或者巨大兒，仍可能發生原發性呼吸窘迫綜合征。

寶寶除了會發生低血糖和呼吸窘迫以外，巨大兒還會引起其他危害，比如：

產科并發癥和產傷：糖尿病母親嬰兒前置胎盤、羊水增多癥發生率較高。因胎兒巨大，分娩過程中易發生產程延長，新生兒窒息、骨折、內臟出血、肩難產、神經損傷等。

圖2 巨大兒肩難產鎖骨骨折

寶寶還會發生低鈣血癥、低鎂血癥、紅細胞增多癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病、神經系統疾病以及先天畸形等。

圖3 心臟彩超提示室間隔增厚、動脈導管未閉、房間隔缺損等

如何產前篩查和預估巨大兒，

選擇合適的分娩方式?

ACOG巨大兒指南（2020）指出：

孕前檢查中測量宮高（即恥骨聯合到子宮底的高度）是一種常見的預估胎兒大小的方法，對于巨大兒，單獨測量宮高時預測價值有限，故常與超聲檢測結合評估胎兒大小。

產前對巨大胎兒判斷以下列多項指標綜合診斷為宜：

①宮高+腹圍≥135 cm；②宮高≥38 cm；③B超胎頭雙頂徑≥9.5 cm；④孕婦身高≥165 cm；⑤妊娠延期≥7 d；⑥孕期體重增加≥20 kg；⑦產前體重≥68 kg。

符合上述3項者可診斷巨大兒，該標準正確診斷率72.73%，錯判率2.62%，顯著優于目前國內同類標準，簡便易行，值得推廣。

超聲測量預測胎兒體重是通過測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度，估算胎兒體重。同臨床測量一樣，超聲對新生兒出生體重的評估也不準確，超聲在識別出生體重＞4500 g的新生兒時效果較差。由于超聲檢查的局限性，其誤估的胎兒體重往往成為診斷難產的標準和剖宮產指征。

工作中，經常有家屬抱怨產前預估體重不準確，導致選擇陰道分娩時出現難產、產傷等。從ACOG巨大兒指南可以看出，不管是臨床預測還是超聲預測都存在很大的局限性，所以，產前預估寶寶的體重有時候和生下來的體重相差較多，并不單純是醫生的水平不行。與其抱怨，不如孕期預防巨大兒的發生。

減少巨大兒的發生，主要通過加強孕期運動、妊娠期糖尿病婦女的胰島素治療及低糖飲食、肥胖婦女的產前減肥手術等措施進行干預。

對母親孕期出現糖尿病，必須早期診斷及時治療，加強孕期對空腹血糖、血脂水平及孕期體重增減的監測，嚴格控制血糖。如果血糖控制的好，可明顯減輕對胎兒、新生兒的影響，孕期血糖控制越好，分娩時發生巨大兒、新生兒低血糖的可能性越小。管住嘴、邁開腿，生一個不大不小的健康寶寶才是最值得炫耀的事情。

參考資料：

[1] 實用新生兒學 第5版

[2] 公眾號：第一婦產：最新！ACOG巨大兒指南（2020）解讀，如何選擇分娩方式？

本文來源：醫學界

本文作者：李月蘭

原標題：《生下11斤胖娃娃，卻被抱進重癥監護室……》

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