在尼泊爾加德滿都診治新冠病人一年多后，早已感染過新冠病毒的華人醫生夏琛琛經常會感到全身肌肉酸痛，頭暈目眩。

今年5月，洶涌蔓延的疫情撲向尼泊爾這個只有不到3000萬人口的南亞小國，該國日確診病例一度接近1萬，醫院病床和氧氣極度短缺，整個國家陷入危急狀態。

尼泊爾的疫苗一直不夠，從鄰國印度訂購的200萬劑只運來了一半，隨著印度疫情暴發，剩下的一半也沒了下文。路透社7月6月的統計數據顯示，眼下尼泊爾國內的疫苗約有337萬劑，僅夠為該國5.9%的人口接種。

值得注意的是，這樣的情況本是世界多國曾試圖極力避免的。一年多前，新冠疫情暴發之初，多個全球衛生合作伙伴曾聚在一起，商議如何避免最弱勢群體和易受感染的人群沒有疫苗。

這促成了現有唯一的全球層面結束疫情的計劃——COVAX（新冠疫苗實施計劃），其于2020年4月正式推出。然而，在今年全世界開始接種疫苗超半年后，近百個像尼泊爾一樣的欠發達國家不得不面對一個壞消息——承諾中的疫苗沒有到來。

“雖然COVAX已向125個國家運送了超7200萬劑疫苗，但這個數字遠低于計劃進度；目前全世界已被接種的21億劑疫苗中，COVAX只占了不到4%；只有0.5%的疫苗抵達了占世界人口10%的最低收入國家，而這些國家的一線衛生工作者和老年人大部分都尚未接種疫苗。”6月2日，在COVAX疫苗峰會上，聯合國秘書長古特雷斯直言不諱地指出當下尷尬的現狀。

世衛組織透露，因為種種原因，COVAX在6月收到的疫苗為“零”。路透社6月24日報道稱，陷入僵局的COVAX不得不在近日決定將推行全面改革。與此同時，已有多國對COVAX表示不滿，委內瑞拉總統馬杜羅批評COVAX已經延期8周未向該國提供疫苗。“給COVAX發出最后通牒：要么他們把疫苗給我們，要么把錢還給我們。就這樣。”馬杜羅抨擊稱，“COVAX機制辜負了委內瑞拉。”

而在非洲，由于COVAX疫苗援助計劃向非洲的疫苗援助又遲遲未到，在此情形下，南非計劃在世衛組織的協助下自建疫苗生產中心。

“除非每個人都安全，否則沒有人是安全的。”世衛總干事譚德塞說。眼下，隨著感染性更強的德爾塔（Delta）變異毒株已在近100個國家廣泛傳播致疫情反撲，發達國家終于開始明白這個道理。

新冠疫苗全球實施計劃是如何陷入困境的？這個本有可能成為人類疫苗接種史上典范的偉大計劃，如今為何會需要改革？

新冠疫情下的缺氧危機：尼泊爾醫療體系瀕臨崩潰。

COVAX“生于危難”

2020年1月23日，全世界剛剛開始面對新冠疫情時，流行病學家、全球疫苗免疫聯盟（Gavi）首席執行官伯克利（Seth Berkley）和流行病防范創新聯盟（CEPI） 首席執行官理查德·哈切特（Richard Hatchett）在瑞士達沃斯論壇的一家酒店內第一次討論起全球疫苗的問題。

據Gavi發言人向澎湃新聞（www.6773257.com）介紹，此次討論成了COVAX計劃誕生的序曲。伯克利后來撰文回憶稱，展開這場討論的原因是為了避免重演2009年豬流感（H1N1）大流行期間發生的事情——當時大多數疫苗被少數發達國家購買，而貧窮國家既負擔不起價格昂貴的疫苗，也無力與富國競爭。

把疫苗提供給最需要的人，無論他們是誰，身在何處——這便是創立COVAX的主要動機。而這個計劃的設計是通過接受發達國家捐贈的資金和疫苗，按照最貧窮國家的人口進行公平分配，最終確保疫苗在所有國家之間公平分享。

按照伯克利當時的設想，一旦新冠疫苗被研發出來，富國和窮國就可以從一個“集體庫”中購買疫苗，每個國家，包括較貧窮的國家，都將可以首先為醫護人員和老年人接種疫苗，然后再為其余人口接種。

2020年4月24日，世界衛生組織等共同發起了COVAX計劃——旨在于安全性得到保障的情況下，以最快的速度研發、生產出新冠疫苗，并優先提供給最需要的人群。

COVAX計劃主要包含兩個方面: 一是自籌資金的較富裕國家通過COVAX購買至少其10%人口所需的疫苗，自籌資金國家需要在2020年9月前預付部分款項；另一方面，全球92個低收入國家通過預先市場承諾（AMC）機制免費獲得疫苗，AMC國家的資金主要由發達國家捐贈。

最初的構想是，這兩種資金流（自籌資金部分和捐助資金）結合后，部分資金將被用于投資研發幾種有前途的候選疫苗。同時，作為一個集體采購機制，COVAX將獲得更大的與疫苗生產廠商議價的能力，以壓低疫苗價格。COVAX計劃在2021年底前向全球提供20億劑新冠疫苗，其中至少13億劑免費供給中低收入國家，使這些國家可為其人口的20%接種疫苗，主要覆蓋醫護人員、65歲及以上的老年人以及有基礎健康問題的人群。

2021年2月24日，非洲國家加納成為第一個收到COVAX疫苗的國家。自那以后，COVAX向六大洲的100多個國家運送了數千萬劑疫苗。在世界上最富裕的國家開始接種疫苗后的三個月內，貧窮國家就收到了疫苗，這一“閃電般”的速度可謂創下歷史紀錄。在過往，一種新疫苗通常需要5到10年才可抵達低收入國家。

盡管上述一切看似令人鼓舞，但隨著疫苗供應量逐步增大，COVAX開始面臨挑戰。

5月31日，“新冠疫苗實施計劃”提供的首批疫苗運抵孟加拉國。

COVAX的困境

首先出問題的是資金。事實上，從一開始，大部分發達國家就對通過自籌資金參加COVAX購買疫苗興趣不大。只有英國、加拿大、韓國和新西蘭一些少數國家同意通過COVAX購買少量的疫苗。大多數發達國家選擇直接與疫苗生產廠商簽署雙邊協議，同時以參加“慈善活動”的態度向COVAX捐款，而這些捐款大多數還都是在過去幾個月內才做出的。

去年7月成立的“大流行病防范和應對獨立調查小組”在今年5月向世界衛生組織提交的一份中期進展報告中指出：“倘若COVAX有足夠和隨時可用的早期資金，它本可以更好地確保足夠的疫苗供應，以實現其目標。”

不過，即使COVAX可以獲得足夠的融資，它還要解決更大的困難——無苗可購。

根據杜克大學全球衛生創新中心的統計數據，許多富裕國家，包括那些承諾資助COVAX的國家，同時也在直接與疫苗生產廠商談，與COVAX“爭奪”疫苗。以美國為例，截至2020年8月，美國已經與6家公司簽訂了7項雙邊協議，購買了8億多支疫苗，足以為其140%的人口接種疫苗。

歐盟緊隨其后，其通過兩項雙邊協議訂下5億劑疫苗的大單。英國也簽訂了5項雙邊協議，獲得2.7億劑疫苗，相當于其人口數量的225% 。最終，多達30多個國家繞過COVAX，直接與制造商達成了巨額交易。隨著疫苗測試成功，這些國家“清理了貨架”，使得COVAX沒有足夠的疫苗可訂。

“雖然每個人都知道富裕國家會簽訂雙邊疫苗協議，但人們希望他們也會通過COVAX購買一些作為保險，以防萬一某些候選疫苗失敗。然而，他們中的大多數都沒有這么做。”杜克大學全球衛生創新中心助理主任安德里亞·泰勒（Andrea Taylor）在一篇分析COVAX機制的文章寫道。

世衛組織發言人塔里克·賈薩瑞維奇（Tarik Ja?arevi?）在接受澎湃新聞采訪時表示，“我們注意到，企業會優先考慮雙邊交易，簽訂雙邊協議的做法有利于那些可以支付最多費用的人，這使得這些（富裕）國家可以開始給年輕人接種疫苗，而（許多）其他國家甚至還沒有開始給衛生工作者和高危人群接種疫苗。在疫苗供應緊張的初期階段，這不可避免地會影響批量交易的可獲得性，而這些批量交易本可以流向參加COVAX計劃的低收入國家。”

由于未能吸引到大量富裕國家加入，COVAX計劃陷入了尷尬的窘境：一方面，沒有足夠的自籌資金和捐獻資金使得COVAX未能擁有所期待的巨大購買力；另一方面，盡管COVAX極度缺乏疫苗，但它仍然必須按照合同為少數加入的富裕國家保留五分之一劑量的疫苗。截至2021年5月底，COVAX共發送了大約8000萬劑疫苗，其中2200萬劑疫苗仍被提供給并不缺疫苗的高收入國家。

盡管早在2020年12月底，COVAX已與包括輝瑞公司、莫德納公司等主要疫苗生產商商定好了20億劑疫苗的訂單，但大多數協議都是沒有明確交貨日期的軟協議，或者涉及到的疫苗尚未測試成功。COVAX在今年上半年唯一確定的采購是英國牛津大學和阿斯利康研發的疫苗，這些疫苗主要在印度、泰國和韓國生產。

屋漏偏逢連夜雨。今年4月，印度疫情暴發導致印度血清研究所突然停止發貨，轉而為應對國內13億人口的巨大需求服務，而印度血清研究所是生產COVAX計劃下90%疫苗的主要供應商。正因如此，隨著印度疫情持續，到6月底，COVAX疫苗缺口已達1.9億劑。雪上加霜的是，拉美、南亞和非洲等地區的許多中低收入國家的疫情近期卻在不斷升級，亟需疫苗馳援。

在這種情況下，陷入困境的COVAX不得不開始鼓勵有多余疫苗的富裕國家直接向其捐贈。然而現實卻是，大多數有疫苗的國家更青睞于通過雙邊協議直接捐贈給指定的國家。

在不久前結束的G7峰會上，富裕國家沒有向COVAX提供新的資金，最終只承諾到明年再提供8.7億劑疫苗，其中只有一半會在今年底前到位，主要用于COVAX計劃。令人尷尬的是，這其中相當一部分疫苗還將通過COVAX“返還”給富國。

美國拜登政府曾于5月31日宣布，在6月底前向海外輸送8000萬劑疫苗，其中6000萬劑將給到COVAX，然而截至7月1日，美國僅向10個國家運送了不到2400萬劑疫苗。至于英國，該國表示在2022年之前將捐贈1億劑疫苗，但其中大部分也要到明年才會發貨。正因如此，這些援助對于預防疾病和拯救生命來說“遠水救不了近火”。

疫苗分配的嚴重不均將導致兩個“平行的世界”出現——高收入和疫苗生產國正將疫苗推廣到更年輕的人群，歐洲大多數國家期待這個夏天可以重新回歸正常的生活。而與之相對的是，低收入國家仍在掙扎著獲得足夠的疫苗，以便為醫療工作者、老年人群接種。

更嚴重的問題是，疫苗分配的不公平將使得新冠病毒在世界上更脆弱的地區繼續肆虐和演變，成百上千萬人將生病乃至死亡。“若明年再捐贈新冠疫苗，對瀕臨死亡的人來說為時太晚。”世衛總干事譚德塞6月18日在記者會上說道。

譚德塞在不同場合下多次呼吁，除非采取緊急措施確保疫苗的公平分配，否則世界將處于“災難性道德失敗”的邊緣，“只要病毒繼續在任何一個地方傳播，人們就會繼續死亡，貿易和旅行將繼續中斷，經濟復蘇將進一步推遲。”譚德塞說道。

若不盡快解決上述問題，COVAX將難以成功，而這導致的后果是人類或將永遠無法擺脫新冠疫情。病毒傳播的時間越長，它變異出更具傳染性、致命性或可抵消疫苗效力的新毒株的可能性就越大。若如此，一些國家努力取得的抗疫成果也或將岌岌可危。

衛生工作者通過船運，向烏干達西部難以到達的博瓦馬島（Bwama）運送新冠疫苗。

COVAX的缺陷

在此危急關頭，認識到COVAX的缺點對于找到這場全球疫情的最終解決方案可能至關重要。

“COVAX是一個在危機中誕生的奇妙想法，它的設計有很多好的方面，是一種鼓勵平等的方式。它是一種伙伴關系，一種合作，而不是一個組織，它采取了一種‘搭大帳篷’的方法，使所有國家都參與其中。然而，這種做法也意味著該伙伴關系的行動會過于緩慢，無法有效應對危機。”杜克大學全球衛生創新中心助理主任安德里亞·泰勒（Andrea Taylor）對澎湃新聞說。

泰勒在一篇分析COVAX機制的文章中指出，“ COVAX 希望基于‘我為人人、人人為我’的理念來戰勝這場大流行。這將為每個人帶來最好的結果，也是我們迅速結束這場大流行的最大希望。不過，我們也可從中獲得經驗：這個世界并不是這樣運轉的。”

泰勒指出，大部分的國家在做出購買疫苗的決定時，主要考量是保護本國人民，假使他們有機會控制本國疫苗的購買和生產 ，有機會優先考慮本國人口，他們就會很自然地這么做。

“COVAX需要假設政府領導人會優先考慮他們自己的人民，并與之合作。疫苗制造商可以承諾，每批生產的疫苗中有20%用于供應COVAX，而80%可以先供應給富裕國家。重要的是從一開始就把它放進去，這樣就不會成為富裕國家回避的借口。”泰勒說。

另一些全球衛生專家指出，未能認識到供應限制是全球疫苗接種的主要障礙，沒有從一開始就實現生產的多樣化和規模化是COVAX設計中的一個嚴重缺陷。

“疫苗生產掌握在少數人手中，這意味著疫苗生產幾乎完全由大型制藥公司和少數被它們授予許可證的公司控制。”世衛組織發言人賈薩瑞維奇對澎湃新聞說。

富裕國家壟斷了大部分疫苗的供應并不是偶然，而是經濟和政治現實的結果。COVAX采用的是傳統的援助融資方式，這使得低收入國家完全聽憑富裕國家和利潤驅動型公司的擺布。大型藥企通過將大部分疫苗出售給北美和歐洲財力雄厚的政府獲得了巨額收入。

對COVAX的批評還有數點：首先，它主要按人口規模分配疫苗，這不是最好的公共衛生指標，因為各國處于疫情的不同階段。其次，COVAX忽視了各國疫苗接種能力的差異，某些經濟落后國家并不具備大規模疫苗接種的能力。再者，許多人還質疑COVAX最初為20%人口接種的目標過低，遠遠達不到實現群體免疫所需的水平。

COVAX的透明度問題也屢被提及。“COVAX合作伙伴的溝通往往側重于積極的信息，淡化風險，而不是透明地說明需要什么、可能出現什么問題以及應急計劃是什么。他們沒有透明的談判或供應合同，包括有關價格和交貨的細節也未被公開。作為全球最大的買家，它們本可以通過要求合同的透明度來影響市場，推動問責制。”泰勒說，“COVAX對2021年供應量的預測同樣缺乏細節。倘若我是參與國的領導人，這會讓我非常緊張。”

北京大學國際關系學院、南南合作與發展學院雙聘教授査道炯認為，COVAX遇到的重大困境首先是源于制度設計上的問題，其在疫情不斷變化的復雜情況下缺乏靈活性，例如其主要疫苗生產來源印度發生產能中斷造成的被動局面；其次是富國的搶購，以及其他國家對疫苗需求存在不確定性。

“COVAX想要繼續下去，下一步的改革方向應該是不再拘泥于原來的框架。”査道炯對澎湃新聞說。

據路透社報道，在6月23日的董事會議上，COVAX計劃的主要負責機構全球疫苗免疫聯盟（Gavi）計劃推出全面改革計劃，改革內容包括參與成員國預計將從190個降至120到130個；減少富裕國家的參與；簡化操作并降低財務風險。

Gavi的一位發言人在回復澎湃新聞的問詢時確認，在6月23日至24日的會議上，Gavi董事會批準了自籌資金參與者(SFP)參與COVAX融資機制模式的演變。

“根據過去一年的經驗教訓，這一改革旨在簡化操作，減少財務風險，并繼續支持真正需要COVAX獲取疫苗的自籌資金參與者。為了鞏固和維持全球團結，COVAX還將探索與那些將COVAX視作一個全球機制，但是不會通過該機制采購疫苗的國家繼續接觸的途徑。”上述發言人說。

“COVAX的使命和目的非常重要，我們需要繼續努力尋找實現它的最佳方式。盡管COVAX并不完美，但它是我們唯一的全球層面的計劃，我們必須為其勇氣和努力喝彩，并覓得我們如何加強它的答案。”泰勒說。

蒙古國首次從新冠疫苗實施計劃接收了超過2萬5000劑新冠疫苗。

未來的改革

世界衛生組織估計，全世界至少需要110億劑疫苗才可從新冠疫情的陰影中走出來。

據非政府組織“人民疫苗聯盟”估計，按照目前的速度，低收入國家可能需要57年時間才可完全為其所有人口接種疫苗，而七國集團國家可能在未來6個月內就達到這一里程碑。

解決疫苗零和競爭的唯一途徑是大幅擴大全球疫苗供應。在這一點上，幾乎所有人都同意。然而，在如何實現的路徑上，各方仍存在分歧。

世衛發言人賈薩瑞維奇表示，結束大流行的最大障礙是疫苗、資源和技術。確保公平獲得疫苗需要采取特殊措施和開展全球合作。這些措施包括：共享疫苗、將疫苗技術共享、允許疫苗制造關鍵材料自由出口。

譚德塞在今年4月更是在《紐約時報》上撰文指出：倘若想在下一次大流行期間做出更好的反應，現在就需要開始擴大疫苗生產，尤其是在南半球。

“假使各國政府不對大型制藥公司施加壓力，使其作出放棄知識產權和技術轉讓等方面的動作，那么全球疫苗危機就不可能得到解決。除非我們在包括低收入國家在內的多國有更多的制造中心，否則我們根本不可能增加疫苗供應。”譚德塞寫道。

這些觀點也得到了Gavi首席執行官伯克利的認同。他也在今年4月撰文指出，現在只有政府才有能力通過將他們對 COVAX 的承諾付諸行動來加快全球疫苗接種速度。

他指出關鍵的行動包括：終止相關疫苗原料出口禁令；富國政府將多訂的數十億劑疫苗通過COVAX有效和公平地共享，而不是用于外交；幫助COVAX購買更多劑量，給予更多資金捐助；大力支持技術轉讓，這可在大流行期間在擴大生產方面發揮關鍵作用。

正是在此背景下，美國政府在今年5月宣布將放棄新冠疫苗專利。不過，一些專家認為，除非疫苗制造商同時分享他們的制造方法，即技術轉讓，否則專利豁免不會產生有意義的影響。若用一個比喻來理解，放棄專利類似于公開復雜的做菜配方，而技術轉讓就像是派一位大廚到別人的廚房教他們如何做菜。

不過，即使有豁免、技術轉讓和擴大原材料供應，讓更多的制藥商開始生產疫苗也需要大約六個月的時間。故唯一的短期解決辦法是富裕國家——尤其是美國等西方發達國家向世界其他地區捐贈和出口更多的疫苗。譚德塞在6月多次呼吁疫苗制造商，給予COVAX新生產疫苗優先取舍權，或承諾把今年內的50%疫苗產量提供給COVAX。

今年6月3日，蓋茨基金會聯席主席比爾·蓋茨曾通過遠程視頻在浦江論壇上表示，在過去的四個月里，COVAX已經向120多個國家提供了疫苗，這正是全球多邊合作和協調機制所帶來的成果。

Gavi發言人則向澎湃新聞表示，盡管受到COVAX計劃的主要疫苗供應國印度疫情的影響，短期內疫苗供應會受到很大限制，但是COVAX正在與捐助方密切合作，將這些承諾轉化為向急需的國家提供的劑量，今年底前仍有望達到提供20億劑疫苗的目標。

“過去20年的經驗告訴我們，多邊主義是避免全球性流行病的最佳選擇，在大流行中，每一個人安全我們才都是安全的。對于那些正在考慮簽訂雙邊協議的國家來說，保護國內公民的最佳方式是確保全球各地的人民都得到同等的保護。與COVAX一起，我們可以確保疫苗的公平和有效分配，因為盡管全世界表現得已比上一次面對大流行時更好，我們仍然可以一起做更多的事情。”Gavi發言人說道。