原創 瑞金感染張宸溪 瑞金感染科

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院謝青教授作了題為“如何應用國際標準優化中國ACLF患者的管理”的精彩報告。以下是文字記錄。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一組以慢性肝病為基礎，急性肝內外損傷為誘因引發單器官或多器官功能衰竭，以早期高死亡率為特點的臨床綜合征。ACLF以大量肝細胞壞死、強烈的系統性炎癥和免疫反應為特征，易發生腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合癥、細菌感染等多種合并癥，患者病情危重，預后極差。我國是病毒性肝炎高發國家，乙肝病毒攜帶者、終末期肝病患者以及肝病死亡患者數目很大，ACLF在住院HBV肝硬化失代償患者中發生率達30%，內科綜合治療病死率達50%～80%。目前國內外尚無統一的ACLF定義以及預后預測模型，難以決策是否進行早期肝移植或移植無效而浪費器官，ACLF的診治仍是全球難題。

目前國際主流的四大ACLF定義分別由APASL、EASL-CLIF、NACSLD和WGO提出，面對不同基礎肝病、不同誘因、不同衰竭器官以及不同診斷，四大家對ACLF的定義各執一詞。APASL側重于肝內損傷，而NACSLD更多關注肝外器官衰竭，EASL-CLIF兩者兼有顧及，最后WGO聯合三大學會形成新的ACLF診斷共識。而國內也針對HBV感染提出了HBV-ACLF以及COSSH-ACLF診斷標準，但尚未在國際上實現推行。

由于四大標準的概念及診斷均不同，其指導臨床實踐、預測ACLF患者預后的能力也不同。而根據WGO的ROC曲線評價，似乎APASL的ACLF評分系統表現出一定的優越性。但究竟哪家的標準才能在這場定義之戰中“稱王”呢？

謝青教授介紹，其團隊在2016年至2018年以瑞金醫院感染科肝硬化急性失代償患者組成的“RJH”隊列中，比較了EASL-CLIF和NACSLD提出的ACLF診斷標準。在預測28天死亡率方面，NACSLD標準有更高的總體準確性、特異性（達99.7%）和陽性預測值，但敏感性和陰性預測值較低；相比之下EASL-CLI標準的優勢在于早期預警，其預測28天死亡率的敏感性為92.5%，有助于提早識別肝移植獲益人群，精準預測患者預后。

另外謝青團隊提出了“兩步法”，即序貫運用EASL-CLIF和NACSLD標準診斷ACLF。首先應用NACSLD標準對入院肝硬化急性失代償患者進行快速床旁評估器官功能情況，由于符合NACSLD標準的ACLF患者即使7天存活率也僅為8.0%，故不考慮肝移植，予以重癥監護較為合理。對不符合NACSLD標準的患者，執行第二步——以EASL-CLIF標準對各項實驗室指標進行綜合性評估。對于ACLF1級和ACLF2級患者，其7天、28天和90天均有一定的存活率，可以考慮早期進行肝移植以獲得最大效益；而ACLF3級患者短期存活率不高，可根據最新證據評估進行肝移植獲益的可行性。

因此，面對診治ACLF這一難題，謝青教授融會貫通，摘取當今主流標準，同時因地制宜，實現早期診斷ACLF，早期識別誘因，精準評估疾病進展和預后，評估哪些患者需要重癥監護、肝移植或是姑息治療，避免過度治療，完善了ACLF患者的管理優化。

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