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來了解一下“鏡面人”的真實面目~

引言

俗話說，世界上沒有完全相同的兩片葉子；但是左右對稱的物品則是數不勝數。正如照鏡子一般，左手和右手是對稱的，那有沒有照鏡子一般的左右對稱的人呢？我們在臨床上見過鏡面心，但見到“鏡面人”還真是少數。下面我們就來了解一下鏡面人的真實面目。

病例分享

一般信息：青年女性。

主訴：咳嗽、咳痰、氣促2年。

現病史：患者咳嗽、咳痰、氣促不適，咳嗽呈陣發性，咳痰為為黃膿痰，痰量較多，氣促于行家務活時尤甚，平步行走200-300 m，或爬樓1層感氣促不適，夜間可出現陣發性呼吸困難和端坐呼吸等。

既往史：小學時體檢發現右位心，鼻竇炎病史40余年，后行鼻息肉切除術；2012年行剖宮產術。

個人史：無特殊。

婚育史：24歲結婚，未曾自然懷孕，于2012年試管生育一子，配偶及子體健。

家族史：其外公外婆為姨表親，家族無類似病史及遺傳病史。

生命體征：體溫：36.6℃，脈搏：102次/分，呼吸：23次/分，血壓：146/82 mmHg，指脈氧92%（鼻導管吸氧，3 L/min）

胸廓無畸形，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間右鎖骨中線內2.5 cm，余體查無明顯異常。

腹部彩超：內臟反位；肝臟、膽囊、胰、脾、腎臟和膀胱未見明顯異常聲像。

心臟彩超：鏡面右位心；三尖瓣返流（輕度）；左室收縮功能測值正常范圍。

肺部CT：支氣管擴張并感染、內臟反位，符合Kartagener綜合征。

TEM鏡下：

病例特點：

1.中年女性，病程7年，慢性病程，急性加重；

2.咳嗽咳痰、氣促為主要表現；

3.既往有慢性鼻竇炎、試管嬰兒病史；

4.指脈氧92%（鼻導管吸氧，3 L/min）。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間右鎖骨中線內2.5 cm。

5.輔助檢查：肺部CT示右位心，腹部彩超示肝臟、膽囊、胰、脾、腎臟和膀胱內臟反位。

入院診斷：

1.原發性纖毛運動障礙，卡塔格納綜合征，支氣管擴張并感染。

2.鼻息肉切除術后。

原發性纖毛運動障礙

原發性纖毛運動障礙（Primary Ciliary Dyskinesia，PCD）是一種少見的常染色體隱性遺傳疾病或Ｘ連鎖相關的雙等位基因突變遺傳疾病，以纖毛運動障礙為特征，表現為含纖毛組織器官的功能障礙，可導致部分患者在胚胎發育時期即發生器官偏側性改變，導致內臟反位。

流行病學：PCD的患病率約為0.0025%-0.0050%。

■ 病因及發病機制：

正常纖毛的結構：由9對外周微管環繞1對中央微管組成。

正常纖毛的功能：保持黏液纖毛清除作用的基本要素，而黏液纖毛清除作用是呼吸道重要的清除防御機制之一。

臨床表現：基于纖毛結構和功能異常。

呼吸道：反復呼吸道感染、慢性支氣管炎和支氣管擴張。

鼻黏膜：鼻竇內分泌物潴留，導致慢性鼻炎和鼻竇炎。

中耳和咽鼓管：慢性中耳炎及聽力下降等。

精子尾部鞭毛：影響精子運動能力，導致不育。

輸卵管：不孕或異位妊娠。

內臟反位：在妊娠10-15d時，胚胎內臟在正常情況下應發生左旋轉，若纖毛結構異常導致纖毛擺動異常，將隨機地發生內臟旋轉；如果發生右旋轉即引起臟器反位。40%-55%的PCD患者存在內臟反位，稱為Kartagener綜合征。

■ 臨床診斷特征：

①出生后不久（通常在6個月內）即出現全年持續性的咳嗽和咳痰，且抗感染治療效果不佳；

②出生后不久（通常在6個月內）即出現全年持續性的非季節性鼻竇炎，且抗感染治療效果不佳；

③足月新生兒出現不明原因的新生兒呼吸窘迫綜合征（需要氧療或正壓通氣支持時間超過24h）；

④內臟反位（如右位心）伴或不伴先天性心臟病。

如果患者具備以上４項特征中的２項，診斷PCD的靈敏度和特異度分別為80%和72%。如果以上４項特征均具備，則診斷PCD的靈敏度和特異度分別為21%和99%。

對于自幼有慢性咳嗽和咳痰病史的患者也可以采用PICADAR評分表來預測其罹患PCD的可能性。PICADAR評分＞５分的患者需懷疑PCD可能，應行進一步的診斷試驗，該評分表診斷PCD的靈敏度和特異度分別為90%和75%。

■ 診斷方法：

1.鼻呼出氣一氧化氮（nasalnitricoxide，nNO）測定：PCD患者nNO下降明顯，該項檢查為非侵入性，操作簡便。由于nNO值可能會隨著急性病毒性呼吸道感染或鼻竇炎而暫時性降低，故建議首次檢測發現nNO值降低者應在至少2周后重復檢測nNO，以確保nNO值降低不是繼發于病毒和（或）細菌感染，若2周后復測nNO值為正常則不符合PCD的診斷。

2.基因檢測：至今已證實，與PCD相關的雙等位突變基因有40余個。

3.金標準：對PCD患者纖毛形態和功能的觀察，主要的檢測方法有HSVA、TEM、IF。

3.1 HSVA：通過測定呼吸道纖毛上皮細胞的纖毛擺動頻率和纖毛擺動模式判斷纖毛功能。

3.2 TEM：對呼吸道黏膜纖毛上皮細胞纖毛軸的橫斷面進行觀察。

3.3 IF：原理為纖毛軸絲主要組成部分的軸絲特定蛋白可與特異性熒光抗體結合，檢測者可在顯微鏡下觀察結合后的熒光分布及其數量，從而可看到所有TEM能觀察到的纖毛異常。

4.其他輔助檢查：鼻竇CT和肺部高分辨CT；肺功能。

診斷標準：PCD至今仍無統一的診斷標準。

專家推薦采用以下臨床診斷標準：

①符合PCD臨床特征中至少２項（足月兒發生不明原因的新生兒呼吸窘迫綜合征，半歲之前開始常年持續咳嗽，半歲之前開始常年持續鼻塞，內臟反位）；

②TEM檢查發現典型的纖毛超微結構缺陷；

③基因檢測發現PCD相關基因中雙等位基因致病性突變。

同時符合①＋②或①＋③即可確診為PCD。

■ 治療：

1.急性感染期：

抗感染治療：在急性感染期應選用敏感抗生素治療，并根據細菌培養和藥物敏感試驗的結果調整治療方案。鑒于致病菌多為革蘭陰性菌和（或）厭氧菌，成人患者易合并銅綠假單胞菌感染，故經驗治療需選用具有抗銅綠假單胞菌活性的三代頭孢菌素類、酶抑制劑類和碳青霉烯類藥物，并可聯用氨基糖苷類抗生素。

泛耐藥或全耐藥者，考慮選用多黏菌素等藥物。療程一般持續至體溫和痰量正常后１周左右，不宜長時間使用，以免繼發真菌感染。根據2017年歐洲成人支氣管擴張癥指南建議，將抗生素療程調至２周。

鼻竇炎的治療：對于慢性鼻竇炎和慢性鼻炎患者需常規進行鼻腔沖洗，合并鼻息肉時，可鼻內吸入糖皮質激素。

中耳炎的治療：對于反復發生分泌性中耳炎的患者，可考慮行鼓膜切開置管術，該治療可能有助于改善其聽力。

不孕或不育的治療：患有PCD的男性通常不育，而女性的生育率僅略有下降，對于存在不孕或不育的PCD患者，可采用適當的輔助生殖技術進行治療。

2.緩解期：予化痰藥物增加引流，并以增強機體抵抗力為主，避免空氣污染和吸煙。可接種麻疹、百日咳、流行性感冒和肺炎疫苗以預防肺部感染。對于反復發生呼吸道感染的患者可考慮加用免疫調節劑如細菌溶解產物等。不建議預防性口服抗生素治療。

參考資料：

1.中國罕見病聯盟呼吸病學分會,原發性纖毛運功障礙診斷與治療中國共識專家組.原發性纖毛運動障礙診斷與治療中國專家共識.上海醫學2020年第43卷第４期.

2.LUCASJS,BARBATO,COLLINSSA,etal.European Respiratory Societyguidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia．Eur Respir J,2017,49(1):1601090[2020-03-03].

3.中華醫學會兒科學分會呼吸學組疑難少見病協作組，國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會．兒童原發性纖毛運動障礙診斷與治療專家共識［Ｊ］．中華實用兒科臨床雜志，2０１８，３３（２）：９４－９９．

4.金貝貝，田欣倫，鄭妹穎，等．原發性不動纖毛綜合征四例并文獻復習［Ｊ］．中華結核和呼吸雜志，２０１０，３３（３）：１９７－２０１．

5.王珂，陳星，郭春艷，等．原發性纖毛運動障礙三例纖毛結構與基因變異并文獻復習［Ｊ］．中華兒科雜志，２０１８，５６（２）：１３４－１３７．

6.祁媛媛，洪達，王慧君，等．ＣＣＤＣ３９基因突變致原發性纖毛運動障礙１例及其遺傳咨詢和產前診斷［Ｊ］．中國循證兒科雜志，２０１６，１１（６）：４４５－４４９.

本文首發：醫學界呼吸頻道

本文作者：李艷華

原標題：《中年女性咳嗽兩年，竟是「鏡面人」？》

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