原創(chuàng) 崔志磊 周嘉華 肺石風清

慢性咳嗽

咳嗽是系統(tǒng)科門診最常見的癥狀，頻繁劇烈的咳嗽嚴重影響日常工作、生活與社會活動。慢性咳嗽指咳嗽大于8周，絕大多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，應明確病因針對性治療，避免濫用抗生素。

Part 01

咳嗽變異型哮喘

咳嗽變異型哮喘(CVA)是哮喘的一種特殊類型，以咳嗽為主要癥狀，存在氣道高反應性，無明顯喘息、氣促。是慢性咳嗽最主要原因。

臨床特點

1.反復發(fā)作、較劇烈的刺激性干咳，以夜間為主，春秋、天氣轉(zhuǎn)變、運動、感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

2.有過敏性疾病或過敏性家族史，如過敏性鼻炎、蕁麻疹。

3.支氣管激發(fā)試驗陽性，或峰流速變異率>10％，或支氣管舒張試驗陽性。

4.抗哮喘治療有效。

治療

1、推薦吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（如信必可、舒利迭）。療程8周以上，部分需長期治療。

2、若吸入藥物效果欠佳，可短期口服糖皮質(zhì)激素。

3、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）治療有效。

長期吸入激素可能有助于預防典型哮喘的發(fā)生。

Part 02

胃-食管反流性咳嗽

胃-食管反流性咳嗽(GERC)，是胃酸和其它胃內(nèi)容物進入食管導致咳嗽的臨床綜合征。是慢性咳嗽的常見原因。

臨床特點

1.反復咳嗽，夜間平臥后加重。

2.合并慢性咽喉炎，常伴有反酸、噯氣、胸骨后燒灼感，進食酸性、油膩食物后咳嗽加重。

3.確診需胃鏡、24小時食管pH多通道阻抗監(jiān)測

4.抗反流治療有效。

治療

1、調(diào)整生活方式：體重超重者減肥，戒煙，戒酒，高枕臥位，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、辛辣、油膩食物。

2、抑制胃酸：為標準治療方法，如奧美拉唑或蘭索拉唑，每天2次，每次1片（餐前半小時），療程至少8周。

3、促進胃腸動力：在抑制胃酸的基礎上加用促進胃腸動力藥（多潘立酮或莫沙必利）。

4、難治性胃-食管反流性咳嗽，可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

內(nèi)科治療無效，必要時可考慮抗反流手術或內(nèi)鏡治療。

Part 03

上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征（UACS），由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，導致咳嗽。基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉為主

臨床特點

1.發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，主要為干咳，以白天為主，入睡后較少。

2.常伴有鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附著感。

3.可見鼻粘膜肥厚、充血，口咽部粘膜鵝卵石樣改變，咽后壁粘液分泌物。

4.鼻竇CT示鼻竇粘膜增厚, 鼻竇內(nèi)液平。

5.抗組胺藥物治療咳嗽可緩解。

治療

1、非變應性鼻炎：首選第一代抗組胺藥，如氯苯那敏、苯海拉明，有嗜睡等不良反應。

2、變應性鼻炎：首先鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）。白三烯受體拮抗劑（孟魯司特、扎魯司特）有效。

3、癥狀較重、藥物治療效果欠佳的變應性鼻炎，特異性變應原治療可能有效，但起效時間較長。

4、合并鼻息肉的慢性鼻竇炎者，推薦先口服激素，后局部鼻吸入激素。

5、慢性鼻竇炎者，可口服粘液溶解劑（羧甲司坦、厄多司坦）。

6、內(nèi)科治療效果欠佳，可考慮鼻內(nèi)鏡手術治療。

Part 04

嗜酸粒細胞性支氣管炎

嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，常合并變應性鼻炎，是引起慢性咳嗽的重要原因。多見于青壯年，男性多于女性。

臨床特點

1.刺激性干咳為主，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽。

2.三分之一合并變應性鼻炎，對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感。

3.誘導痰嗜酸粒細胞比例≥2.5%。

4.口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

治療

1、首選吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德干粉），療程8周以上。

2、初始可聯(lián)合口服潑尼松每天10-20mg，持續(xù)3-5天。

Part 05

感染后咳嗽

感染后咳嗽(PIC)多為病毒、支原體、衣原體及細菌感染后，占慢性咳嗽病因的10％-15％。

臨床特點

1.反復咳嗽，前期伴有發(fā)熱、頭痛、流涕、噴嚏等癥狀。

2.血清病毒或支原體、衣原體抗體陽性，2個月之內(nèi)常有上呼吸道感染史。

3.支氣管激發(fā)試驗陰性，誘導痰嗜酸粒細胞正常。

4.感染后咳嗽病程多自限，部分可持續(xù)3個月以上。

治療

1、一般口服止咳藥物對癥處理即可。

2、復方甲氧那明治療有效。

3、孟魯司特無效，不建議口服。

4、吸入糖皮質(zhì)激素效果不確切，不建議使用。

Part 06

藥物性咳嗽

藥物性咳嗽，主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如卡托普利、依那普利），發(fā)生率約5%，與吸煙史有關，與年齡、性別、藥物劑量無關。其它藥物如血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（如氯沙坦、纈沙坦）、奧美拉唑、來氟米特、辛伐他汀、β受體阻斷劑、麥考酚酸酯、呋喃妥因、異丙酚、γ干擾素，也可引起咳嗽。

臨床特點

1.干咳為主。

2.服用ACEI等藥物史。

3.服用ACEI等藥物后出現(xiàn)咳嗽或原有咳嗽癥狀加重，多在1周左右出現(xiàn)。

4.停藥后1-4周咳嗽消失或明顯減輕。

治療

更換其它可能引起咳嗽的藥物

Part 07

心理性咳嗽

心理性咳嗽又稱為習慣性咳嗽，兒童相對常見。典型表現(xiàn)為日常咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴有焦慮癥狀，多種心理因素，如情緒、學習、信念等可導致咳嗽。

治療

1、可采用暗示療法、心里疏導等治療措施可能有效。

2、必要時使用抗焦慮或抗抑郁類藥物。

Part 08

少見原因咳嗽

其它少見原因：會厭發(fā)育不全、扁桃體腫大、支氣管結核、支氣管異物、支氣管結石、心包囊腫、心律失常、左心功能不全、食管囊腫、頸椎病、肝海綿狀血管瘤、外耳道耵聹等。

Part 09

不明原因咳嗽

臨床特點

1.經(jīng)全面系統(tǒng)檢查、治療，病因無法明確。

2.中年女性多見。

3.常有上呼吸道感染，表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢、異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，講話及緊張可引起咳嗽。

4.對常規(guī)治療無效，嚴重影響生活質(zhì)量。

治療

1、 藥物治療：加巴噴丁、阿米替林、巴氯芬、卡馬西平、普瑞巴林。

2、非藥物治療：語言治療、咳嗽抑制性理療。

參考文獻

1.咳嗽的診斷與治療指南.中華醫(yī)學會呼吸病分會哮喘學組.2015

2.不明原因慢性咳嗽的治療.Chest指南.2015

3.慢性咳嗽.賴克方.人民衛(wèi)生出版社.2008

4.胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美國胸科醫(yī)師學會.2016

5.上氣道咳嗽綜合征的研究新進展.邱忠民.2014

專家簡介

崔志磊

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院呼吸科，博士，副主任醫(yī)師，丁香園呼吸與胸部版版主，中國醫(yī)學裝備協(xié)會健康管理分會委員兼秘書，上海市中西醫(yī)結合呼吸專業(yè)委員會青年委員，上海市第三批援鄂醫(yī)療隊重癥組隊員，百人呼吸科普肺石風清創(chuàng)建人，汴梁生態(tài)荊芥發(fā)起人。主要研究方向:肺部結節(jié)，慢性咳嗽，能量棒研發(fā)。

文章作者：崔志磊 周嘉華

漫畫設計師：兔野

原標題：《慢性咳嗽秘籍（第二版）》

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