慢性腎臟病（CKD）指腎功能出現損傷或腎小球濾過率（GFR）在90以下，根據腎功能損傷或衰退程度可以將CKD分為五期。其患病率高但知曉率低，且發展到后期會給患者帶來很大的身體和經濟負擔。

慶幸的是，CKD患者大多集中在患病早期階段，適當的健康管理將會避免CKD向更惡劣的方向發展。本文從慢性腎臟病流行病學出發，說明了慢病管理在CKD患者中的必要性，并展示了CKD慢病管理的參與主體及其參與現狀。

１、慢性腎病的患病率高達10.8%，病因復雜，合并癥多樣

世界各地慢性腎病的患病率在7%～12%之間，中國成人總體患病率約為10.8%。在中國，CKD1-2期患者占據總CKD患者的大多數，為76.59%。終末期腎臟病患者的占比最小，為1.4%。CKD患者的住院死亡率為2.63％，遠高于非CKD患者（0.81％）。

糖尿病和高血壓是CKD最常見的病因。根據中國腎臟病網絡調研結果顯示，在CKD住院患者中，糖尿病腎病占26.96%、高血壓腎病占20.78%，其次為梗阻性腎病（15.59%）和腎小球腎炎（15.07%）。同時CKD會誘發多種合并癥，CKD引發的心血管并發癥死亡率是普通人群的5倍。冠心病是慢性腎臟病住院患者最常見的合并心血管疾病類型（18.82%），其次為心力衰竭（16.02%）和中風（12.88%）。

2、慢性腎病末期診療以透析為主，腎臟替代療法治療費用超過50%，給患者帶來巨大的經濟負擔

慢性腎病的發展經歷漫長的過程。CKD早期階段并沒有癥狀或僅表現出非特異性癥狀，但隨著病情惡化，會發展為腎炎腎病綜合癥、慢性腎炎或急性腎炎等病癥。疾病在末期進展為終末期腎病，需靠腎臟替代療法（如血液、腹膜透析或腎移植）減緩病癥或治療。

根據全國血液凈化病例信息登記系統數據，截至2018年我國血液透析患者約58萬人。由于國內腎源缺失，腎移植的等待期漫長，透析是大部分終末期腎病患者的日常生存狀態。我國腎源平均等待時間為17.53月，60%以上的腎病患者需承受一年以上的透析生活，約13%的患者需透析3年以上。

2015年慢性腎臟病統計年報顯示，慢性腎臟病治療費用在各年齡段間差異不大，僅在80歲及以上人群中有較明顯上升。

在不同的疾病進展階段，根據用藥方式不同，是否進行腎臟替代治療用藥費用有明顯差異。慢性腎臟病進展到后期的治療費用大幅提高，英國對于CKD3-5期治療費用研究發現，用于腎臟替代治療及并發癥的醫療支出巨大，超過CKD總支出的50%，而受眾僅為2%患者。此外，腎病后期引發的心血管疾病等多種合并癥，也造成了額外的治療費用負擔。

3、慢病管理可避免CKD進程

CKD患者發展到嚴重不良健康結局需要幾年到幾十年不等。早期CKD患者可以通過干預危險因素以延緩病情進展和改善長期預后。研究表明，CKD患者早期1元健康管理投入能夠減少晚期3.6元治療支出。所以慢病干預可以有效避免CKD發展為終末期疾病，并降低經濟負擔，有很強的實施意義。《美國腎病學會雜志》月刊中指出，多吃蔬菜、增加鉀的攝入量、多運動等健康的生活方式，可以將慢性腎病風險降低14%至22%。

慢性腎病患病率高、后期費用及身體負擔重，人群知曉率卻較低，健康教育和早查早篩能夠使居民及時了解腎臟狀況，早預防早治療。此外，健康管理能有效減緩甚至避免慢性腎病的進展，目前，醫院研究中心、公共衛生管理部門、商業健康管理機構、保險公司等多方主體正在積極參與探索，期望通過疾病進展預測、健康教育、防治體系和管理平臺構建等方式介入到CKD健康管理中。

4、醫院及研究中心：致力于CKD進展預測模型的研究和應用

醫院擁有慢性腎病患者的一手數據，可以基于數據進行CKD循證研究，開展醫院間合作課題。目前，慢性腎臟病進展預測模型的研究力度較大，取得成果較多，也有較寬闊的應用前景。

2018年，美國慢性腎臟病預后協會（CKD-PC）和約翰·霍普金斯大學彭博公共衛生學院分析來自28個國家的500多萬臨床數據隊列，開發了CKD風險計算工具。該模型可以基于年齡、血壓、糖尿病等因素，從個體維度識別健康人群或慢病人群未來2-4年的CKD患病風險。用戶可以通過http://www.ckdpcrisk.org進行自測和風險評估，界面展示如下：

CKD進展預測模型可以輔助診療決策，作為臨床預后評估工具。國家腎臟疾病臨床醫學研究中心通過模型判斷免疫抑制劑療效顯著的亞群，對獲益群體中使用免疫抑制劑能夠減少50%~70%的終末期腎病發生風險。

美國慢性腎臟病預后協會與美國食品&藥物管理局合作，研究腎臟疾病臨床試驗的可替代終點，建議使用蛋白尿、GFR斜率變化等作為CKD早期臨床實驗的預測因子，作為評估臨床試驗效果的依據，促進腎臟病早期靶向藥物的臨床開發。

5、國家公共衛生管理部門：建立慢性腎臟病防治體系

自2009年啟動實施國家基本公共衛生服務項目以來，我國政府針對當前城鄉居民存在的主要健康問題，面向全體居民免費提供最基本的公共衛生服務。雖然慢性腎臟病尚未列入國家基本公共衛生服務項目，但CKD防治體系已在數個城市試點，并取得較好成績。

上海地區慢性腎臟病早發現和診療體系建設與示范（GWIV-18）項目，是以靜安區和閔行區為試點的全流程的CKD篩查+診療的分級防治體系，對高危人群進行早篩，對患病人群進行隨訪、診治及干預。

三級診療機制以27個社區衛生服務中心為早篩中心，進行健康教育和居民篩查，對疑似患者轉診；以8個區級醫院為慢性腎臟病評估干預中心，對轉診的高危人群進行檢查評估和診斷；以3個市級醫院為慢性腎臟病的診治中心，對患者進行診斷治療，將病情穩定的病患轉移至區級醫院。據報道，3年以來，該項目組共在兩區篩查人數123113人，其中非管理目標人群11067人，慢性腎臟病高危人群為59228人，慢性腎臟病疑似患者為52818人，兩區確診率達95.06%。

6、醫院及商業性健康管理機構：探索CKD慢病管理運營模式

從疾病預防及疾病管理角度來看，健康管理需要積極主動觸達被管理者，提高被管理者對CKD知曉情況，建立其良好的自我管理意識。這依托于性價比高的健康管理模式、權威的評價體系以及有效的實施手段。

目前，醫院多依靠互聯網進行CKD健康管理，與出院病患實時交互，提醒病患測量血壓、血糖并及時參加復診。調查結果顯示，由醫院組織搭建的健康管理平臺干預效果顯著，患者CKD疾病知曉率、用藥依從度、慢性腎臟病管理自我量表評分等指標均有顯著提高。

除了醫院，其他運營主體也紛紛加入健康管理平臺的模式構建及運營中，期望使CKD患者的健康管理從數據獨立斷層的診療服務，向全周期全場景的健康服務模式轉變，構建一體化解決方案。這包括對CKD患者的藥品供應，相關健康服務的提供，以及對健康管理效果的監控；同時，商業性質的運營主體還要兼顧盈利性。這都需要較強的資源整合以及數據獲取能力，對商業健康服務機構來說是較大的難點。

在線藥房是目前較為成熟的運營模式。以藥品供應為主體的健康管理機構擁有較強的變現能力，且已有依托電商背景的平臺實現了盈利。然而線上診療服務及行為干預服務還仍在探索中。CKD患者的起病原因復雜，健康管理類型受疾病進程、疾病認知程度、管理依從度等影響，個體間存在明顯差異。

因此，針對健康數據的追蹤管理、CKD患者的分人群精細化管理十分重要。當前尚且沒有能夠打通醫院數據，將檢前、檢中、檢后的患者數據統一起來，在相應時間節點對用戶行為進行指導的服務手段。但在數據整合程度達到一定水準，能夠借助去中心化技術解決數據問題的未來，對用戶的精準定位及指導將不是難題。

7、商業保險公司：將CKD慢病管理應用在健康保險中

目前國內的單病種保險多為心血管、乳腺疾病保險，慢性腎臟病相關保險種類較少。同時市面上的健康險產品對慢性腎病人群多直接拒保。也就是說，慢性腎臟病人群的人口基數大，卻暫時無法從保險產品中獲得充分的健康保障。

保險公司積極探索慢性腎病+健康管理的保障模式。某相互保險公司推出慢性腎臟病1-3a期人群可保的醫療保險，保障責任為尿毒癥治療以及腎臟移植治療的醫療費用，并根據投保人年齡以及慢性腎臟病發展程度區別定價。

同時通過微信小程序提供配套健康管理服務，包含建立健康檔案、預約陪診以及制定健康管理計劃等。國內數家保險公司也在積極與醫院及醫療機構進行合作，開展前瞻性慢性腎臟病隊列研究項目。旨在尋找CKD疾病預測風險因素，為保險產品提供定價基礎。

考慮到CKD的疾病特點，其相關的健康保險發展對慢病管理有較強的依賴性，需要全流程的健康指導和診療干預，也需要成熟的運營服務支持平臺進行服務體系搭建。在慢病管理模式趨于成熟后，針對慢性腎臟病保障的保險市場將會是一片藍海市場。

８、多方主體積極參與，構建全鏈條CKD健康管理體系。

理論上，從醫院研究中心的風險評估預測到公共衛生管理部門的疾病防治體系，從商業性健康管理機構的平臺式管理機制到保險公司的”慢性腎病+健康管理“保障模式，是可以由多方主體共同參與，構建完善的CKD健康管理體系。這樣，居民就可以通過多方渠道滿足自身對慢性腎病風險感知、定期監測預防和診斷治療的需求，這使健康人群做到早查早篩，提前預防；最終，使慢性腎病患者得到長期的治療監控和規范的疾病管理，提高患者自我管理依從性。

然而就目前情況來看，研究中心構建的進展預測模型可應用于個體自測和輔助診療，國家公共部門的CKD健康管理體系局部試點建立了合理的診療、慢病管理機制，篩查人數達123113人，取得了較好的成績。

從全國來看，慢病管理的防治體系推行力度在城市間呈現差別，總體覆蓋城市較少，推行的廣度還不夠。此外，國內營利性商業機構還未找到完善的運營模式，沒有可以與客戶進行充足交互的、可復制的慢病管理方法，還有潛在發展空間。以慢病管理為依托及特色的健康保險，也尚未找到足以支撐起整個慢病管理流程的發力點。

參考文獻：

[1] Boris Bikbov,Caroline A Purcell,Andrew S Levey,Mari Smith,AmirAbdoli,Molla Abebe,Oladimeji M Adebayo,Mohsen Afarideh,Sanjay KumarAgarwal,Marcela Agudelo-Botero,Elham Ahmadian,Ziyad Al-Aly,Vahid Alipour,AmirAlmasi-Hashiani,Rajaa M Al-Raddadi,Nelson Alvis-Guzman,Saeed Amini,TudorelAndrei,Catalina Liliana Andrei,Zewudu Andualem,Mina Anjomshoa,JalalArabloo,Alebachew Fasil Ashagre,Daniel Asmelash,Zerihun Ataro,Maha Moh'd WahbiAtout,Martin Amogre Ayanore,Alaa Badawi,Ahad Bakhtiar. Global, regional, andnational burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis forthe Global Burden of Disease Study 2017[J]

[2] Johansen Kirsten L,Chertow Glenn M,Foley Robert N,Gilbertson DavidT,Herzog Charles A,Ishani Areef,Israni Ajay K,Ku Elaine,Kurella TamuraManjula,Li Shuling,Li Suying,Liu Jiannong,Obrador Gregorio T,O'Hare Ann M,PengYi,Powe Neil R,Roetker Nicholas S,St Peter Wendy L,Abbott Kevin C,Chan Kevin E,SchulmanIvonne H,Snyder Jon,Solid Craig,Weinhandl Eric D,Winkelmayer Wolfgang C,WetmoreJames B. US Renal Data System 2020 Annual Data Report: Epidemiology of KidneyDisease in the United States.[J]. American journal of kidney diseases : theofficial journal of the National Kidney Foundation,2021,77（4S1）.

[3] Zhang Luxia,Zhao Ming-Hui,Zuo Li,Wang Yue,Yu Feng,Zhang Hong,WangHaibo. China Kidney Disease Network （CK-NET） 2016 Annual Data Report[J]. Kidney InternationalSupplements,2020,10（2）.

[4] Kelly Jaimon T,Su Guobin,Zhang La,Qin Xindong,Marshall Skye,GonzálezOrtiz Ailema,Clase Catherine M,Campbell Katrina L,Xu Hong,Carrero Juan Jesus.Modifiable Lifestyle Factors for Primary Prevention of CKD: A Systematic Reviewand Meta-Analysis.[J]. Journal of the American Society of Nephrology :JASN,2020.

[5] 孫鳳,郁凱,陶慶梅,陶秋山,楊興華,曹純鏗,詹思延.中國臺灣35～74歲健檢人群慢性腎病5年發病風險預測模型[J].中國預防醫學雜志,2013,14（01）:47-52.

[6] 蔡澤宇,趙建榮. 慢性腎臟病患者管理體系的構建[J]. 疾病監測與控制,2021,02:85-88+92.

[7]龍雄初. 基于知信行模式的健康教育在社區慢性腎臟病患者中的應用研究[J]. 臨床腎臟病雜志,2019,09:677-682.

[8]張佩嘉,譚潔. 互聯網技術用于慢性腎臟病健康管理的研究進展[J]. 護理學雜志,2017,01:99-102.